Formål

At beskrive observation og sygepleje til patienter med ileus.

Målgruppe – modtagelse

Patienter indlagt til observation og/eller behandling for ileus.

Ved akut dårlige patienter. Se selvstændigt PRI-dokument AHA (Akut Højrisiko Abdominalkirurgiske patienter).

Definition af begreber

Ileus: Herved forstås en tilstand, hvor tarmpassagen er ophævet. Der skelnes mellem to ileusformer:

A - Mekanisk ileus - passagen gennem tarmen er ophævet pga.:

• • Obstruktion af tarmlumen

• • o Tumorer

  • o Galdesten

  • o Fremmedlegemer

  • o Udtalt obstipation

• • Afklemning af tarmen udefra

• o Adhærencer efter tidligere kirurgi

• o Volvolus

• o Inkarcereret hernie

• • Striktur af tarmen

• o Efterbetændelsesproces i tarmen

• o Tumorer

• • Invagination

Typiske symptomer ved mekanisk ileus er smerter i maven (ofte ture vise), manglende flatus og afføring, udspiling af abdomen, opkastninger.

Behandling af mekanisk ileus:

• • Konservativ behandling (f.eks. ved mistanke om ileus på baggrund af adhærencer)

• o Aflastning af tarmen med ventrikelsonde til svagt sug (max 1000 ml væske pr os pr døgn)

• o Væske- og elektrolytbehandling, evt. parenteral ernæring

• o Tæt observation af patienten - bedres eller forværres tilstanden

• • Operation

• o Indgrebets art vil være afhængig af årsagen til ileustilstanden

B - Paralytisk Ileus - tarmens peristaltik er ophævet pga.:

• • Postoperativt efter abdominal kirurgi

• • Abdominale betændelsestilstande som f.eks. peritonitis, pancreatitis, cholecystitis

• • Efter retroperitoneale traumer

• • Elektrolytforstyrrelser

Typiske symptomer ved paralytisk ileus er som ved mekanisk ileus (smerter i maven, manglende flatus og afføring, udspiling af abdomen, opkastninger), smerterne dog oftest mere konstante og mindre udtalte.

Behandling af paralytisk ileus

• • Rettes mod den tilgrundliggende lidelse

• • Rettes mod at aflaste selve ileustilstanden svarende til konservativ behandling ved mekanisk ileus

Observationsperioden: Perioden fra indlæggelse til der er valgt behandlingsform. Observationsperioden bruges til at forsøge at afklare årsagen til ileustilstanden ved diverse undersøgelser og observation.

Fremgangsmåde

Sygepleje til patienter til observation og/eller behandling af ileus er kompliceret. Patienten er "OBS-patient" i den akutte fase.

Patientgruppen har meget varierende symptomer og forløb, idet der er mange forskellige årsager til ileus, og ætiologien er såvel benign som malign.

Patienterne kan have været syge gennem længere tid (f.eks. ved gradvis tillukning af tarmen ved tumor) og dermed alment påvirkede (f.eks. dehydrerede, underernærede) ved indlæggelsen, eller sygdommen kan være opstået i løbet af få timer (f.eks. ved inkarcereret hernie).

Observation og sygepleje rettes mod nedenstående områder:

Information

Information til patient og pårørende skal sikre, at de hele tiden er orienteret om forløbet. Det er specielt vigtigt at informere om

• • Aktuel behandlingsplan (primær information af læge, opfølgning ved sygeplejerske)

• • Fund ved undersøgelser og operation (primær information af læge, opfølgning ved sygeplejerske)

• • Plan for pleje

• • Forholdsregler ved udskrivelsen (se rehabilitering)

Smerter

Kendetegn for smerter ved mekanisk ileus: Oftest kolikagtige smerter, der typisk vil vare nogle minutter og forsvinde igen.Ved ileus i længere tid vil smerterne ofte blive konstante. Konstante smerter kan være udtryk for iskæmi (afklemning af blodforsyning til tarmen). Ved lokalisation langt nede i tarmen er smerterne det dominerende symptom.

Kendetegn ved paralytisk ileus: Opdrevet abdomen (både tynd- og tyktarm) pga. ophobning af gas og væske giver diffus spænding og smerte/ubehag i mave-tarmregionen, pga. udspilingen. Udspilingen kan desuden medføre respirationsbesvær.

Smerter er en subjektiv oplevelse som den enkelte patient oplever. Smerterne kan objektivt anskueliggøres ved at anvende VAS, hvorved det er muligt at følge udviklingen af smerterne. VAS anvendes til vurdering af smerter og smertebehandling i alle faser af observation og behandling. VAS anvendes mindste en gang i hver vagt.

Observationsperioden:

• • P.n. smertestillende gives efter ordination

• • Nærvær fra plejepersonale er vigtigt hos den smertepåvirkede patient. De kan oveni smerterne være præget af angst, indtil der er en afklaring af årsagen til smerterne.

• • Vigtigt at observere effekt af smertestillende, specielt opmærksomhed på, at manglende effekt kan være udtryk for iskæmiske smerter

Konservativt behandlet ileus:

Smertestillende er en del af behandlingen, idet en patient, der er smertedækket, slapper bedre af og det i sig selv kan være med til at ophæve ileustilstanden

• • Smertestillende bør ikke gives pr. os pga. usikker optagelse fra ventriklen pga. ventrikelretention eller anlagt ventrikelsonde

• • Smertestillende gives som af en kombination af perifert virkende (Paracetamol suppositorier) og centralt virkende (morfin i.v., suppositorier eller evt. im/sc) fast eller efter p.n.-ordination

• • Nærvær fra plejepersonale er vigtigt ved gennembrudssmerter

Efter eventuel operation:

• • Smertebehandlingen rettes mod sårsmerter, idet ileustilstanden gerne skulle være ophævet ved operationen

• • Smertebehandling foregår evt. via EDK (Epiduralkatheter, pleje og observation). EDK vil oftest kunne seponeres efter 2 - 3 dage. Patienten opstartes i peroral smertebehandling, når EDK seponeres

• • Hvis patienten ikke har EDK gives fast smertebehandling som en kombination af perifert virkende (Paracetamol) og centralt virkende (Morfin). Patienten vil ofte have en tilstand med paralytisk ileus de første postoperative dage, hvorfor administrationsform af smertestillende skal overvejes (undgå pr. os pga. usikker optagelse pga. ventrikelretension)

• • Nærvær fra plejepersonale er vigtigt ved gennembrudssmerter

Mavetarmfunktion

Ved ileus er der manglende afføring og flatus afgang. Hvis ileustilstanden er inkomplet, det vil sige subileus, kan der passere lidt flatus og afføring, men kun i insufficiente mængder.

Ved stop i tarmpassagen, vil den del af tarmen, der ligger oralt for stoppet, blive dilateret af væske og luft. Tarmen kan blive så udspilet at den brister, hvilket medfører forurening af bughulen og efterfølgende peritonitis.

Hos patienter med tynd bugvæg kan der i nogle tilfælde ses tarmrejsning (synlig peristaltik i dilateret tarmslynge kan ses gennem huden) (Hansen 2008).

Observationsperioden:

• • Spørge patienten, om der er flatus og/eller afføring, mængde og udseende

• • Stetoskopi af abdomen ved læge for at vurdere påvirkningen af tarmen

• • Observation af abdomen for tiltagende/aftagende udspiling

Konservativ behandlet ileus:

• • Spørge patienten, om der er flatus og/eller afføring, mængde og udseende

• • Observation af abdomen for tiltagende/aftagende udspiling

• • Mobilisering af patienten

Efter eventuel operation:

• • Spørge patienten, om der er flatus og/eller afføring, mængde og udseende

• • Observation af abdomen for tiltagende/aftagende udspiling

• • Mobilisering af patienten

• • Hvis patienten har fået stomi, henvises til stomisygeplejerske, og stomien observeres og plejes efter afdelingens retningslinjer

Ernæring/væskebalance

Kvalme og opkastning er vigtige tegn og symptomer på ileus. Mængde og udseende af opkast vil afhænge af lokalisationen af tarmstoppet, samt om hvorvidt denne er total eller delvis. Ved tyndtarmsileus er der ofte hyppige og kraftige opkastninger af tiltagende størrelser. Det opkastede ændres gradvist fra ventrikelindhold (farve afhængigt af kostindtag), til duodenalsekret (vandtynd grønlig) for til at blive fækulent (brunlig, ildelugtende). Ved colonileus kommer der som regel først opkastninger sent i forløbet.

Opkast, især hvis langvarig, kan føre til dehydrering og elektrolytforstyrrelse, hvorfor det er vigtigt tæt at følge væskebalance samt blodets elektrolytstatus. Daglig vægt er et vigtigt parameter i vurderingen af væskebalancen.

Ved ernæringsscreening svarer ileus til moderat score i forhold til stressmetabolisme, og derfor er patienten enten potentielt ernæringstruet eller ernæringstruet, og der skal handles i forhold hertil.

Observationsperioden:

• • Stillingtagen til anlæggelse af V-sonde

• • Beskrivelse af opkast: mængde, farve og lugt

• • Fuldt væskeskema

• • Daglig vægt

• • Der tages dagligt væsketal

• • Ordination af i.v. væske ud fra blodprøver

• • Stillingtagen til opstart af kvalmestillende 

• • Ernæringsscreening

Konservativt behandlet ileus:

• • Ventrikelsonde

• • Fuldt væskeskema

• • Daglig vægt

• • Der tages dagligt væsketal

• • Ordination af i.v. væske ud fra blodprøver

• • Stillingtagen til parenteral ernæring

• • Stillingtagen til opstart af kvalmestillende

Efter eventuel operation:

• • Løbende stillingtagen til seponering af V-sonde

• • Opmærksomhed på, om der er ordineret speciel kostform (f.eks. max 1000 ml vandigt 1. postoperative døgn eller flydende kost)

• • Stillingtagen til parenteral ernæring

• • Fuldt væskeskema

• • Daglig vægt

• • Der tages dagligt væsketal

• • Stillingtagen til i.v. væske ud fra blodprøver

• • Stillingtagen til kvalmestillinde

• • Re-ernæringsscreening (ud fra den diagnose der er stillet ved operationen)

Diurese

Patienten, der indlægges på mistanke om ileus kan allerede ved indlæggelsen være dehydreret, hvis der gennem flere dage har været opkastninger og/eller nedsat væske indtagelse. Observation af diuresen er vigtigt for at vurdere graden af dehydrering.

Væsketal og specielt p-creatinin kan bruges i vurdering af grad af dehydrering.

Ved en ileustilstand vil væske, der indtages pr. os, ofte stå i mave-tarmkanalen uden at blive optaget. Derfor vil der oftest være behov for indgift af i.v.-væske for at kunne opretholde tilfredsstillende diurese.

For at sikre en sufficient udskillelse af affaldsstoffer stiles mod en døgndiurese på minimum 1500 ml.

Observationsperioden:

• • Observation af diurese, mængde og farve, evt. opstarte diuresemåling

Konservativ behandlet ileus:

• • Diurese måles

Efter eventuel operation:

• • Diurese måles

• • I forbindelse med operationen anlægges KAD. KAD seponeres første postoperative dag, med mindre der er indikation for at beholde det længere - indikation skal noteres dagligt i journalen.

Mobilisering

Mobilisering er med til at fremme tarmfunktionen, hvorfor patienten gennem hele forløbet skal motiveres og støttes til mest mulig mobilisering.

Tidlig postoperativ mobilisering og et øget antal timer ude af sengen hver dag kan mindske risikoen for komplikationer efter en operation og øger patientens velvære.

Tromboseprofylakse skal overvejes til patienter i konservativ behandling, idet disse i nogen grad vil være immobiliseret pga. ventrikelsonde til sug. Tromboseprofylakse gives altid til patienter, der opereres for ileus, med mindre de har en kontraindikation herfor.

Observationsperioden:

• • Mobilisering afhængig af patientens tilstand

• • Motivere, støtte og drage omsorg for patienten ved mobilisering

Konservativ behandlet ileus:

• • Mobilisering, målet er 8 timer ude af sengen dagligt

• • Motivere, støtte og drage omsorg for patienten ved mobilisering

• • Evt. fysioterapi til hjælp ved mobilisering

• • Evt. tromboseprofylakse

Efter eventuel operation:

• • Hurtig mobilisering (sidde, stå og gå) startende på operationsdagen. Antal timer oppe og gå distance øges efter patientens formåen. Målet er 2 timer ude af sengen på operationsdagen (afhængig af operationstidspunkt) og fra 1. postoperative dag 8 timer ude af sengen dagligt.

• o Motivere, støtte og drage omsorg for patienten ved mobilisering

• o Evt. fysioterapi til hjælp ved mobilisering

• o Tromboseprofylakse til fuld mobilisering

• o Tyggegummi

Vitale værdier

Undertiden kan ophobning i tarmen af gas og væske blive så stor, at indholdet i bughulen presses op mod brystkassen og kan give vejrtrækningsbesvær med påvirkning af respirationsfrekvens og saturation. Brug af peep-rør kan være med til at sikre sufficient respiration.

Dehydrering (præ- såvel som postoperativt) kan give påvirkning af kredsløbet i form af lavt BT og høj puls.

Evt. epiduralkateter kan ligeledes påvirke kredsløbet i form dilatation af karbanen med lavt BT til følge.

Perforationer (præoperativt pga. udspiling af tarmen og postoperativt pga. anastomoselækage) og efterfølgende infektion giver temperaturforhøjelse.

Observationsperioden:

• • Vitale værdier måles (TOKS) og observeres ud fra afdelingens retningslinje, og der handles herpå

Konservativ behandlet ileus:

• • Vitale værdier måles (TOKS) og observeres ud fra afdelingens retningslinje, og der handles herpå

• • Peep-rør udleveres, og patienten motiveres og hjælpes til brug heraf

Efter eventuel operation:

• • Vitale værdier måles og observeres ud fra afdelingens retningslinje, og der handles herpå

• • Peep-rør udleveres, og patienten motiveres og hjælpes til brug heraf

• • 2 L ilt på nasalkateter, når patienten ligger i sengen til 3. postoperative dag eller længere, hvis saturationen ikke er tilfredsstillende.

Operationssår

En operation for ileus udføres enten som laparoskopisk eller åben operation afhængig af årsagen til ileus tilstanden og de intraabdominale forhold. Efter laparoskopisk operation har patienten 3 - 4 små (1 - 2 cm) sår på abdomen. Oftest er de syet med selvopløselig tråd eller lukket med clips. Efter åben operation har patienten ét større sår (ofte midtlinjesnit) lukket med clips.

• • Forbindinger tilses og skiftes efter afdelingens retningslinjer

• • Sår observeres for tegn til blødning eller infektion

Rehabilitering

Patienten vil som oftest genopnå vanligt funktionsniveau, men inden udskrivelsen vurderes det, om patienten er i stand til at klare sig selv i eget hjem, eller om der skal etableres/genoptages/øges hjemmehjælp/hjemmesygepleje. Fysioterapeuten inddrages i vurdering af, om patienten har behov for og vil have effekt af evt. genoptræning.

Patienten skal ved udskrivelsen informeres om eventuelle forholdsregler efter sygdommen i forhold til mobilisering, ernæring, og tarmfunktion.

Patienten skal ved udskrivelsen informeres om aktuel medicinstatus og medgives skriftlig oversigt herover.

Patienten skal ved udskrivelsen informeres om evt. kontrol/opfølgning efter indlæggelsen.

Efter konservativ behandling:

• • Patienten informeres om, at ileustilstanden kan recidivere og hvorledes patienten skal reagere herved

Efter operation:

• • Patienten medgives skriftlig information indeholdende anbefaling om

• o Mobilisering og evt. restriktioner ved løft

• o Mulige komplikationer i forbindelse med operationssårene, og hvorledes patienten skal reagere herpå

• o Plan for fjernelse af clips i sår

• o Kost

• o Mulige komplikationer i forhold til tarmfunktion, og hvorledes patienten skal reagere herpå

Dokumentation

Dokumentation af pleje og observationer i EPJ.

Der benyttes relevante pakker fx ileus forløb.

Ansvar

Ledere og medarbejdere, der deltager i pleje og behandling af patienten.