Volar pladelæsion - Initial behandling i skadestuen og videre forløb i ergoterapeutisk regi
Laesio fibrocartilaginea volaris (DS698)
Beskrivelse
Nærværende instruks erstatter alle andre instrukser vedrørende behandling af nyopstået volar pladelæsion for voksne og børn i RN.
Målgruppe – modtagelse
Alle læger og sygeplejersker (klinisk personale) i Ortopædkirurgien og akutmodtagelser samt ergo- og fysioterapiafsnit i RN.
Formål
Ensretning og optimering af behandling af patientgruppen i RN.
Definition af begreber
KK:Klinisk kontrol
AP-billede:Røntgen taget som anterior-posterior optagelse
PA-billede:Røntgen taget som posterior-anterior optagelse
PIP:Proksimale interphalangeale led
CL:Collateralt ligament
CLA:Accessorisk collateral ligament
Checkreins:De 2 ben på volare plade, som hæfter på proksimale phalanx
Avulsion:Mindre afrivning fra knogle uden ledflade
Avulsionsfraktur:Afrivning med ledflade (risiko for subluksation)
Generelt
Den volare plade danner ”gulvet” i PIP-leddet og er fastgjort til caput af proksimale phalanx via checkreins ligamenterne og til basis af phalanx intermedius via de kollaterale ligamenter samt direkte hæftning i periost, hvor specielt de distale laterale hjørner er stærke. Den volare plade hindrer hyperekstension og fungerer ligeledes som sekundær lateral stabilisator ved overrivning af de kollaterale ligamenter | 
|
| Afrivning af den volare plade sker typisk distalt og kan inkludere en ossøs afrivning. Læsion af den volare plade opstår typisk efter en PIP-leds luksation eller distorsion med et hyperekstensionstraume |
Man skelner mellem1. Volar pladelæsion med eller uden knogleskade og2. Volar pladelæsion med eller uden hyperekstensionsløshed / dorsal subluksation | 
| En diskret dorsal subluksation af leddet genkendes ved det såkaldte V-tegn, hvor der ses en breddeøgning af ledspalten dorsalt. (Green’s Operative Hand Surgery; 6th Ed.) |
Diagnose |
• Anamnese med luksation eller hyperekstensionstraume af PIP-leddet. Ofte reponeret på skadestedet. • Lokaliseret ømhed omkring PIP-leddet og smerter med bevægelse. • Rtg. mhp. volar avulsion eller avulsionsfraktur af phalanx intermedius. • Test af hyperekstensionsløshed. Ofte er fingerblok nødvendig for sufficient stabilitetstestundersøgelse inkl. de collaterale ligamenter mhp. afklaring af multidirektionel løshed.
|
Differentialdiagnoser |
| 
|
| Volar pladelæsion | Behandling |
Ingen knogleskade | 1.Stabil distorsion / stabil efter reponering | | • Buddyloop til nabofinger / støttebind til tommelfinger
|
2.HyperEkstensionsløshed efter reponering | 
| • Dorsal fingerskinne / Carstamskinne med PIP-leddet i 10 grader fleksion. • Henvisning til Ergoterapien * (Se nedenfor) mhp anlæggelse af skinne med dorsalt ekstensionsstop i 10 graders fleksion • Fleksionsøvelser fra første dag i denne skinne. • Bandageringstid: 4 uger • Afsluttende KK på lægeprogram eller i håndterapeutisk ambulatorie** (Se nedenfor)
|
3.Dorsal subluksationstendens efter reponering | 
| • Reponeres i LA • Dorsal fingerskinne (plast eller alu) med PIP-leddet i minimum 30 graders fleksion • Fornyet rtg til verificering af leddets stilling • Hvis leddet er på plads: • Henvisning til Ergoterapien* (Se nedenfor) mhp. anlæggelse af skinne med dorsalt ekstensionsstop i minimum 30 graders fleksion med 5-15 graders opretning ugentligt med rtg til sikring af leddets stilling. Rtg. ses af læge*** • Fleksionsøvelser fra første dag i denne skinne • Bandageringstid: 4 uger • Afsluttende KK på lægeprogram i Farsø, Hjørring eller Thisted • Hvis leddet ikke er på plads: • Konfereres med Håndsektor mhp. operativ behandling
|
|
Knogleskade | 4.Kongruent ledflade og ingen subluksation | 4a: Avulsion  | • Buddyloop til nabofinger / støttebind til tommelfinger
|
 4b: Avulsionsfraktur
| • Dorsal fingerskinne / Carstamskinne med PIP-leddet i 10 grader fleksion. • Henvisning til Ergoterapien* (Se nedenfor) mhp anlæggelse af skinne med dorsalt ekstensionsstop i 10 graders fleksion • Fleksionsøvelser fra første dag i denne skinne • Rtg 10-12 dage i håndamb • Hvis ledfladen er kongruent / ingen subluksation: • Bandageringstid: 4 uger. • Afsluttende KK på lægeprogram eller i håndterapeutisk ambulatorie** (Se nedenfor) • Hvis ledfladen ikke er kongruent / + subluksation: • Vurderes af håndkirurg mhp operation
|
5.Inkongruent ledflade eller subluksation |
| • Reponeres i LA • Dorsal fingerskinne (plast eller alu) med PIP-leddet i minimum 30 graders fleksion (se figur ved 3) • Fornyet rtg til verificering af leddets stilling • Hvis leddet er på plads: • Henvisning til Ergoterapien* (Se nedenfor) mhp. anlæggelse af skinne med dorsalt ekstensionsstop i minimum 30 graders fleksion med 5-15 graders opretning ugentligt med rtg til sikring af leddets stilling. Rtg. ses af læge*** • Fleksionsøvelser fra første dag i denne skinne • Bandageringstid: 4 uger • Afsluttende KK på lægeprogram i Farsø, Hjørring eller Thisted • Hvis leddet ikke er på plads: • Vurderes af håndkirurg mhp operation
|
* 1) Aalborg Ergoterapi, 2) Farsø Ergoterapi, 3) Thy Ergoterapi, 4) Hjørring Ergoterapi.
** Gældende for AAUH Farsø: 4 ugers kontrol i håndterapeutisk ambulatorie, AAUH Farsø.
Gældende for Regionshospital Nordjylland, Hjørring og AaUH Thisted: 4 ugers lægekontrol jf. lokal instruks.
*** Gældende for AAUH, Farsø og Thisted: rtg ses af akutlæge eller anden håndkirurg i Farsø.
Gældende for Regionshospital Nordjylland, Hjørring: rtg ses af KBR, traumelæge eller håndkirurg i Farsø.
Reponering af dorsalt lukseret PIP-led
Gør sådan her: Reponering foregår ved ekstension af phalanx intermedius med samtidig distalt gående tryk på basis, således at basis glider ned over caput af proksimale phalanx.
Gør ikke sådan her: Ved længdetræk i distal retning af phalanx intermedius kan den volare plade trækkes ind i leddet, hvor den kan interponere og hindre fuld reponering. Det er herefter oftest nødvendig med åben reponering
Information til patienterne
Ved alle typer luksation af PIP-leddet kan patienten forvente mange måneders ømhed, hævelse og stivhedsfornemmelse i leddet. Helingsforløbet er særdeles langvarigt, og der skal informeres om vigtigheden af bevægetræning. Sekundært henviste patienter med stivhed / kontraktur i PIP-leddet efter immobilisering har et langvarigt genoptræningsprogram og usikkert resultat.
Ved operation
Når der efter håndrøntgenkonference i Farsø besluttes OP i Farsø, udfyldes operatørsamtalen (elektronisk), og der laves kort notat i journalen. Hvis der planlægges OP i Thisted eller Hjørring udfyldes operatørsamtalen lokalt.
Når der i Hjørring eller Thisted efter konference besluttes OP, meldes patienten hertil og operatørsamtale udfyldes i EPJ jf. lokal vejledning. Hvis behov for OP i Farsø kontaktes sygeplejerske på tlf. 97653400, mhp. OP-booking. Journal og operatørsamtale udfyldes.
Ambulant(e) kontrol(ler) planlægges, hvor patienten er opereret, og efter konkret vurdering eventuelt ved håndsektoren i Farsø.
Ergoterapi følger bopælsadressen, da der er ergoterapi på (næsten) alle RN-sygehuse.
Ved OP anvendes som udgangspunkt en volar åben adgang ad modum Brunner. Volarplade fikseres med micro-anker eller sutureres med ”orange” (flettet polyester) 3-0 eller 4-0. Dokumentationsbilleder tages peroperativt.
Immobiliseres i gips indledningsvis. Skiftes til dorsal fingerskinne ved ambulant suturfjernelse 10 dag. Immobiliseringstid 5 uger, derefter henvist til ergo til SGOP.
Referencer
Wolfe, Hotchkiss, Pederson, Kozin; Green’s Operative Hand Surgery; 6th Ed. 2011.
Tyser AR, Tsai MA, Parks BG Means KR: Stability of Acute Dorsal Fracture Dislocations of the proximal Interphalangeal Joint: A Biomechanical Study. J Hand Surg 2013 Nov 6.
Elfar J, Mann T: Fracture-dislocations of the proximal interphalangeal joint. J Am Acad Orthop Surg. 2013 Feb;21(2):88-89.
Khouri JS, Bloom JM, Hammert WC: Current trends in the management and proximal interphalangeal joint injuries of the hand. Plast Reconstr Surg. 2013 Nov; 132(5):1192-204.
Weber DM, Kellenberger CJ, Meuli M: Conservative treatment of stable volar plate injuries of the interphalangeal joint in children and adolescents: a prospective study. Pediatr Emerg Care. 2009 Sep;25(9):547-9.
Jespersen B, Nielsen SN, Bonnevie BEB et al: Hyperextension injury to the PIP joint or to the MP joint of the thumb: a clinical study, Scand J Plast Reconstr Hand Surg 32:317-321, 1998
