Ernæring - enteral - til nyfødte børn

Formål:

At sikre tilstrækkelige tilførsel af protein, kalorie, fedt og væske til børn indlagt på Neonatalafdeling.

For alle for tidligt fødte nyfødte: at optimere væksten, således at de opnår en vækst så tæt på den forventede intrauterine vækst som muligt; samt at fremme udvikling af tarmene med opstart af enteral ernæring.

1.Optimal trivsel: 17-20 gr/kg/døgn, den nye anbefaling fra ESPGHAN 2018 (intrauterint tilvækst 17 gr/kg/døgn op til GA 36), HO stiger 0,5 – 1,0 cm /uge og længde stiger 1,0 cm/uge.)

2. Man stræber efter the catch-up growth: et barn vokser proportionelt både i vægt, længde og hovedomfang og alle parametre når den percentil, hvor barnet var ved fødsel – hvis det er et AGA barn. Ved et SGA barn stræber man efter at væksten kommer op over-2,5 percentil ved udskrivelsen.

Et vægttab efter fødsel stræbes efter < 10% af FV, den nye anbefaling fra ESPGHAN 2018.

Målgrupper og opstart af enteral ernæring

*MEN: Minimal Enteral Feeding - små mængder mad, som man giver til det immature barn for at stimulere udviklingen af tarmsystemet. Volumen: 10 ml/kg/døgn-WHO; 25 ml/kg/dag ESPGHAN

*MME: Modermælkserstatning

Væskebehov

Totalt væskebehov (per os, intravenøst, intraartielt) i ml per kg. Plasma og blod regnes ikke med i totalmængden.

Den nye anbefaling fra ESPGHAN 2018

1. Ved udredning af kost regnes der altid ud fra fødselsvægten, indtil denne er oversteget.

2. Dag 1 = første væskeindgift, som strækker sig fra barnet er født til næste morgen, hvis barnet er født før midnat. Er barnet født efter midnat strækker første døgn sig til den efterfølgende morgen, dvs. at første døgn er da længere end 24 timer. Døgnvæskeregnskab fra kl 6 til kl 6

Fremgangsmåde

Lægen ordinerer væske og ernæring.

Alle nyfødte under 32 uger eller med FV <1500 gram, alle børn med kompliceret sygdomsforløb og alle børn som får parenteral ernæring skal have beregnet væske-,protein- og kalorieordination i ernæringsregneark i den elektroniske patientjournal (under neonatal kostregistrering). Et kost/ernæringsark skal laves hver dag inden et barn kommer i stabil vækstfase, hvor man laver en kostordination enten efter en vejning (2 gange ugentligt inden et barn går over på ammetrin)) eller efter behov.

En sygeplejerske udfylder et neo-kost ark for det overnævnte barn til stuegang for forudgående 24 timer mindst en gang om døgnet, typisk ved stuegang.

Praktisk anvendelse af regnearket:

Regnearket er baseret på internationale anbefalinger (ESPGHAN) for døgnmængde, kalorie, fedt, protein og kulhydrat.

I skemaet er de ernærings-produkter, som anvendes på neo. OBS i ny EPJ ikke afklaret placering endnu.

Ordinationsarket ligger under skabeloner→ behandling→ kontinuationer → neonatal -kostordination; de hvide felter udfyldes og resultaterne fremkommer nederst i regnearket. Resultatet gemmes. Man kan se resultaterne over en uges tid. Hvis man skal se på resultaterne fra tidligere, må man søge efter en bestemt periode under faneoverblik → pædiatrisk område → neo-kost.

Der kan gemmes flere ordinationer dagligt (for eksempel formiddags og aften-stuegang). Ved flere rettelser samme dag, vises den sidste ordination.

Man skriver FV/aktuel vægt ind, ordinerer væske/ernæringsmængde per døgn; ordinerer enteral ernæring specifikt og parenteral ernæring, hvis det skal gives, samt forskellige medicin/væsker hvis det er aktuelt. Efter alt er tastet ind, flytter man markøren nedenunder, hvor der ligger en tabel med grønne rammer. Her kan man se alle opsummerede udregninger per/kg/døgn for de aktuelle dage. Man trykker på OK og der kommer en kostordination frem under notater i journal.

Svaret på modermælksanalysen (protein, fedt og energi -indhold) finder man i neo-kostarket (faneoverblikket under pædiatrisk område). Her finder man værdier fra den sidste måling. Modermælksanalyse laves første gang 14 dage efter fødslen. Indtil 14 dage efter fødslen vælges DoM. Man vinger man af i ’’anvend estimerede værdier og vælger DoM i regnearket.

Nedenunder finder man nogle referencer på ESPGHAN anbefalinger.

Alle opdaterede ESPGHAN anbefalinger kan man finde i PRI under ’’Ernæringsbehov hos nyfødte’’.

Ved parenteral ernæring skal man være obs. på fedt!

Ernæring med KUN modermælk vil også vise overskridelse af fedt – men dette accepteres!

Former for peroral ernæring

Kolostrum skal altid oppriopriteres! Mor skal opfodres til håndudmalkning på fødestuen. Kolostrum bruges altid frisk.

MM: Modermælk: anvendes til alle børn så snart det er tilgængeligt.

• • Amning

• • Udmalket modermælk. Udmalket modermælk er altid førstevalg for dem, som ikke kan spise selv.

Man giver frisk udmalket mælk mindst en gang om dagen.
Der bruges altid det sidst udmalkede mælk først, med mindre der er mere af den første 14 dags modermælk tilbage.

Donormælk

• • Gives fra fødslen til alle børn med fødselsvægt under 1800 gr/<GA 32, indtil ernæringen er fuldt etableret eller modermælk er tilgængeligt.

• • Kan gives fra fødslen til svært syge børn, ved indhentet muntlig tilladelse fra en af forældrene.

FM 85 / HMF( er baseret på komælkprotein): er en fortifier som  anvendes som proteintilskud. Indeholder også mineraler. Se venligst en afsnit om FM85 under protein tilskud.

Prenan discharge: anvendes som supplement til morsmælk/eller som solo mad til for tidligt fødte børn:

• • med en FV> 1800 g og FV < 2500 g med gestationsalder ≥ 32+0 ≤ 36 uger + 6 dage hvor der ikke er tilstrækkelig MM.

• • AKTUEL vægt ≥1800 g, der får MM tilsat FM85 hvor der ikke er tilstrækkelig MM

Børn, der har fået PreNAN på Neonatalafdelingen fortsætter med dette til de vejer 3000 g (gælder også på barselsgangen og hjemme).

Overgang til PreNAN sker med 2 måltider i døgnet.
Hvis barnet alene får PreNAN reduceres mælkemængden til 170 ml/kg/døgn.
PreNan kan give hård mave, hvorfor det kan blive nødvendigt at give Lactulose/Movicol

Althera, Nutramigen( alle hydrolyseret) , Alfamino og Neocate (amminosyre) (begge er skaffevare): anvendes til børn når der er dobbelt disposition til allergi, hvor der er behandlingskrævende allergi året rundt.

Althera, kan anvendes til mature børn.

Nutramigen må bruges til allergiprofylakse til børn med en FV ned til 1500 gram og over GA 32.

Ved børn, som er født meget præmaturt, dvs. GA <32, bør der prioriteres MM/kvindemælk + FM85 og PreNan. Man kan blande Nutramigen og FM85 sammen, men der er en hydroliseringsgrad svarende til FM85, som ikke er så hydroliseret som Nutramigen

NAN 1: anvendes til mature børn med FV > 2500g hvis ikke der er modermælk nok og der er ikke er dobbelt disposition til allergi, eller når moderen ikke ønsker/ikke kan amme.

Infatrini(skaffevare) (100 ml- 2,6 gr protein (60% valle+40% kasein); 101 kcal)

Infasource (skaffevare) (100ml- 2,6 gr valleprotein;100kcal): anvendes til børn med vækstproblemer.

Monogen(skaffevare): anvendes til børn med chylothorax.

Duocal (skaffevare): anvendes som ekstra energikilde når barn vokser dårligt på trods af tilstrækkelige protein indtag. Duocal kan tilsættes til modermælk eller modermælkserstatning, hvis barnet har brug for ekstra kalorier. Duocal bruges langt overvejende til børn med hjertelidelse.

Som hovedregel forsøges med Duocal i højst 7-14 dage. Der stoppes herefter med tilsætning af Duocal, hvis barnet ikke har opnået vægtstigning.

Mælk til børn hvor familien ikke vil modtage donormælk

Børn, hvis forældre ikke ønsker at anvende en anden kvindes mælk, skal ikke have DoM før moderens mælk er løbet til.

Præmature:

GA < 32 og/eller FV <1800 gram kan vente i nogle dage til mors mælk er tilgængelig, de vil få enten TPN eller intavenøs glukose imens man venter på MM. Husk al kolostrum, skal gives til barnet.

Ved FV >1800 gram gives PreNan.

Det er da ekstra vigtigt, at vi hjælper mor med at få malket ud.

Overgang fra human mælk

Ved overgang fra human mælk (MM, AM HPA) til mælkeerstatning er det oftest hensigtsmæssigt at gøre dette gradvist over nogle dage (eksempelvis: dag 1 og 2: 25 % erstatning / 75% human mælk, dag 3 og 4: 50% erstatning / 50% human mælk, dag 5 og 6: 75 % erstatning / 25 % human mælk, dag 7 og frem 100 % erstatning).

Berigelse af MM (protein tilskud)

Hos det præmature barn er proteinindholdet i mors mælk ofte ikke tilstrækkeligt til at sikre en vækst, der modsvarer den intrauterine vækst. MM beriges med proteintilskud (FM85) når proteintilførsel er mindre end den anbefalede mængde.  Mængden af proteintilskud, der skal tilsættes i mælken kan beregnes via et neo-kostregneark i EPJ, efter man har analyseret moderens protein indhold i mælken eller man bruger DM.

HMF / FM 85 (Delvis hydrolyseret koproteintilskud +se en tabel nedenunder). HMF / FM85 starter man op til børn med GA<35og/eller FV <2500gram

Et ernæringsmål ved enteral ernæring ved et præmaturt barn/væskthæmmet barn:

Anbefalinger fra ESPGAN (ref) i stabil fase:

Berigningen må starte, når et barn får 100 ml/kg/dag som enteral ernæring med MM eller DoM, men vores rutinemæssig berigning på afdeling starter, når et barn er på 200 ml/kg/dag(160-180 ml/kg/dag ved et individual vurdering) og tåler den mængde.
Man begynder med 2 gram (1 gram ved ekstremt for tidlig fødte børn) pulver /100 ml modermælk. Man stiger gradvist op til 2-4 g pulver/100 ml MM/DoM for at dække et proteinbehov. Børn der trives ”for godt” (dvs. tager over 40 gr/døgn), bør reduceres først i FM85, ikke i volumen, hvis proteinindtagelsen er dækket ind med MM og et barn tåler volume.
Børn der ikke trives på 200 ml/kg/døgn bør øges i FM85, ikke i døgnmængde/volumen >200 ml/kg/døgn.

Nederst på formularen

Pause eller reduktion i enteral ernæring

Unødvendige pauser forsinker opnåelsen af fuld enteral ernæring og skal undgås så vidt muligt. Hos meget tidligt fødte børn i de første uger er aspirater ofte grønne fordi pylorus ikke holder tæt.

Det betyder:

• • at normalt skal et aspirat gives tilbage og måltidet gives som planlagt. Vi accepterer 2 ml hos mindre børn uden at reducere i måltidets størrelse.

• • at vi hos meget tidligt fødte børn ikke tillægger aspiratets farve nogen betydning i sig selv, men der skal reageres ved blodigt eller kaffegrums-aspirat/ opdrevet/misfarvet mave.

• • Ved mature børn accepteres mælkefarvet aspirat af 5-10 ml. Ved grønne farvet/blodigt eller kaffegrumset aspirat må en læge vurdere barnet. Ved større aspirater >10 ml skal måltidet reduceres eller springes over. Hvis det gentager sig og/eller der er patologiske symptomer fra maven (opdrevet, misfarvet maven) ,skal en læge lægge den videre plan.

Hvis der er betydelig gylpen, skal man overveje risiko for aspiration til lungerne og evt. reducere måltiderne, dele dem, eller give mad som kontinuerlig sonde ernæring (infusion).

Ved mistanke om NEC eller anden alvorlig tarmsygdom eller misdannelse, skal enteral ernæring stoppes.

Særlige situationer

Væskerestriktion

Indikationer: f.eks. BPD, DAP og Mb cordis.  Disse børn har et øget kaloriebehov på grund af øget metabolisk hvilestofskifte, øget kardiel belastning og +/- lungeheling. Det kan være svært at dække deres behov for energi og protein, derfor øges energitætheden med FM85 eller en speciel modermælkserstatning. Husk diætisten ved langvarige tilfælde. Der er sjældent indiceret at give mindre end 140 ml/kg/døgn over en længere periode. Normal væskemængde ved de ovennævnte sygdomme er 160 ml/kg/døgn.

Monitorering af vækst hos nyfødte børn

Alle børn der er indlagt i afdelingen skal vejes og have målt længde og hovedomfang ved indlæggelsen og ved udskrivelsen, hvis en indlæggelse er længere end 7 dage.

Vægt

Hos præmature børn og børn med længerevarende sygdomme indføres vægt 2 gange ugentligt på en vækstkurve som ses i Clinical Suite -> Faneoverblik -> Pædiatrisk område -> Fanen ”vækstkurver”. OBS ny placering i ny EPJ.

Hovedomfang (HO)

Måles ved fødsel og 1 gang per uge. Der anvendes et papirmålebånd.

Forventet vækst: 1 cm per uge.

Øget tilvækst  ses ved hydrocephalus.

Længde

Måles ved fødsel og 1 gang per 2 uger. Der anvendes et papirmålebånd eller hvis det er muligt ’længde- målerapparatet’.

Forventet vækst 1 cm per uge.

Ernæringsprøver i voksefasen

Fosfat> 1,5 mmol/l; man bør tage se-fosfat ved Ca++ > 1,5 mmol/l.

Albumin > 26 g/l 

Carbamid 1,5-4mmol/l;

Tilskud

Protein og energi tilskud: se venligst afsnit om proteintilskud FM85.

Fosfat tilskud: GA < 35 uger eller FV< 1500g

Fosfat er sammen med calcium essentielle for at opnå en tilstrækkelig knoglemineralisering. For præmature < 35 uger og SGA børn som vejer under 1500g, er der ikke sufficient mængde fosfat i MM/AM til at dække deres behov. For at undgå osteopeni starter vi fosfat tilskud, når et barn ikke får tilsat mere end 2 gram FM 85 pr 100 ml MM/DoM.

Na tilskud: Tilstrækkelig Na+ tilførsel er essentiel for at opnå tilfredsstillende vækst hos det præmature barn. Man skal vente nogle dage med Na+ tilskud grundet association med forværring af RDS og BPD. Præmature < 32 uger har et højt Na+ tab i urin fra slutning af 1. leveuge og frem til en alder svarende til en gestationsalder på 34 uger. Behovet er 2-3 (7)mmmol/kg/døgn. Tilskud justeres efter se-Na+ (tilstræb 135-144 mmol/l). GA 28 –32 uger gives Na+ hvis se- Natrium er under 136. Fortsæt Na+ tilskud frem til uge 34.

Natriumtilskud må man give enteralt til børn under 28 uger fra de er er kommet i stabil fase og spiser mindst 5ml/måltidet. Man giver små mængder, helst fordelt over 8 gange.

Man må tilsætte højst 1 mmol NaCl i mindst 7 ml for at beholde osmolalitet < 400 mOsm/kg.

Nederst på formularen

Nederst på formularen