Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Journalvejledning for læger – ØNH afdelingen

 

Generelle forhold

  • • Præsentér Jer selv

  • • Håndhygiejne

  • • Tavshedspligt

Anamnese

 

Indledning(hvem, hvorfra, hvad)

F.eks. 40-årig mand henvist fra egen læge / otolog pga. (symptombeskrivelse).

Dispositioner

Anføres ved mistanke om bl.a. struma og hørenedsættelse

Ekspositioner

Anføres ved f.eks. mononukleose, hæshed, cancer

Allergi

Såvel medikamentel allergi som atopier.

Tidligere

Større indgreb samt kroniske sygdomme (hvornår, hvor, for hvad).

Aktuelle

Hovedsymptom:

Debuttids-punkt, akut/gradvist, ændring, behandling.

Ledsagesymptomer: Febrilia/infektioner?

Øvrige organsystemer

CNS-CP-GI-UG-BA: kort, relevant.

Medicin

Præparatnavn, styrke, dosis.

Tobak/alkohol

Hvad, hvor meget, debut.

Socialt

Erhverv, civilstatus.

 

Objektivt

 

Generelt

AT, ET, farver, respiration, stemme

*Otoskopi/otomikroskopi

Farve, kendinge, tørt/flåd, intakt

*Stemmegaffelprøve

 

N.facialis, SNBBB, fistelprøve

Øresygdomme, svimmelhed

Ansigtsskelet

Ansigtstraumer, inkl. næsefraktur

Bihuler

Sinuitis, næse-allergi/polypper, cancer

Ydre næse

Form, skævhed

*Rhinoscopia anterior

Septum, pladsforhold, slimhinde, sekret

*Cavum oris

Tandstatus, slimhinder

- (Spytkirtler)

Bimanuel palpation

Fiberlaryngoskopi

Slimhinder, stemmebåndsbevægelighed

Collum

Udfyldninger mobile/fikserede

*ultralydsscanning af halsen

Thyroidea, lymfeknudestatus

(St.p et c)

Hvis relevant

(Abdomen, glandelstatus)

Hvis relevant

(Kranienerver)

Hvis relevant

 

Hovedsymptoms organ og relaterede symptomer

 

Ører

Hørenedsættelse, smerter, flåd, tinnitus, klapfornemmelse, svimmelhed, facialisparese, catarrhalia, febrilia, traume.

Næse/bihuler

Nedsat luftpassage (årstidsvariation), sekretion (årstidsvariation), mundrespiration, snorken, bihulesymptomer, tidl næse traume.

Cavum oris/spytkirtler

Smerter, hævelse, sv.t. spytkirtler, relation til måltider/fødeemner, infektionssymptomer, glandelsvulst.

Ansigt

Smerter (herunder neuralgiforme smerter), føleforstyrrelser, gab/bidefunktion.

Pharynx/larynx

Ved mistanke om tonsillitis/ pharyngitis: sengeleje, temperatur, side/ midtlinjesmerter/otalgi, podning, behandling.

Synke/respirationsproblemer, søvnproblemer, foetor ex ore, hæshed, stemmeforandring, hoste, glandelsvulst, bihulesymptomer, allergi.

Glandula thyreoidea

Synke/respirationsproblemer, stemme forandring, glandelsvulst, symptomer på ændret stofskifte.

Ydre hals

Hævelser (evt. størrelsesændring, vækst), lokale/meddelte smerter, hud forandring (rødme, ulceration, misfarvning).

Samtidige symptomer fra 1-6.

Oesophagus/bronkier

Globulusfornemmelse, fejlsynkning, glandelsvulst, hævelser på halsen i øvrigt, smerter, synkestop, stemmeforandring, nakke-, skulder-, rygsmerter, hæmoptyse, vejrtrækning.

 

 

Målgruppe – modtagelse

Patienter der kommer akut eller elektivt i ØNH-kirurgisk afdeling

Formål

Sikre at der sker en ensartet journaloptagelse