Ileus/subileus Onkologiske patienter
Formål
Reduktion i antal - eller ophør af opkastninger.
Reduktion af kvalme.
Reduktion af mavesmerter.
Genopretning af mave-tarm-funktionen.
Mulighed for terminal pleje i eget hjem eller hospice.
Målgruppe - modtagelse
Kræftpatienter i det palliative forløb med ileus.
Ved akut dårlige patienter. Se selvstændigt PRI dokument AHA (Akut højrisiko Abdominalkirurgiske patienter).
Læger og plejepersonale i AMA A2, A1.
Definition af begreber
Malign tarmobstruktion: (EAPC 2007 – European Association of palliative Care).
Klinisk evidens for tarmobstruktion.
Obstruktionen distalt for Treitz ligament.
Patienten har primært en intraabdominal cancer eller en ikke intraabdominal cancer med verificeret intraperitoneal spredning.
Vandigt flydende: Klare væsker uden mælk, protein og fibre, f.eks. vand, saftevand, sodavand, kaffe og te uden mælk og sukker, bouillionsuppe, sorbet- og sodavandsis, juice uden frugtstykker, siet frugtgrød, havresuppe og frugtsuppe.
Denne kosttype har ingen næringsværdi, da hovedparten vil suges op igen gennem ventrikelsonden. Det drejer sig udelukkende om smagsoplevelser og livskvalitet.
Ventrikelsonde: sonde beregnet til at føre gennem næsen ned i mavesækken til brug ved aflastning af mave/tarmkanalen. Kan sættes på sug.
PEG-sonde: sonde til ernæring gennem bugvæggen - direkte ind i mavesækken
Fremgangsmåde
Baggrund:
o Mekanisk obstruktion
o Udefra kommende okklusion af tarmlumen
o Adhærencer efter tidligere laparotomi
o Peritoneal carcinose mm.
o Paraneoplastisk syndrom med tarmatoni, ses særligt ved lungecancer
o Bivirkning til kemoterapi
Symptomer:
Aflukning/afklemning af tarmlumen er ofte en langsom fremadskridende proces, ofte medførende flere ugers anamnese med følgende symptomer:
• Kvalme
• Oppustethed (meteorisme)
• Opkastninger, varierende i antal og volumen, alt efter på hvilket niveau i tarmen obstruktionen findes uregelmæssig afføringsmønster i form af diarre og/eller obstipation til totalt afføringsstop
• Smerter, som kan være baggrundssmerte og kolikagtige anfald - eller en kombination
Når patienten indlægges med mistanke om ileus:
• Der påbegyndes korrektion af evt. dehydrering og elektrolytforstyrrelse
• Blodprøver inkl. A-punktur, obs. hypokalæmisk alkalose
• Der er ikke indikation for parenteral ernæring i den akutte fase
• Hvis patienten er plaget af voldsomme opkastninger eller hvis der er klinisk mistanke om ileus, anlægges ventrikelsonde til dekompression (aflastning) af ventrikel/tarmsystemet - evt. allerede inden billeddiagnostik
• Efter en initial væske- og elektrolytterapi vurderes, om patienten er umiddelbart døende eller om det giver mening med en fortsat udredning
• Hvis der fortsættes, bestilles en CT-oversigt af abdomen. Patienten skal ikke faste og skal ikke have kontrast
I samråd med kirurg tages stilling til, om patienten er operabel, om der skal foretages flere undersøgelser så som MR-scanning, ventrikel/tyndtarmspassage eller colonindhældning med vandig kontrast med henblik på kirurgi/aflastende stent eller palliativ medicinsk behandling.
Efter max. et par dages forløb tages stilling til den fortsatte ernæringsintervention, herunder om der er indikation for parenteral ernæring.
Palliativ medicinsk behandling:
Den palliative medicinske behandling skal opstartes, når svar på oversigt over abdomen foreligger. Behandlingen skal ikke afvente kirurgisk tilsyn.
Kvalme og opkastning:
Solumedrol, Serenase og Buscopan
Alle tre præparater kan med fordel gives samtidig – ved mistanke om obstipation skal Buscopan dog undgås.
Inj. Solumedrol 125 mg dagligt i.v. i 3 dage, herefter evaluering.
Ved effekt fortsættes steroidbehandling med efterfølgende langsom nedtrapning. Aftrapningen er en lægelig vurdering efter patientens kliniske tilstand.
Ved manglende effekt seponeres steroid efter 3 dage.
Inj Serenase 1-2,5 mg sc p.n. Der må max gives 5 mg pr. døgn.
Peristaltikfremmende medikamenter seponeres: f.eks. primperan, motilium.
Inj Buscopan 20 mg x 3-4 sc, der kan gives 20 mg sc p.n. til i alt 120 mg Buscopan pr. døgn.
Hvis der efter 5 dage stadig er generende opkastninger, kan der suppleres med inj octreotid 0,3 – 0,6 mg sc i døgnet.
PEG-sonde. Hvis der efter 3 dage stadig er generende opkastninger, skal der i samråd med kirurg overvejes, om patienten skal have PEG-sonde.
Smertebehandling:
Hos opioid-naive patienter gives inj. morfin 5 – 10 mg sc p.n.
Hos patienter i opioidbehandling konverteres efter skema til en sufficient subkutan opioid dosis givet x 6 i døgnet. Efter skema gives en relevant pn dosis.
Vanlig medicin:
Peroral medicin undgås - konverter til iv eller sc medicin hvor muligt.
Laksantia og peristaltikfremmende medikamenter pauseres (på nær ved mistanke om obstipation)
Ventrikelsonde:
Fremgangsmåde
• Patienten informeres om, at det kan være ubehageligt, og at sonden efterfølgende kan være generende de første timer
• Evt. beroligende medicin inden anlæggelsen
• Der anvendes duodenalsonde CH 12, 14 eller 16, afhængig af patientens størrelse
• Længden af sonden måles som afstand fra næse til øre og fra øre til ribbenskurvaturen. Hertil lægges 10-15 cm, for at sikre at sonden er placeret i ventriklen
• Sonden lægges i blød i koldt/varmt vand, og den nederste del af sonden smøres i lidocain gel
• Patienten sidder i en 90 graders vinkel og hjælperen står på patientens venstre side
• Når sondespidsen møder modstand, er man ved epiglottis (15-20 cm) og hjælperen giver patienten en mundfuld vand. Når patienten synker, føres sonden ned til den udmålte markering
• Der dokumenteres i EPJ, hvilket stregmærke på sonden, der ligger ud for næsen
• Sonden fikseres
• Ligger sonden længere end fire uger, anbefales der at skifte til andet næsebor, for at undgå trykmærker
Kontrol af sondens beliggenhed
• Aspiration på sonden med janetsprøjte
• Der indsprøjtes 5-10 ml luft med en janetsprøjte, hvorefter der med stetoskop høres en boblen fra maven
• Ved tvivl om sondens beliggenhed, kontrol ved læge
Efter anlæggelsen
Afhængig af lægeordination kan ventrikelsonden være til sug, til overløb eller afklemt.
Ventrikelsonde til sug:
• Når sonden er lagt, skal den være til konstant sug, der indstilles på 50 mm Hg konstant sug (0,05 mPa). Ved stærkere sug kan maveslimhinden læderes. Suget skal anvendes indtil der er tegn på begyndende tarmperistaltik, dvs. aftagende aspirat, tarmlyde, flatus, afføring og aftagende abdominalt omfang.
Patienten må skylle munden. Ved behov må der max drikkes 1000 ml vandigt flydende.
Suget kan kobles fra ved personlig hygiejne eller mobilisering.
Ventrikelsonde til overløb:
Ventrikelslange afklemt:
Væskeindtag ved overløb og afklemning afhænger af en klinisk vurdering.
Væskeregnskab og daglig vægt.
Daglige blodprøver bl.a. med fokus på elektrolytbalancen
Plejepersonalet udleverer og gennemgår patientvejledningerne, når det er relevant:
Komplikationer
• Er aggregatet på væggen tændt og intakt?
• Er engangssugeglasset og engangsslanger korrekt samlet?
• Er sonden stoppet?
• Ved en tilstoppet sonde, sprøjtes med postevand i en 50 ml sprøjte, og der trækkes tilbage
Seponering af sonden
• Lægen ordinerer seponering af sonden i journalen
• Sonden seponeres af plejepersonalet
• Sonden trækkes op, mens patienten sidder op i 90 graders vinkel
Forventet behandlings-effekt:
Den medicinske behandling skal nedsætte sekretionen fra ventrikel og tyndtarm og øge reabsorptionen af væske og elektrolytter. Formålet er, at patienten kan drikke ca. en liter tynd væske.
1/3 af patienterne vil på denne behandling opnå remission af ileus-tilstanden. Den palliative medicinske behandling kan gradvis seponeres.
1/3 af patienterne vil opnå sufficient symptomkontrol uden nasalsonde.
Ofte er det muligt med en peroral indtagelse på 1 liter evt. suppleret med 1–1,5 liter NaCl subkutant dagligt. Denne behandling kan foregå i hjemmet eller på hospice.
Ca. 10 % af patienterne har brug for permanent aflastende ventrikelsonde eller PEG-sonde.
Den sidste 1/3 opnår kun en delvis symptomlindring.
Kontraindikationer for kirurgi:
Absolutte:
• Tidligere kirurgi har vist, at yderligere aflastende kirurgi ikke er mulig eller hvis tidligere kirurgi har vist diffus metastaserende cancer
• Intra-abdominal carcinomatose påvist radiologisk med kontrast, hvor der er påvist svære peristaltik problemer, f.eks. områder, hvor der er lokal dysfungerende peristaltik
• Diffuse palpable tumormasser (ikke obstipation)
• Massiv ascites
Relative:
• Generel udbredt sygdom med kort forventet levetid < 3 mdr.
• Ekstra-abdominal metastasering med besværlig symptomkontrol (f.eks. dyspnø).
• Dårlig ernæringsstatus med markant vægttab/kakeksi, lavt s-albumin, lavt lymfocyttal.
• Tidligere strålebehandling mod abdomen eller pelvis.
Dokumentation
Lægen udfylder henvisning til røntgen.
Plejepersonale dokumenterer i EPJ.
Ansvar
Plejepersonalet har ansvar for forberedelse til undersøgelser og bestilling af blodprøver
Plejepersonalet med oplæring anlægger ventrikelsonde til sug.
