Aktivitet

Aktivitet

Alle patienter med stroke og TIA registreres på udvalgte parametre i en national klinisk kvalitetsdatabase ved navn Dansk Stroke register (DanStroke). Se instruks Stroke - DanStroke

Trombolysekandidater modtages i modtagelsen og fortsætter videre til røntgen

Læge:

• - Vurderer sammen med sygeplejerske, om patienten kan køres videre til røntgen

• - Opstarter anamnese og undersøgelse af patienten

Trombolysesygeplejerske:

• - Indlægger patienten med tidspunkt for trombolyseteamets møde med patienten

• - Identificerer patienten, som får armbånd på

• - Vurderer sammen med læge, om patienten kan køres videre til røntgen

Øvrige patienter med stroke (i modtagelsen)

Sygeplejerske i modtagelsen:

• - Identificerer patienten, som får armbånd på.

• - Bestiller akutte apopleksiprøver og EKG.

• - Opstarter sygeplejejournal i elektronisk patientjournal.

Læge:

• - Optager anamnese og undersøger patienten.

• - Udfylder DanStroke-skema i den elektroniske patientjournal

• - Bestiller akut MR/CTC (elektronisk og telefonisk). Patienten informeres om behandlingsplan og der indhentes samtykke hertil, som dokumenteres i journalen

• - Ordinerer medicin i elektronisk medicinmodul samt afstemmer medicinliste efter gældende instruks.

• - Melder patienten til Neurologisk sengeafsnit for stroke

• - Ved ICH (intracraniel hæmoragi) følges instruks Stroke - Blodtryksregulering ved ICH

Læge:

• - Evt. supplerende billeddiagnostiske undersøgelser (eksempelvis røntgen thorax)

• - Supplerende blodprøver

Aktivitet

For den lægelige retningslinje for stuegang se bilag 1.

Trombolysepatienter (efter ankomst til røntgen og på strokeafsnittet):

Læge:

• - Fortsætter anamneseoptagelse og undersøgelse af patienten.

• - Patienten informeres om arbejdsdiagnose og behandlingsplan og der indhentes samtykke hertil, hvilket dokumenteres i elektronisk patientjournal

• - Udfylder DanStroke-skema i den elektroniske patientjournal

• - Bestiller kontrol CT-scanning efter trombolysebehandling, evt. supplerende billeddiagnostiske undersøgelser og blodprøver

• - Ordinerer medicin i elektronisk medicinmodul samt afstemmer medicinliste efter gældende instruks

• - Ved ICH (intracraniel hæmoragi) følges instruks Stroke - Blodtryksregulering ved ICH

Trombolysesygeplejerske:

• - Opstarter sygeplejejournal i elektronisk patientjournal

• - Assisterer radiograf med tjek af metaldele, der kan fjernes

• - Blander Actilyse og opstarter behandling

• - Sygeplejersken er ved patienten de første to timer fra opstart af behandling

• - Patienten følger herefter nedenstående for øvrige patienter med stroke

• - Trombektomipatienter gøres klar efter instruks: Stroke – sygeplejefaglig instruks i forhold til pleje og observationer før og efter trombektomi

• - 

Øvrige patienter med stroke og indlagte patienter med TIA (efter ankomst til sengeafsnit for stroke)

Læge:

• - Patienten informeres om svar på scanning, arbejdsdiagnose og videre plan

Sygeplejerske og social- og sundhedsassistent:

• - Forbereder modtagelse af patient.

• - Indlæggelsessamtale med identificering af sygeplejefaglige problemstillinger

• - Efter modtagelse af patienten opdateres cetreatavle

Sekretær:

• - Skriver det dikterede indlæggelsesnotat (sekretær på afdelingen kl. 8-16, fjernskrivere kl. 16-8). Øvrige notater skrives af sekretær i afdelingen.

• - Skriver patient på belægningslisten

Sygeplejerske og social- og sundhedsassistent:

Nedenstående dokumenteres i elektronisk patientjournal

Ved alle patienter til observation for stroke samt trombolysepatienter udføres følgende observationer:

• - Vurderer patienten klinisk og scorer patienten efter Scandinavian Stroke Scale (SSS)

• - Blodtryk, puls, saturation, temperatur, respirationsfrekvens samt GCS måles ifølge instruks om Tidlig opsporing af kritisk sygdom (TOKS) samt instruks Stroke - Non-invasiv måling af kropstemperatur på voksne (rn.dk)

• - Patienter med ICH observeres tæt efter instruks Stroke – akut blodtrykssænkende behandling ved ICH

• - Instruks Stroke – vejledning til Scandinavian Stroke Scale og tilhørende værdimålinger

• - Hyppighed af observationer foretages i følge bilag 2

• - Patientens tilstand observeres, herunder patientens kognitive funktion, bevidsthedsniveau, evt. afasi og funktionsniveau

• - Patienten observeres for blå mærker og evt. blødninger efter trombolyse/trombektomi

• - Patienter med kendt diabetes eller med højt blodsukker ved indlæggelse, skal have målt blodsukker mindst 4 gange daglig

• - Udfører dysfagiscreening (GUSS) ifølge instruks Stroke – dysfagi og dysfagiscreening

• - Ernæringsscreening og behovsberegning ifølge instruks Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning.

• - Patienten blærescannes mhp urinretention eller residualurin ifølge instruks Blærescanning

• - Screening for risikofaktorer i forhold til sygdom ifølge instruks KRAM screening og intervention

Patienter indlagt til observation for TIA:

• - Vurderer patienten klinisk og scorer patienten efter Scandinavian Stroke Scale (SSS). Se instruks Stroke – vejledning til Scandinavian Stroke Scale og tilhørende værdimålinger og bilag 2

Blodtryk, puls,saturation,temperatur og respirationsfrekvens samt GCS måles ifølge instruks om Tidlig opsporing af kritisk sygdom (TOKS)

• - Patientens tilstand observeres, herunder patientens kognitive funktion, bevidsthedsniveau, evt. afasi og funktionsniveau.

• - Ernæringsscreening og behovsberegning ifølge instruks: Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning

• - Screening for risikofaktorer i forhold til sygdom (KRAM)

Læge:

Stillingtagen til yderligere undersøgelser:

• - Telemetri

• - Ultralyd af halskar

• - Kardiologisk undersøgelse (EKKO, Holtermonitorering), se instruks Stroke - Kardiologisk udredningsalgoritme ved formodet kardial emboli

• - Otoneurologisk undersøgelse

• - Øjenundersøgelse

• - Yderligere blodprøver

• - Andre undersøgelser: røntgen af thorax, øvrig neurologisk udredning etc.

• - I samarbejde med det tværfaglige team vurderes behovet for FEES undersøgelse hos patienter med mistanke om dysfagi. For kriterier og henvisning se instruks Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktion (FEES) i Øre- Næse- Hals ambulatoriet

Sygeplejerske og social- og sundhedsassistent:

• - Sikre at akutte apopleksiblodprøver og EKG er taget

• - Urinundersøgelse (urinstiks og sendes evt. til dyrkning/resistensundersøgelse)

• - Opstarte telemetriovervågning efter ordination

Duplexsygeplejerske:

• - Aftaler med koordinerende sygeplejerske og læge hvilke patienter, der skal have fortaget ultalydsundersøgelse af halskar.

Koordinerende sygeplejerske og koordinerende terapeut:

Kl. 7.15 koordineres det mellem koordinerende sygeplejerske og koordinerende terapeut, hvilke patienter indlagt på 2. indlæggelsesdøgn, som skal vurderes af fysio- og ergoterapeut inden afholdelse af tværfaglig konference. Derudover prioriteres de øvrige patienter på afdelingen, hvis der ønskes terapeutisk vurdering/træning inden den tværfaglige konference. Sygeplejerske fra den regionale visitation (RVN) og sygeplejerske fra det udgående apopleksiteam (UAT) deltager ligeledes i koordineringen kl. 7.15.

Den koordinerende sygeplejerske og den koordinerende terapeut afklarer behov for terapeutisk vurdering af nye/uafklarede patienter i forlængelse af den tværfaglige konference kl. 11. Derudover taler parterne løbende sammen over dagen, hvis der vurderes behov for terapeutisk vurdering. Dertil kontakter den koordinerende sygeplejerske den koordinerende terapeut ved akut behov for vurdering af lungefunktion eller dysfagi.

Koordinerende sygeplejerske:

Ansvarlig for koordinering af:

• - Stuegang i samarbejde med stuegangslæger

• - Ultralydsundersøgelser med duplexsygeplejerske

• - Modtagelse af nye patienter

• - Evt. rokering af patienter på stuerne og opdatering af Cetrea i forhold til dette

Koordinerende terapeut:

• - Udfører selvvisitering ud fra oplysninger på Cetrea suppleret med oplysninger fra journal ved behov. Ved påvist stroke eller fortsat symptomer som kan tyde på stroke vurderes patienten senest 2. indlæggelsesdøgn

• - Vurdering af hvilke patienter der skal ses udføres sammen med den koordinerende sygeplejerske ud fra gældende prioriteringsnøgle

• - Modtager oplysninger om nye patienter indlagt på afdelingen op ad dagen samt information om afklaring på patienter, hvor der terapeutisk afventes vurdering

• - Formidler relevante oplysninger fra koordinerende sygeplejerske til de pågældende terapeuter

Tværfaglig Teamkonference:

Der afholdes tværfaglig teamkonference (se dagsorden i bilag 3) alle hverdage kl. 11.00 med deltagelse af plejepersonale, stuegangsgående læger, fysioterapeuter, ergoterapeuter og talepædagoger tilknyttet de patienter, som drøftes på konferencen. Repræsentant(er) fra UAT og RVN deltager også. På konferencen fastsættes plan for patientens videre indlæggelse og/eller rehabilitering hvis muligt og disse beslutninger dokumenteres i patientens journal.

Neuropsykolog deltager så vidt muligt tirsdage

På konferencen vurderes det, om der er behov for neuropsykologisk vurdering eller kontakt til socialrådgiver.

Der er løbende tværfaglig sparring omkring de enkelte patienter eksempelvis neuropædagogisk tilgang, lejring og håndtering.

Alle i teamet laver løbende evalueringer af igangværende behandling og eventuelle nye mål sættes og patient og pårørende inddrages.

Sygeplejerske og social- og sundhedsassistent:

• - Inden 48 timer fra indlæggelse sendes elektronisk plejeforløbsplan til kommunen i henhold til Tværsektoriel Samarbejdsaftale ved de patienter, som får hjælp fra kommunen. Der skal gerne beskrives patientens nuværende funktionsevne

• - Henvise relevante patienter til talepædagog (patienten er henvist, når talepædagog er tilkoblet patienten i elektronisk patientjournal)

• - Henvise relevante patienter til diætist (enten pr mail eller telefonisk)

• - Ved behov for samtale med socialrådgiver, henvises via mail/telefon til socialrådgiver. Dette kan både være patientens og/eller pårørendes behov

Sygeplejerske og social- og sundhedsassistent:

Ud fra observationer og indlæggelsessamtale vurderes om patienten

• - Selv kan tage vare på egenomsorg

• - Er i risiko for sekundære komplikationer (decubitus, dyb vene trombose, pneumoni, kontrakturer, urinvejsinfektion, skader på sig selv)

Ergoterapeut:

• - Undersøgelse og vurdering af patientens fysiske og kognitive aktivitetsformåen på aktivitets- og deltagelsesniveau. Se instruks Ergoterapi til patienter med stroke i den akutte fase

• - Vurdering af patientens risiko for udvikling af sekundære komplikationer som ødem og kontraktur. Derudover vurdering af patientens facio-orale funktioner herunder hvordan patienten kan ernæres. Konklusionen på ernæring noteres under Kost og Væske i patientens journal.

• - I samarbejde med patienten planlægges herefter relevante undersøgelser og behandlinger

• - Ved behov bestilles kørestol og/eller andre relevante hjælpemidler. Kørestole skal bestilles inden kl. 11.00. I weekenden kan kørestole udelukkende hentes fra nøddepot

• - Relevante informationer videregives til patient og på teamkonference

• - Den terapeutfaglige plan for patientens videre rehabilitering noteres på Cetrea, når det er muligt

Fysioterapeut:

• - Undersøgelse og vurdering af patientens funktionsniveau særligt med fokus på bevægelse og færden herunder hvordan patienten forflyttes og lejres mest hensigtsmæssigt. Se instruks Fysioterapi til patienter med stroke i den akutte fase

• - Vurdering af patientens risiko for udvikling af sekundære komplikationer som lungekomplikationer, diastase og kontraktur.

• - I samarbejde med patienten planlægges herefter relevant undersøgelse og behandling

• - Ved behov bestilles rollator eller andre relevante hjælpemidler. For levering samme dag skal hjælpemidlet bestilles inden kl. 14.00. Der er ikke mulighed for levering i weekenden

• - Relevante informationer videregives til patient og på teamkonference

• - Den terapeutfaglige plan for patientens videre rehabilitering noteres på Cetrea, når det er muligt

Aftaler for visitering til fysio- og ergoterapeut se instruks: Henvisning af patienter fra Strokeafsnittet, Neurologisk Afdeling til ergoterapi og fysioterapi, herunder vurdering af patienternes behov for genoptræning efter udskrivning

Talepædagog:

• - Koordinerer undersøgelse af relevante patienter på terapeutkontoret fra ca. 8.05.. Orienteres her om ny indlagte patienter, som kunne være aktuelle for talepædagogisk vurdering

• - Modtager henvisning på patienten, når der er behov for vurdering af patientens sprogfunktion

• - Planlægger et undervisningsforløb og ved behov henviser til kommunale tilbud eller adviserer kolleger ved overflytning til andet sygehus

• - Dokumenterer i elektronisk patientjournal

• • • • •  Socialrådgiver:

• - Modtager henvisning på patienten, via telefon eller mail, når der er behov for samtale med denne og/eller pårørende

• - Aftaler tid til samtale eller telefonisk opfølgning enten under indlæggelse eller efter udskrivelse

• - Under samtale vurdering af, om der skal ske kontakt til kommunen, andre samarbejdspartner eller der skal være anden opfølgning. Dokumenteres i elektronisk patientjournal.

Se instruks Socialrådgiver i Neurologisk afdeling

• • • • •  Neuropsykolog:

• - Modtager lægefaglig henvisning på patient, når der er behov for samtale og/eller vurdering. Se instruks Neuropsykolog – Henvisning til neuropsykolog

• - Udfører herudover selvvisitation ved den lægefaglige morgenkonference og ved deltagelse i teamkonference tirsdag.

• - Sparrer med terapeuterne om videre udredning eller behovet for neuropsykologisk undersøgelse. Neuropsykologen journalfører efter konkret vurdering sin opfattelse af genoptræningsmulighederne efter de givne oplysninger.

• - Aftaler tid til samtale og/eller vurdering

• - Aftaler med henvisende læge om der er behov for visiterende undersøgelse eller planlagt ambulant undersøgelse

• - Stillingtagen til evt. yderligere behov for kognitiv træning eller andre tiltag.

• - Dokumenteres i elektronisk patientjournal.

Diætist:

Modtager henvisning i form af mail eller telefonopkald med henblik på

• - Udregning og plan for sondeernæring

• - Ernæringsplan for patienter i risiko for underernæring ved behov

• - Dokumenteres i elektronisk patientjournal

Læge:

• - Gennemgang af patienten. Se bilag 1.

• - Der lægges undersøgelses- og behandlingsplan efter patienten har givet informeret samtykke

• - Undersøgelser og tilsyn bestilles elektronisk. Information til patienten og samtykke indhentes

• - Dokumenteres i patientjournalen

Sygeplejerske og social- og sundhedsassistent:

Gennem hele indlæggelsesforløbet har sygeplejepersonalet fokus på rehabilitering og inddrager dette i de daglige aktiviteter.

• - Tidlig mobilisering inden for det første døgn, hvis patientens tilstand tillader det.

• - Forebygge obstipation og urinretention. Se instruks Stroke – sygeplejehandlinger til patienter med eller i risiko for obstipation

• - Forflytning af patient efter Bobaths eller Affolters koncept

• - Lejring af patient efter Bobaths/LINs principper. Hos patienter, der ikke selv kan vende sig, sker dette hver 2-3. time ud fra patientens behov og tilstand. Se instruks Stroke – lejring i neutralstilling (LIN)

• - Sikre at patienten får sufficient ernæring, herunder sikre en god siddestilling ved spisning, guiding under spisesituationen, skærme patienten og/eller skabe ro under måltidet. Derudover opsættes iv.væske til patienter, som ikke kan indtage tilstrækkelig væske pr.os (træthed, dysfagi, somnolens etc.). Se instrukserne Stroke – dysfagi og dysfagiscreening og Stroke – sondeernæring og parenteral ernæring

• - Anlægge ernæringssonde og opstarte sondeernæring hvis dette vurderes relevant. Kontrol af sonde ved anlæggelse og hvert måltid. Se instrukser Stroke – sondeernæring og parenteral ernæring og Anlæggelse og kontrol af nasogastrisk sonde

• - Hjælpe patienten med personlig hygiejne og mundhygiejne. Se instruks Stroke - Mundhygiejne til voksne indlagte patienter

• - Medicindosering og hjælp til at patienten får taget medicin

• - Efter lægeordination gives der hyppigt blodtrykssænkende medicin efterfulgt af hyppige observationer af blodtryk og almen tilstand hos patienter med forhøjet blodtryk

• - Efter lægeordination gives der medicin for forhøjet blodsukker efterfulgt af hyppige observationer af blodsukker og almen tilstand hos patienter med forhøjet blodsukker.

• - Patienter støttes i at være fysisk aktive i forbindelse med personlig hygiejne, spisning, toiletbesøg etc.

• - Ved telemetriovervågning handles der på observationer, eksempelvis atrieflimren (kontakte lægen, bestille nyt EKG)

• - Ovenstående dokumenteres i elektronisk patientjournal.

Pleje og behandling til patienter, som er døende: se instruks Stroke – livsafsluttende pleje

Ergoterapeut:

• - Planlægger og udfører behandling/træning rettet mod patientens funktionsevnenedsættelser eksempelvis behandling af facio-orale dysfunktioner i form af F.O.T.T behandling eller træning af patientens begrænsninger på aktivitets- og deltagelsesniveau

• - Indhold i behandling justeres løbende efter patientens aktuelle aktivitetsformåen

• - Dokumenteres i elektronisk patientjournal

Fysioterapeut:

• - Planlægger og udfører behandling/træning rettet mod patientens motoriske begrænsninger og funktionsevnenedsættelser særligt med fokus på bevægelse og færden

• - Hvis relevant iværksættes behandling målrettet sekundære komplikationer

• - Indhold i behandling justeres løbende efter patientens aktuelle funktionsevnenedsættelser

• - Dokumenteres i elektronisk patientjournal

Talepædagog:

• - Planlægger og udfører træning rettet mod patientens vanskeligheder

• - Udleverer selvtræningsøvelser ved behov

• - Dokumenteres i elektronisk patientjournal

Sygeplejerske:

• - Ved indlæggelse screenes patienten i forhold til risikofaktorer (Kost, Rygning, Alkohol og Motion)

• - Under indlæggelse motiveres patienten til at handle i forhold til risikofaktorer. Dette sker gennem samtale og information om risikofaktorers betydning for stroke/TIA.

• - Der tages udgangspunkt i afsnittets tjekliste om formål med intervention (se bilag 4)

• - Ved overflytning dokumenteres, hvis der er talt med patienten om evt. intervention i forhold til risikofaktorer

Aktivitet

Læge:

• - Udskrivningssamtale med patienten, herunder samtale om kørekort, tidspunkt for genoptagelse af arbejde, forsikring o.a.

• - Dikterer epikrise

• - Medicinafstemning til FMK

• - Udfylde resterende punkter i DAP

Ved behov for genoptræning på:

• - Hovedfunktionsniveau:

  • o Vurderer om patienten er stabil til overflytning.

• - Regionsfunktionsniveau:

  • o Vurderer om patienten er stabil til overflytning.

• - Højt specialiseret niveau

  • o Læge dikterer henvisning, som sendes til FRV (fælles regional visitation Region Midtjylland) af sekretær efter aftale med RVN sygeplejerske

Visiterende sygeplejerske ved RVN (Regional Visitation til Neurorehabilitering)

• - Har overblik over ledige pladser for neurorehabilitering i Region Nordjylland og Hammel Neurocenter.

• - Visiterer patienter til videre neurorehabilitering på hovedfunktions-, regionsfunktions- og højt specialiseret niveau. Se instruks Regional Visitation til Neurorehabilitering.

• - Kriterier for henvisning se ovenstående instruks.

Udgående apopleksiteam (UAT):

• - Får overblik over hvilke patienter der skal udskrives til koordinerende møde kl. 7.15 (sygeplejerske) og om muligt til tværfaglig konference kl. 11.00.

• - Ved behov for opfølgning ved UAT sikrer sygeplejerske, ergoterapeut eller fysioterapeut fra UAT, at der er lavet aftale med patienten om opkald eller opfølgende besøg i hjemmet

• - Ved opkald noteres aftalen om dette i udskrivelsesarket, som udleveres af sygeplejerske på sengeafsnit for stroke informationsark om det udgående stroketeam, hvor tidspunkt for besøg skrives på, hvis muligt.

• - Se instruks Stroke - Det Udgående Apopleksiteam - Tværsektoriel samarbejdsaftale

• • • • •  Sygeplejerske:

Se instruks Stroke – udskrivelse

• • • • •  Patient vurderet til udskrivelse:

• - Vejleder patient og pårørende om evt. antikoagulations-behandling (AK/NOAK) og der medgives informationslommekort om AK/NOAK og pjecer om behandlingen. Se bilag 5.

• - Påsætning af Holter monitorering inkl. vejledning af patient herom. Se vejledning på sygeplejekontoret.

• - Udskrivelsessamtale med udlevering af udskrivelsesark, se instruks Stroke - udskrivelsessamtale

• - Medgive medicinoversigt (FMK) og vejlede patient og pårørende om korrekt medicinindtag.

• - Evt. bestille transport (se flowchart på sygeplejekontor for hvilke patienter, der er berettiget til hjemtransport)

• - Dokumentation af alle aftaler og information i elektronisk patientjournal

• - Udskrives i den elektroniske patientjournal (i dagtiden på hverdage sørger sekretær for dette)

• • • • •  For patienter med behov for hjemmepleje ved udskrivelsen:

• - Arrangere udskrivningskonference ved behov for dette

• - Endelig plejeforløbsplan afsendes til kommunen inden klokken 12 dagen før udskrivelsen i henhold til Tværsektoriel Samarbejdsaftale

• - Eventuelt bestille nødkald gennem hjemmesygeplejen

• - Udskrivningsrapport afsendes til kommunen i henhold til Tværsektoriel Samarbejdsaftale, når patienten udskrives

• - Patienter, der er opstartet med sondeernæring under indlæggelse:

• - Kontrol røntgen af placering, hvis ikke dette er sket under indlæggelse

• - Se instruks Udskrivelse med sondeernæring

• • • • •  For patienter der udskrives til opfølgende besøg/opkald af UAT:

• - Patienten forberedes i henhold til instruks ved udskrivelse

• - Sygeplejerske, ergoterapeut eller fysioterapeut fra teamet sikrer tydelig aftale med patient og pårørende om besøgstidspunkt.

• - Patienten tilføjes patientliste UAT – Det udgående Apopleksiteam i elektronisk patientournal.

For patienter, der udskrives til opfølgende opkald fra TCI-team

• - Patienten tilføjes patientliste UAT – TCI

For patienter, der udskrives til opfølgende opkald ved sygeplejerske i sengeafsnit for stroke

• - Patienten bookes til telefonisk opkald i booking modulet (se vejledning i DAPO)

• • • • •  Gældende for alle patienter, der overflyttes:

• - Patient og pårørende informeres om planen for rehabilitering, og det sikres, at en fra det tværfaglige stroketeam har fået patientens accept på planen

• - Bestille transport. De fleste patienter har behov for en liggende transport

• - Dokumentation af plan og særlige behov/pleje i et afsluttende notat i sygeplejestatus

• - Kopi af sondestatusark medsendes

• • • • •  Patient vurderet til rehabilitering på hovedfunktionsniveau:

• - Evt. medsende særlig medicin.

• - For Neuroenhed Nord, Frederikshavn gælder det, at patienter overflyttet med ankomst efter kl.12 skal have medicin doseret til 1 døgn. Overflytning i weekend: medicin doseres til og med mandag morgen.

• - For M5, Thisted, skal der altid doseres medicin til et døgn.

• • • • •  Patient vurderet til rehabilitering på regionsfunktionsniveau:

• - Udlever pjece om Neuroenhed Nord, Brønderslev

• - Medicin doseres til et døgn og medsendes

• • • • •  Patient vurderet til rehabilitering på højt specialiseret niveau:

• - Ansvarlig for at tjekliste fra Hammel er fulgt

• - Opdatere sygeplejestatus

• - Kopi af ernæringsplan medsendes

Sekretær:

• - Ved ønske fra patient sendes kopi af journal til patienten efter udskrivelse

• - Ved behov og efter patientsamtykke sendes kopi af journal til forsikring eller kommune

Læge:

• - Bestille evt. kontrollerende ambulante billeddiagnostiske eller laboratoriemæssige undersøgelser

• - Aftale om evt. kontroltid hos egen læge eller ambulant

Sygeplejerske:

• - Sikre inden udskrivelse at de undersøgelser, der skal udføres efter udskrivelse, er bestilt og patienten er informeret

Sygeplejerske:

• - Ved udskrivelsessamtale tilbydes patienten støtte og information til intervention i forhold til risikofaktorer

Dette sker gennem:

• o Samtale og information understøttet af udskrivelsesark og pjecer.

• o Evt. henvisning til Forebyggelsesambulatoriet til gruppevejledning. Se instruks Gruppevejledning for patienter med stroke eller TIA

• o Evt. henvisning til rygestopinstruktør i bopælskommune via elektronisk patientjournal

Fysioterapeut og ergoterapeut:

Behov for opfølgning ved UAT

• - Patienten skrives på Cetrea ved at tilkoble aktiviteten ’Udgående stroketeam’. VIGTIGT ikke at afslutte aktiviteter ved udskrivelse

Genoptræningsplan

• - Inden udskrivelse til eget hjem vurderer ergo- og fysioterapeut, om patienten har et genoptræningsbehov efter udskrivelsen, og patienten tilbydes ved behov en genoptræningsplan.

• - Patienten skal give samtykke til indholdet i genoptræningsplanen inden udskrivelse.

• - Patienten modtager en kopi af denne. Ved udskrivelse sendes genoptræningsplanen elektronisk til egen læge (ved patientens samtykke) og patientens hjemkommune.

Se instruks Henvisning af patienter fra Strokeafsnittet, Neurologisk Afdeling til ergoterapi og fysioterapi, herunder vurdering af patienternes behov for genoptræning efter udskrivning

Det udgående stroketeam vurderer om tilknyttede patienter skal modtage opringning og/eller besøg i eget hjem. Ved besøg i eget hjem vurderer fysio- og/eller ergoterapeut patientens genoptræningsbehov og udarbejder en genoptræningsplan, hvis relevant.

Hjælpemidler

• - Ved varigt behov for hjælpemidler kan fysio- eller ergoterapeuten via plejeforløbsplanen anmode kommunen om dette.

• - Ved midlertidigt behov kan kommunen udelukkende anmodes om dette, hvis hjælpemidlet skal anvendes som led i genoptrænings (dvs. der skal udarbejdes en genoptræningsplan).

• - Ved midlertidigt behov for hjælpemidler, som ikke er led i genoptræning, skal patienten selv erhverve sig disse.

Talepædagog:

Ved behov kan talepædagog henvise til kommunale træningstilbud.

Neuropsykolog:

Ved behov kan patienten henvises af læge til ambulant neuropsykologisk vurdering.

Patienter til og med 30 år:

Patienter med påvist stroke eller sinustrombose, som er 30 år eller yngre skal henvises til ”Ambulatoriet for unge med erhvervet hjerneskade”.

Se instruks Henvisningsprocedure Ambulatoriet for unge med erhvervet hjerneskade.

Aktivitet