Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Forløbsbeskrivelse for patienter indlagt på Apopleksiafsnittet

 

Visitation, indlæggelse og overflytning til rehabiliteringsafsnit eller udskrivelse til eget hjem.

 

Billede 5

 

 

 

 

Indledning

Formålet med beskrivelse af patientforløbet på Apopleksiafsnit, Neurologisk afdeling er at sætte fokus på sammenhængende patientforløb via tværfagligt samarbejde og patientens team.

 

Patientens team:

Formålet med patientens team er, at alle patienter oplever et velkoordineret forløb med stor sammenhæng, høj kvalitet og høj sikkerhed, også når forløbet er komplekst.

Hurtig udredning, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering er afgørende for et effektivt og sammenhængende patientforløb.

Patienten er den centrale person i teamet, der udover patienten består af pårørende og sundhedspersonale. Patientens team sammensættes ud fra den enkelte patients behov. Det sundhedspersonale, patient og pårørende vil kunne møde, er følgende: læge, sygeplejepersonale, fysioterapeut, ergoterapeut, talepædagog, neuropsykolog og socialrådgiver.

 

 

Udarbejdet af tværfaglig arbejdsgruppe for patientforløbsbeskrivelse, Apopleksiafsnittet, Neurologisk Afdeling

Februar 2017. Opdateret Januar 2018

 

 

Detaljeret forløbsbeskrivelse af patientforløbet

 

 

Før kontakt

Patienten er ikke fysisk tilstede på hospitalet. Fokus er på alle de handlinger, der foregår inden.

 

 

Kerneydelser

 

Aktivitet

 

Ansvarlig

 

Henvisning / Visitation

Lægedækning:

Trombolysevisitator inklusiv visitation til apopleksiafsnit: 8- 17

Trombolysevisitator – neurologisk bagvagt 17 - 8

Visitation apopleksiafsnit –neurologisk bagvagt 17 – 22, neurologisk forvagt 22 - 8

 

  • Læge modtager opkald fra skadestue, vagtlæge, egen læge, Falck, anden afdeling på sygehuset eller andet sygehus og visiterer til indlæggelse på Neurologisk Apopleksiafsnit

  • Læge melder patient til modtagelsen i skadestuen

  • Trombolysekandidater meldes af lægen til trombolysesygeplejerske

 

Sygeplejerske:

  • Ansvarshavende sygeplejerske eller koordinerende sygeplejerske (fra kl. 7-15 på hverdage) får telefonisk besked om ny patient, og modtager kort information om patientens tilstand

  • Informerer modtagesygeplejersker på afsnittet

  • Patienten skrives ind på Cybertavle

 

Sekretær i modtagelsen:

  • Indlægger patienten i Patientsystemet (PAS)

 

Særskilt for trombolysepatienter:

Læge:

  • • 

Trombolysesygeplejerske:

  • Adviserer radiograf, skade/modtagelsens sekretær og bioanalytiker

  • Opdaterer ankomsttidspunkt løbende gennem AmPhi og orienterer læge, bioanalytiker og radiograf ved ændringer

  • Tjekker patientens værdier via AmPhi

 

  • Bestiller akutte apopleksiblodprøver og EKG

Læge

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sygeplejerske

 

 

 

 

 

 

Sekretær

 

 

 

Læge

 

 

 

Trombolysesygeplejerske

 

 

 

 

Sekretær

 

Tilbage til top

 

 

Første kontakt

Patienten er i modtagelsen inden ankomst til apopleksiafsnittet.

 

Kerneydelser

 

 

Aktivitet

 

Ansvarlig

 

Modtagelse / dokumentation

 

Alle patienter med apopleksi og TIA registreres på udvalgte parametre i en national klinisk kvalitetsdatabase ved navn Dansk Apopleksiregister (DAP). Se instruks Apopleksi – NIP/DAP.

 

Trombolysekandidater modtages i modtagelsen og fortsætter videre til røntgen

Læge:

  • Vurderer sammen med sygeplejerske, om patienten kan køres videre til røntgen

  • Opstarter anamnese og undersøgelse af patienten

 

Trombolysesygeplejerske:

  • Identificerer patienten, som får armbånd på

  • Vurderer sammen med læge, om patienten kan køres videre til røntgen

 

Øvrige patienter med apopleksi (i modtagelsen)

Sygeplejerske i modtagelsen:
  • Identificerer patienten, som får armbånd på.

  • Bestiller akutte apopleksiprøver og EKG.

  • Opstarter sygeplejejournal i elektronisk patientjournal.

 
Læge:

 

Se instruks Tjekliste ved journalføring for læger neurologisk afdeling

 

 

 

 

 

Læge

 

 

 

Trombolysesygeplejerske

 

 

 

 

 

Sygeplejerske

 

 

 

 

Læge

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tilbage til top

 

Diagnostiske undersøgelser

 

Læge:

  • Evt. supplerende billeddiagnostiske undersøgelser (eksempelvis røntgen thorax)

  • Supplerende blodprøver

Læge

Patientens og pårørendes inddragelse som partnere

 

Læge:

  • Patient og pårørende informeres om diagnose mistanke og udredning herfor

  • Informeres om potentielle behandlingsmuligheder og anmodes om samtykke hertil

Læge

 

 

 

 

 

Tilbage til top

 

 

Behandling/undersøgelse

Patienten er nu indlagt på Apopleksiafsnittet

 

Kerneydelser

 

 

Aktivitet

 

 

Ansvarlig

 

 

Modtagelse / dokumentation

Trombolysepatienter (efter ankomst til røntgen og på apopleksiafsnittet):

Læge:

  • Fortsætter anamneseoptagelse og undersøgelse af patienten. Se instruks for udredning og behandling af iskæmisk apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi

  • Patienten informeres om arbejdsdiagnose og behandlingsplan og der indhentes samtykke hertil, hvilket dokumenteres i elektronisk patientjournal

  • Udfylder DAP-skema

  • Bestiller kontrol CT-scanning efter trombolysebehandling, evt. supplerende billeddiagnostiske undersøgelser og blodprøver

  • Ordinerer medicin i elektronisk medicinmodul samt afstemmer medicinliste efter gældende instruks

 

Trombolysesygeplejerske:

 

Øvrige patienter med apopleksi og indlagte patienter med TIA (efter ankomst til apopleksiafsnittet)

 

Læge:

  • Patienten informeres om svar på scanning, arbejdsdiagnose og videre plan

 

Sygeplejerske og social- og sundhedsassistent:

 

Sekretær:

  • Skriver det dikterede indlæggelsesnotat (sekretær på afdelingen kl. 8-16, fjernskrivere kl. 16-8). Øvrige notater skrives af sekretær i afdelingen.

  • Skriver patient på belægningslisten

 

 

Læge

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Trombolysesygeplejerske

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Læge

 

 

Sygeplejerske

 

 

 

Tilbage til top

 

 

 

 

 

Sekretær

 

Observation

 

Sygeplejerske og social- og sundhedsassistent:

Nedenstående dokumenteres i elektronisk patientjournal

 

Ved alle patienter til observation for apopleksi samt trombolysepatienter udføres følgende observationer:

 

Patienter indlagt til observation for TIA:

Sygeplejerske

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tilbage til top

 

Diagnostiske undersøgelser

 

Læge:

Stillingtagen til yderligere undersøgelser:

  • Telemetri

  • Ultralyd af halskar, hvis ikke det er gjort i modtagelsen/ angiografisk MR/CT

  • Kardiologisk undersøgelse (EKKO, Holtermonitorering)

  • Otoneurologisk undersøgelse

  • Øjenundersøgelse

  • Yderligere blodprøver

  • Andre undersøgelser: røntgen af thorax, øvrig neurologisk udredning etc.

 

Sygeplejerske og social- og sundhedsassistent:

  • Sikre at akutte apopleksiblodprøver og EKG er taget

  • Urinundersøgelse (urinstiks og sendes evt. til dyrkning/resistensundersøgelse)

  • Opstarte telemetriovervågning efter ordination

 

Duplexsygeplejerske:

  • Aftaler med koordinerende sygeplejerske og læge hvilke patienter, der skal have fortaget ultalydsundersøgelse af halskar.

 

Læge

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sygeplejerske

 

Koordinering

 

Sekretær:

  • Liste over patienterne faxes til Neurologisk Team Apopleksi inden kl. 8.00

 

Koordinerende sygeplejerske og koordinerende terapeut:

Kl. 7.15 koordineres det mellem en koordinerende sygeplejerske og en koordinerende terapeut, hvilke patienter indlagt på 2. indlæggelsesdøgn, som skal vurderes af fysio- og ergoterapeut inden afholdelse af tværfaglig konference. Derudover prioriteres de øvrige patienter på afdelingen, hvis der ønskes terapeutisk vurdering/træning inden den tværfaglige konference.

 

Derudover koordineres plan og aftaler omkring indlagte patienter samt oplysninger om nye patienter mellem den koordinerende sygeplejerske og koordinerende terapeut kl. 12.15 og kl. 14.00.

Ved akut behov for vurdering af lungefunktion eller dysfagi kontaktes den koordinerende terapeut af den koordinerende sygeplejerske hurtigst muligt.

 

Koordinerende sygeplejerske:

Ansvarlig for koordinering af:

  • Stuegang i samarbejde med stuegangslæger

  • Ultralydsundersøgelser med duplexsygeplejerske

  • Modtagelse af nye patienter

  • Evt. rokering af patienter på stuerne

 

Koordinerende terapeut:

  • Udfører selvvisitering ud fra oplysninger på Cybertavle suppleret med oplysninger fra journal ved behov. Ved påvist apopleksi eller fortsat symptomer som kan tyde på apopleksi vurderes patienten senest 2. indlæggelsesdøgn

  • Vurdering af hvilke patienter der skal ses udføres sammen med den koordinerende sygeplejerske ud fra gældende prioriteringsnøgle

  • Aftaletidspunkter faxes til apopleksiafsnittet

  • Modtager oplysninger om nye patienter indlagt på afdelingen op ad dagen samt information om afklaring på patienter, hvor der terapeutisk afventes vurdering

  • Formidler relevante oplysninger fra koordinerende sygeplejerske til de pågældende terapeuter

 

 

Teamkonference:

Der afholdes teamkonference (se dagsorden i bilag 2) alle hverdage kl. 11.00 med deltagelse af plejepersonale, stuegangsgående læger, fysioterapeuter, ergoterapeuter og talepædagoger tilknyttet de patienter, som drøftes på konferencen. På konferencen fastsættes plan for patientens videre indlæggelse og/eller rehabilitering hvis muligt.

Neuropsykolog deltager så vidt muligt mandage og torsdage.

Socialrådgiver deltager ved behov.

På konferencen vurderes det, om der er behov for neuropsykologisk vurdering.

 

Der er løbende tværfaglig sparring omkring de enkelte patienter eksempelvis neuropædagogisk tilgang, lejring og håndtering.

Alle i teamet laver løbende evalueringer af igangværende behandling og eventuelle nye mål sættes og patient og pårørende orienteres.

 

Sygeplejerske og social- og sundhedsassistent:

  • Hvis relevant afkrydses behov for fysio- og ergoterapeutisk intervention på cybertavlen.

  • Inden 48 timer fra indlæggelse sendes elektronisk plejeforløbsplan til kommunen i henhold til Tværsektoriel Samarbejdsaftale ved de patienter, som får hjælp fra kommunen. Der skal gerne beskrives patientens nuværende funktionsevne

  • Henvise relevante patienter til talepædagog (skriftlig henvisning faxes og talepædagog tilføjes i elektronisk patientjournal)

  • Henvise relevante patienter til diætist (enten pr mail eller telefonisk)

  • Ved behov for samtale med socialrådgiver, henvises via mail/telefon til socialrådgiver. Dette kan både være patientens og/eller pårørendes behov

 

Sekretær

 

 

 

Koordinerende sygeplejerske og koordinerende terapeut:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tilbage til top

Koordinerende sygeplejerske

 

 

 

 

 

 

Koordinerende terapeut:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alle

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sygeplejerske

Vurdering

 

Sygeplejerske og social- og sundhedsassistent:

Ud fra observationer og indlæggelsessamtale vurderes om patienten

  • Selv kan tage vare på egenomsorg

  • Er i risiko for sekundære komplikationer (decubitus, dyb vene trombose, pneumoni, kontrakturer, urinvejsinfektion, skader på sig selv)

 

Ergoterapeut:

  • Undersøgelse og vurdering af patientens fysiske og kognitive aktivitetsformåen på aktivitets- og deltagelsesniveau. Se instruks Ergoterapi til patienter med apopleksi i den akutte fase

  • Vurdering af patientens risiko for udvikling af sekundære komplikationer som ødem og kontraktur. Derudover vurdering af patientens facio-orale funktioner herunder hvordan patienten kan ernæres.

  • I samarbejde med patienten planlægges herefter relevante undersøgelser og behandlinger

  • Ved behov bestilles kørestol og/eller andre relevante hjælpemidler. Kørestole skal bestilles inden kl. 11.00. I weekenden kan kørestole udelukkende hentes fra nøddepot

  • Relevante informationer videregives til patient og på teamkonference

  • Den terapeutfaglige plan for patientens videre rehabilitering noteres på Cybertavle, når det er muligt

 

Fysioterapeut:

  • Undersøgelse og vurdering af patientens funktionsniveau særligt med fokus på bevægelse og færden herunder hvordan patienten forflyttes og lejres mest hensigtsmæssigt. Se instruks Fysioterapi til patienter med apopleksi i den akutte fase

  • Vurdering af patientens risiko for udvikling af sekundære komplikationer som lungekomplikationer, diastase og kontraktur.

  • I samarbejde med patienten planlægges herefter relevant undersøgelse og behandling

  • Ved behov bestilles rollator eller andre relevante hjælpemidler. For levering samme dag skal hjælpemidlet bestilles inden kl. 14.00. Der er ikke mulighed for levering i weekenden

  • Relevante informationer videregives til patient og på teamkonference

  • Den terapeutfaglige plan for patientens videre rehabilitering noteres på Cybertavle, når det er muligt

 

Talepædagog:

  • Deltager på terapeuternes koordineringsmøde kl. 08.05. Orienteres her om ny indlagte patienter, som kunne være aktuelle for talepædagogisk vurdering

  • Modtager henvisning på patienten, når der er behov for vurdering af patientens sprogfunktion

  • Planlægger et undervisningsforløb og ved behov henviser til kommunale tilbud eller adviserer kolleger ved overflytning til andet sygehus

  • Dokumenterer i elektronisk patientjournal

 

          •  Socialrådgiver:
  • Modtager henvisning på patienten, når der er behov for samtale med denne og/eller pårørende

  • Aftaler tid til samtale enten under indlæggelse eller efter udskrivelse

  • Under samtale vurdering af, om der skal ske kontakt til kommunen, andre samarbejdspartner eller der skal være anden opfølgning. Dokumenteres i elektronisk patientjournal.

Se instruks Socialrådgiver i Neurologisk afdeling

          •  
          •  Neuropsykolog:
  • Modtager lægefaglig henvisning på patient, når der er behov for samtale og/eller vurdering. Se instruks Neuropsykolog – Henvisning til neuropsykolog

  • Udfører herudover selvvisitation ved den lægefaglige morgenkonference og ved deltagelse i teamkonference mandage og torsdag.

  • Aftaler tid til samtale og/eller vurdering

  • Aftaler med henvisende læge om der er behov for visiterende undersøgelse eller planlagt ambulant undersøgelse

  • Stillingtagen til evt. yderligere behov for kognitiv træning eller andre tiltag.

  • Dokumenteres i elektronisk patientjournal.

 

Diætist:

Modtager henvisning i form af mail eller telefonopkald med henblik på

  • Udregning og plan for sondeernæring

  • Ernæringsplan for patienter i risiko for underernæring ved behov

  • Dokumenteres i elektronisk patientjournal

 

Sygeplejerske

 

 

 

 

 

Ergoterapeut

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fysioterapeut

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Talepædagog

Tilbage til top

 

 

 

 

 

 

 

 

Socialrådgiver

 

 

 

 

 

 

 

 

Neuropsykolog

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diætist

 

Behandling, pleje og rehabilitering

 

 

Læge:

  • Undersøgelser og tilsyn bestilles elektronisk. Information til patienten og samtykke indhentes

  • Dokumenteres i patientjournalen

 

Sygeplejerske og social- og sundhedsassistent:

Gennem hele indlæggelsesforløbet har sygeplejepersonalet fokus på rehabilitering og inddrager dette i de daglige aktiviteter.

  • Tidlig mobilisering inden for det første døgn, hvis patientens tilstand tillader det.

  • Forebygge obstipation og urinretention. Se instruks Apopleksi – sygeplejehandlinger til patienter med eller i risiko for obstipation

  • Forflytning af patient efter Bobaths eller Affolters koncept

  • Lejring af patient efter Bobaths/LINs principper. Hos patienter, der ikke selv kan vende sig, sker dette hver 2-3. time ud fra patientens behov og tilstand. Se instruks Apopleksi – lejring i neutralstilling (LIN)

  • Sikre at patienten får sufficient ernæring, herunder sikre en god siddestilling ved spisning, guiding under spisesituationen, skærme patienten og/eller skabe ro under måltidet. Derudover opsættes iv.væske til patienter, som ikke kan indtage tilstrækkelig væske pr.os (træthed, dysfagi, somnolens etc.). Se instrukserne Apopleksi – dysfagi og Apopleksi – parenteral ernæring

  • Anlægge ernæringssonde og opstarte sondeernæring hvis dette vurderes relevant. Kontrol af sonde ved anlæggelse og hvert måltid. Se instrukser Apopleksi – sondeernæring og Anlæggelse af nasogastrisk sonde

  • Hjælpe patienten med personlig hygiejne

  • Medicindosering og hjælp til at patienten får taget medicin

  • Efter lægeordination gives der hyppigt blodtrykssænkende medicin efterfulgt af hyppige observationer af blodtryk og almen tilstand hos patienter med forhøjet blodtryk

  • Efter lægeordination gives der medicin efterfulgt af hyppige observationer af blodsukker og almen tilstand hos patienter med forhøjet blodsukker.

  • Patienter støttes i at være fysisk aktive i forbindelse med personlig hygiejne, spisning, toiletbesøg etc.

  • Ved telemetriovervågning handles der på observationer, eksempelvis atrieflimren (kontakte lægen, bestille nyt EKG)

  • Ovenstående dokumenteres i elektronisk patientjournal.

 

Ergoterapeut:

  • Planlægger og udfører behandling/træning rettet mod patientens funktionsevnenedsættelser eksempelvis behandling af facio-orale dysfunktioner i form af F.O.T.T behandling eller træning af patientens begrænsninger på aktivitets- og deltagelsesniveau

  • Indhold i behandling justeres løbende efter patientens aktuelle aktivitetsformåen

  • Dokumenteres i elektronisk patientjournal

 

 

Fysioterapeut:

  • Planlægger og udfører behandling/træning rettet mod patientens motoriske begrænsninger og funktionsevnenedsættelser særligt med fokus på bevægelse og færden

  • Hvis relevant iværksættes behandling målrettet sekundære komplikationer

  • Indhold i behandling justeres løbende efter patientens aktuelle funktionsevnenedsættelser

  • Dokumenteres i elektronisk patientjournal

 

Talepædagog:

  • Planlægger og udfører træning rettet mod patientens vanskeligheder

  • Udleverer selvtræningsøvelser ved behov

  • Dokumenteres i elektronisk patientjournal

 

Læge

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sygeplejerske

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ergoterapeut

 

 

 

 

 

Tilbage til top

 

Fysioterapeut

 

 

 

 

 

 

 

 

Talepædagog

 

 

 

 

 

Forebyggelse

 

Sygeplejerske:

  • Ved indlæggelse screenes patienten i forhold til risikofaktorer (Kost, Rygning, Alkohol og Motion)

  • Under indlæggelse motiveres patienten til at handle i forhold til risikofaktorer. Dette sker gennem samtale og information om risikofaktorers betydning for apopleksi/TIA.

  • Der tages udgangspunkt i afsnittets tjekliste om formål med intervention (se bilag 3)

  • Ved overflytning dokumenteres, hvis der er talt med patienten om evt. intervention i forhold til risikofaktorer

 

Sygeplejerske

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Patientens og pårørendes inddragelse som partnere

 

 

Patienter og pårørende er ofte i krise. Derfor har personalet hele tiden fokus på, hvordan patient og pårørende har det, og drager omsorg for hele familien. Der er brug for megen information, støtte og gentagelse af informationer. Patient og pårørende informeres løbende om, hvorfor og hvad vi observerer og plejer/behandler.

 

Sygeplejerske:

  • Pårørende tilbydes at kunne være på afsnittet til stuegang. De oplyses om, at da det er et akut apopleksiafsnit, er der stuegang fra 9 – 19

  • Børn fra 6 – 18 år og/eller hjemmeboende børn tilbydes omsorgssamtale ved sygeplejerske fra afsnittets børne-ungeteam. Denne kan foregå under indlæggelse, men kan også foregå, efter forælderen er overflyttet/udskrevet

  • Se instruks Apopleksi – Omsorgssamtale med børn af forældre med hjerneskade

 

Patienter indlagt til observation for TIA

Sygeplejerske:

  • Patienten instrueres i vigtigheden af at sige til ved de mindste symptomer

  • Patienten forklares årsag til dette (mulighed for trombolysebehandling)

  • Hvis sygeplejersken vurderer, at patienten ikke kan reagere relevant på symptomer, er det sygeplejepersonalet, der observerer patienten hver anden time, indtil patienten er udredt og opstartet evt. behandling

 

Alle

 

 

 

 

 

Sygeplejerske

 

 

 

 

 

 

 

Tilbage til top

 

 

 

 

 

 

Tilbage til top

 

 

 

Udskrivelse/Afslutning

Ydelser når patienten overgår til andet regi.

 

Kerneydelser

 

 

Aktivitet

 

Ansvarlig

 

Koordinering / dokumentation

 

 

 

 

 

 

Læge:

  • Udskrivningssamtale med patienten, herunder samtale om kørekort, tidspunkt for genoptagelse af arbejde, forsikring o.a.

  • Dikterer epikrise

  • Medicinafstemning til FMK

  • Udfylde resterende punkter i DAP

 

Ved behov for genoptræning på:

  • Hovedfunktionsniveau:

    • Vurderer om patienten er stabil til overflytning.

  • Regionsfunktionsniveau:

    • Vurderer om patienten er stabil til overflytning.

  • Højt specialiseret niveau

    • Tværfaglig team udfylder sammen risikovurderingsskema, som sygeplejersken herefter faxer

    • Læge udfylder henvisning, som faxes

 

Visiterende sygeplejerske ved RVN (Regional Visitation til Neurorehabilitering)

  • Deltager i koordinerende møde kl. 7.15 og tværfaglig konference kl. 11.00 for at få overblik over mulige patienter, som kan overflyttes til videre rehabilitering.

  • Har overblik over ledige pladser for neurorehabilitering i Region Nordjylland og Hammel Neurocenter.

  • Visiterer patienter til videre neurorehabilitering på hovedfunktions-, regionsfunktions- og højt specialiseret niveau. Se instruks Regional Visitation til Neurorehabilitering.

  • Kriterier for henvisning se ovenstående instruks.

 

Sygeplejerske fra det udgående apopleksiteam:

  • Deltager i koordinerende møde kl. 7.15 og tværfaglig konference kl. 11.00 for at få overblik over hvilke patienter, der skal tilknyttes Det udgående Apopleksiteam.

  • Sygeplejerske, ergoterapeut eller fysioterapeut fra det udgående apopleksiteam sikrer, at der er lavet aftale med patienten om opfølgende besøg i hjemmet eller om ledsagelse af patienten til hjemmet.

 

 

          •  Sygeplejerske:

Se instruks Apopleksi – udskrivelse eller overflytning.

          •  
          •  Patient vurderet til udskrivelse med eller uden genoptræningsplan:
  • Vejleder patient og pårørende om evt. antikoagulations-behandling (AK) og der medgives informationslommekort om AK og pjecer om behandlingen

  • Afmelder hjælpemidler anvendt på afdelingen

  • Udskrivelsessamtale med udlevering af udskrivelsesark, se instruks Apopleksi - udskrivelsessamtale

  • Medgive medicinoversigt (FMK) og vejlede patient og pårørende om korrekt medicinindtag.

  • Evt. bestille transport (patienter, der har længere end 50 km hjem eller er pensionist har ret til hjemtransport)

  • Dokumentation af alle aftaler og information i elektronisk patientjournal

  • Patientens navn og personnummer skrives i kalender under udskrevne patienter (kalender er hos sekretær)
  • Udskrives i PAS systemet (i dagtiden på hverdage sørger sekretær for dette)
          •  
          •  For patienter med behov for hjemmepleje ved udskrivelsen:
  • Arrangere udskrivningskonference ved behov for dette

  • Endelig plejeforløbsplan afsendes til kommunen inden klokken 12 dagen før udskrivelsen i henhold til Tværsektoriel Samarbejdsaftale

  • Eventuelt bestille nødkald gennem hjemmesygeplejen

  • Udskrivningsrapport afsendes til kommunen i henhold til Tværsektoriel Samarbejdsaftale, når patienten udskrives

  • Patienter, der er opstartet med sondeernæring under indlæggelse:

  • Kontrol røntgen af placering, hvis ikke dette er sket under indlæggelse

  • Se instruks Udskrivelse med sondeernæring

 

          •  For patienter der udskrives til opfølgende besøg af det udgående apopleksiteam:
  • Patienten forberedes i henhold til instruks ved udskrivelse eller overflytning
  • Sygeplejerske, ergoterapeut eller fysioterapeut fra teamet sikrer tydelig aftale med patient og pårørende om besøgstidspunkt.
  • Patienten medgives informationsark om det udgående apopleksiteam, hvor tidspunkt for besøg skrives på.
          •  
          •  Gældende for alle patienter, der overflyttes:
  • Patient og pårørende informeres om planen for rehabilitering, og det sikres, at en fra det tværfaglige apopleksiteam har fået patientens accept på planen
  • Bestille transport. De fleste patienter har brug for en liggende transport
  • Dokumentation af plan og særlige behov/pleje i et afsluttende notat i sygeplejestatus
  • Kopi af sondestatusark medsendes
  • Overflyttes i PAS system, når patienten hentes (i dagtiden på hverdage sørger sekretær for dette)
  • Patientens navn og personnummer skrives i kalender under udskrevne patienter (kalender er hos sekretær)
          •  
          •  Patient vurderet til rehabilitering på hovedfunktionsniveau:
  • Evt. medsende særlig medicin.
  • For Neuroenhed Nord, Frederikshavn gælder det at patienter overflyttet efter klokken 15 skal have medicin doseret til og med næste morgen
          •  
          •  Patient vurderet til rehabilitering på regionsfunktionsniveau:
  • Udlevere pjece om Neuroenhed Nord, Brønderslev
  • Medicin doseres til et døgn og medsendes
          •  
          •  Patient vurderet til rehabilitering på højt specialiseret niveau:
  • Ansvarlig for at tjekliste fra Hammel er fulgt
  • Opdatere sygeplejestatus
  • Kopi af ernæringsplan medsendes
          •  
          •  

Sekretær:

  • Ved ønske fra patient sendes kopi af journal til patienten efter udskrivelse

  • Ved behov og efter patientsamtykke sendes kopi af journal til forsikring eller kommune

 

Læge

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sygeplejerske

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tilbage til top

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tilbage til top

 

 

 

 

 

Sekretær

 

Diagnostiske undersøgelser

 

Læge:

  • Bestille evt. kontrollerende ambulante billeddiagnostiske eller laboratoriemæssige undersøgelser

  • Aftale om evt. kontroltid hos egen læge eller ambulant

 

Sygeplejerske:

  • Sikre inden udskrivelse at de undersøgelser, der skal udføres efter udskrivelse, er bestilt og patienten er informeret

 

Læge

 

 

 

 

Sygeplejerske

 

Forebyggelse

Sygeplejerske:

  • Ved udskrivelsessamtale tilbydes patienten støtte og information til intervention i forhold til risikofaktorer

Dette sker gennem:

  • Samtale og information understøttet af udskrivelsesark og pjecer, herunder en beskrivelse i udskrivelsesark af patientens egne forventninger og målsætninger

  • Evt. henvisning til Forebyggelsesambulatoriet eller information om kommuners tilbud, hvis patienten er interesseret.

 

Sygeplejerske

 

Plan for kontrol / efterbehandling / rehabilitering

 

 

 

Fysioterapeut og ergoterapeut:

Genoptræningsplan

  • Inden udskrivelse til eget hjem vurderer ergo- og fysioterapeut, om patienten har et genoptræningsbehov efter udskrivelsen, og patienten tilbydes ved behov en genoptræningsplan.

  • Patienten skal give samtykke til indholdet i genoptræningsplanen inden udskrivelse.

  • Patienten modtager en kopi af denne. Ved udskrivelse sendes genoptræningsplanen elektronisk til egen læge (ved patientens samtykke) og patientens hjemkommune.

Se instruks Henvisning af patienter fra Apopleksiafsnittet, Neurologisk Afdeling til ergoterapi og fysioterapi, herunder vurdering af patienternes behov for genoptræning efter udskrivning

Det udgående apopleksiteam vurderer om tilknyttede patienter skal modtage opringning og/eller besøg i eget hjem. Ved besøg i eget hjem vurderer fysio- og/eller ergoterapeut patientens genoptræningsbehov og udarbejder en genoptræningsplan, hvis relevant.

 

Hjælpemidler

  • Ved varigt behov for hjælpemidler kan fysio- eller ergoterapeuten via plejeforløbsplanen anmode kommunen om dette.

  • Ved midlertidigt behov kan kommunen udelukkende anmodes om dette, hvis hjælpemidlet skal anvendes som led i genoptrænings (dvs. der skal udarbejdes en genoptræningsplan).

  • Ved midlertidigt behov for hjælpemidler, som ikke er led i genoptræning, skal patienten selv erhverve sig disse.

 

Talepædagog:

Ved behov kan talepædagog henvise til kommunale træningstilbud.

 

Neuropsykolog:

Ved behov kan patienten henvises af læge til ambulant neuropsykologisk opfølgning.

 

Patienter til og med 30 år:

Patienter med påvist apopleksi eller sinustrombose, som er 30 år eller yngre kan henvises til projektet ”Styrket indsats for unge med erhvervet hjerneskade”.

Se instruks Henvisningsprocedure Styrket indsats for unge med erhvervet hjerneskade.

 

Fysio- og ergoterapeut

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tilbage til top

 

 

 

 

 

 

 

Talepædagog

 

 

Neuropsykolog

 

 

Læge

 

Patientens og pårørendes inddragelse som partnere

 

 

 

Sygeplejerske:

 

Udskrivelsessamtale:

Se under koordinering og forebyggelse

 

Opfølgning hos efterladte:

Sygeplejerske

 

 

 

 

 

 

 

Tilbage til top

 

 

 

 

 

Kontrol/Efterbehandling/Rehabilitering

Her beskrives i forhold til ydelser, tid og sted. – Patienter er i ambulant regi.

 

Kerneydelse

 

Aktivitet

 

Ansvarlig

 

 

Behandling, pleje og rehabilitering

 

 

Læge/sygeplejerske:

  • Opfølgning 3 mdr. efter trombolysebehandling:

  • Modified Rankin Score

  • Dokumentation i elektronisk patientjournal samt i DAP

 

Sygeplejerske:

  • Patienter udskrevet med diagnosen TIA eller minor stroke (symptomer <24 timers varighed) tilbydes opfølgende samtale efter 1 uge pr. telefon. Samtalen tager udgangspunkt i ark om opfølgningssamtale

 

 

Læge/sygeplejerske

 

 

 

 

Sygeplejerske

 

 

 

 

Tilbage til top

 

Bilag 1: Hyppighed af observationer

Bilag 2: Dagsorden for teamkonference

Bilag 3: Tjekliste KRAM

 

Begreber:

F.O.T.T.: Facio-oral-tract terapi er en ergoterapeutisk intervention rettet mod at forbedre patientens facio-orale funktion.