Journalvejledning for læger – ØNH afdelingen
Generelle forhold
• Præsentér Jer selv
• Håndhygiejne
• Tavshedspligt
Anamnese
Indledning(hvem, hvorfra, hvad) | F.eks. 40-årig mand henvist fra egen læge / otolog pga. (symptombeskrivelse). |
Dispositioner | Anføres ved mistanke om bl.a. struma og hørenedsættelse |
Ekspositioner | Anføres ved f.eks. mononukleose, hæshed, cancer, lyd eksponering |
Allergi | Såvel medikamentel allergi som atopier. |
Tidligere | Større indgreb samt kroniske sygdomme (hvornår, hvor, for hvad). |
Aktuelle | Hovedsymptom: Debuttids-punkt, akut/gradvist, ændring, behandling. Ledsagesymptomer: Febrilia/infektioner? |
Øvrige organsystemer | CNS-CP-GI-UG-BA: kort, relevant. |
Medicin | Præparatnavn, styrke, dosis. |
Tobak/alkohol | Hvad, hvor meget, debut. |
Socialt | Erhverv, civilstatus. |
Objektivt
Generelt | AT, ET, farver, respiration, stemme |
*Otoskopi/otomikroskopi | Farve, kendinge, tørt/flåd, intakt |
*Stemmegaffelprøver | |
N.facialis, SNBBB, fistelprøve | Øresygdomme, svimmelhed |
Ansigtsskelet | Ansigtstraumer, inkl. næsefraktur |
Bihuler | Sinuitis, næse-allergi/polypper, cancer |
Ydre næse | Skævhed, krepitation, løshed |
*Rhinoscopia anterior | Septum, pladsforhold, slimhinde, sekret |
*Cavum oris | Tandstatus, slimhinder, symmetri, pladsforhold |
- (Spytkirtler) | Bimanuel palpation, smerter, hævelse |
Fiberlaryngoskopi | Slimhinder, stemmebåndsbevægelighed, pladsforhold |
Collum | Udfyldninger mobile/fikserede, rødme, krepitation |
*ultralydsscanning af halsen | Thyroidea, lymfeknudestatus, spytkirtler, absces |
(St.p et c) | Hvis relevant |
(Abdomen, glandelstatus) | Hvis relevant |
(Kranienerver) | Hvis relevant |
Hovedsymptoms organ og relaterede symptomer
Ører | Hørenedsættelse, smerter, flåd, tinnitus, klapfornemmelse, svimmelhed, facialisparese, catarrhalia, febrilia, traume. |
Næse/bihuler | Nedsat luftpassage (årstidsvariation), sekretion (årstidsvariation), mundrespiration, snorken, bihulesymptomer, tidl næse traume. Rødme over bihuler, smerter |
Cavum oris/spytkirtler | Smerter, hævelse, sv.t. spytkirtler, relation til måltider/fødeemner, infektionssymptomer, glandelsvulst. |
Ansigt | Smerter (herunder neuralgiforme smerter), føleforstyrrelser, gab/bidefunktion. |
Pharynx/larynx | Ved mistanke om tonsillitis/ pharyngitis: sengeleje, temperatur, side/ midtlinjesmerter/otalgi, podning, behandling. Synke/respirationsproblemer, søvnproblemer, foetor ex ore, hæshed, stemmeforandring, hoste, glandelsvulst, bihulesymptomer, allergi. |
Glandula thyreoidea | Synke/respirationsproblemer, stemme forandring, glandelsvulst, symptomer på ændret stofskifte -parastæsier, svedtendens, træthed, kardielle symptomer |
Ydre hals | Hævelser (evt. størrelsesændring, vækst), lokale/meddelte smerter, hud forandring (rødme, ulceration, misfarvning). Samtidige symptomer fra 1-6. |
Oesophagus/bronkier | Globulusfornemmelse, fejlsynkning, glandelsvulst, hævelser på halsen i øvrigt, smerter, synkestop, stemmeforandring, nakke-, skulder-, rygsmerter, hæmoptyse, vejrtrækning. |
Målgruppe – modtagelse
Patienter der kommer akut eller elektivt i ØNH-kirurgisk afdeling
Formål
Sikre at der sker en ensartet journaloptagelse
