Denne retningslinje indeholder:

Baggrund

God ernæringspraksis

Ernæringsscreening

Ernæringsplan

Monitorering og opfølgning

Præoperativ ernæring

Postoperativ ernæring

Standardsortiment

Baggrund

På kirurgiske afdelinger er mere end halvdelen af de til enhver tid indlagte patienter i ernæringsmæssig risiko, hvorved de har øget risiko for komplikationer og død. Der er evidens for, at målrettet ernæringsterapi nedsætter disse risici.

På kirurgiske afdelinger er overvægt sjældent et problem, undtaget hos patienter, der er indlagt til fedmeoperation. Derfor beskæftiger denne instruks sig ikke med adipositas, men der henvises til den regionale ernæringsretningslinje.

God ernæringspraksis

Alle patienter til forestående kirurgisk intervention, informeres om og opfordres til at indtage en proteinrig kost præoperativt

Alle indlagte patienter screenes for ernæringsmæssig risiko indenfor 24 timer.

Der lægges plan for ernæringsbehandling hos alle patienter i risiko.

Behandlingen monitoreres

Oplysninger om ernæringsmæssig risiko, ernæringsplan og monitorering skal fremgå i EPJ.

Ved udskrivelse eller overflytning videregives information om ernæringsstatus, den foreløbige intervention og plan.

Ernæringsscreening

Til screeningen anvendes Aalborg Universitetshospitals ernæringsskema i EPJ. Skemaet er bygget op således:

• • Et felt til primærscreening og sekundærscreening.

• • Et felt til plan.

Screeningen baserer sig på ernæringstilstand (højde, vægt, BMI, vægttab, kostindtag) sammenholdt med sværhedsgrad af sygdom.

Det er muligt at markere i rubrikken ”screening ikke relevant” hos patienter uden svær sygdom og med forventet kort indlæggelse eller hos andre patienter, hvor man skønner, at ernæringsterapi ikke er indiceret, for eksempel terminale patienter.

Primær screening, hvor der kigges på ernæringstilstand, kostindtag og sygdomsgrad. Svares ja til mere end et spørgsmål, går man videre til sekundær screening.

Sekundærscreening - ernæringstilstand vurderes og tildeles point efter den mest alvorlige faktor. Pointene skal ikke lægges sammen.

Graden af sygdom skønnes efter hjælpetabellen ”sværhedsgrad af sygdom”. Det er mest rigtigt at score en patient til planlagt operation under hensyntagen til operationens omfang (også hvis operationen først foregår nogle dage efter screeningen).

Alle større øvre og nedre gastroenterologiske operationer får score 2. Point lægges sammen.

Hvis den samlede score er under 3 er pt. ikke i ernæringsmæssig risiko. Der ordineres normalkost, og patienten rescreenes ugentligt.

Hvis samlet score er ≥ 3, er patienten i ernæringsmæssig risiko. Der udarbejdes behandlingsplan for ernæring. Der skal monitoreres og følges op på plan.

Ernæringsplan

I EPJ udfyldes patientens højde og vægt.

Der noteres hvorvidt patienten:

• • Skal vedligeholde vægt eller der sigtes mod vægtøgning

• • Er oppegående eller sengeliggende

• • Er sengeliggende (kun patienter, der slet ikke kommer ud af sengen)

Patientens behov for energi og protein beregnes automatisk. Men - husk at anvende det kliniske blik i forhold til den aktuelle patient.

Ernæringsplan:

• • Foretages i et samarbejde mellem pt./læge/plejepersonale på baggrund af den foretagne screening og vurdering af patientens behov.

• • Planlægges ud fra patientens evne til at indtage kost per os.

• • Kan omfatte alt fra tilskud af proteindrikke, kost til småtspisende, sondeernæring, parenteral ernæring eller en kombination af disse.

Småt - spisende patienter skal have:

• • Mindst 6 små energitætte og proteinholdige måltider dagligt

• • Skal tilbydes mellemmåltider

Vitaminpille til patienter i ernæringsmæssig risiko

Patienter, der gentagne gange faster til undersøgelser / kirurgisk intervention vurderes mhp. midlertidig behov for parenteral ernæring.

Monitorering og opfølgning

Patientens energi og proteinindtag vurderes ved kostregistrering og resultatet indføres i EPJ og sammenholdes med patientens behov.

Vejning er et andet relevant parameter. Daglige udsving kan være en hjælp til vurdering af væskestatus, men er mere usikker end kostindtag i forhold til patientens ernæringsstatus. Vægttab over tid søges undgået ved en målrettet og rettidig ernæringsintervention.

Der skal daglig følges op på kostregistrering.

Ernæringsplanen revideres såfremt patienten ikke spiser tilstrækkeligt. Dette sker i et samarbejde mellem patienten, lægen og plejepersonale.

Når ernæringsplanen ændres, tages samtidig stilling til faktorer som kan påvirke appetit og kostindtag - eksempelvis smertestillende og kvalmestillende medicin, laxantia, mobilisering etc.

Ved udskrivelse og overflytning skal sygeplejebrev i TSM (TværSektorielleMeddelser) indeholde oplysning om patientens ernæringsrisiko, den hidtidige ernæringsindsats og plan for videre ernæringsbehandling og opfølgning.

Hvis patienten udskrives med sondeernæring via naso-gastrisk sonde, skrives årsag til valg af dette, samt plan for ernæring. Desuden angives evt. plan for seponering eller udskiftning til PEG-sonde.

Ernæringsstatus skal nævnes i læge-epikrisen, hvad enten patienten er i ernæringsrisiko eller ej.

Præoperativ ernæring

Alle patienter til planlagte kirurgiske indgreb ernæringsscreenes ved den ambulante forundersøgelse.

Patienter med vægttab over 10-15 % over de sidste 3 måneder eller BMI under 18,5 har stærkt øget mortalitet og morbiditet i forbindelse med operationer. Denne risiko kan mindskes ved ernæringsbehandling. Hos sådanne patienter bør operationen så vidt muligt afvente at ernæringstilstanden bedres gennem en aktiv indsats, oftest i ca. 2 uger. Behandlingen tilpasses den enkeltes situation.

Hos patienter med øvre GI cancer er der evidens for at immunonutrition mindsker frekvensen af postoperative komplikationer. Præoperativ indtagelse af ”Impact” er en del af standardprogrammet ved ventrikel og pancreaskirurgi for cancer.

Postoperativ ernæring

Tidlig opstart af ernæring (peroralt eller enteralt fra 4 timer postoperativt) nedsætter frekvensen af komplikationer.

Hos patienter med anastomoser i øsofagus, ventrikel og duodenum, som ikke umiddelbart må indtage kost per os, bør der peroperativt anlægges nasojejunal eller perkutan jejunalsonde til ernæring i forbindelse med det operative indgreb.

Hos patienter med peritonitis og ved større reoperationer bør der anlægges gastrojejunal ernæringssonde. Perkutan jejunal ernæringssonde er kontraindiceret ved peritonitis og ascites.

Kontraindikation for enteral ernæring er mekanisk obstruktion og tarmiskæmi. I praksis kan kvalme og opkastning umuliggøre peroral eller enteral ernæring. I så fald skal der gives parenteral ernæring straks til patienter i ernæringsrisiko.

De fleste operationspatienter bør tilbydes kost til småtspisende, inklusive mellemmåltider og proteindrikke.

Kvalme skal søges behandlet effektivt og man skal være opmærksom på, at svampeinfektioner i munden optræder hyppigt og giver anledning til spisebesvær.

Aktiv mobilisering understøtter ernæringsindsatsen. Det er vist, at tiden til tarmfunktion postoperativt nedsættes ved at tygge sukkerfrit tyggegummi 3 gange dagligt i en halv time.

Nutridrink Compact Protein

Standardsortiment

Følgende sortiment vil dække de mest almindeligt forekommende behov

Energi- og Proteinrige drikke

Sondeernæring

Se PRI dokument: Sondeernæring: Anlæggelse, kontrol, opstartsregime for ernæring og medicinindgift

Udskrivelse af patienter med enteral ernæring

Se PRI dokument: Enteral ernæring, udskrivelse af patienter med sondeernæring

Se Fresenius Kabi : Dør til Dør.

Parenteral ernæring

Se PRI dokument: Parenteral ernæring - klinisk vejledning for sygeplejen

Udskrivelse af patienter med parenteral ernæring

Se PRI dokument: Parenteral ernæringsterapi efter udskrivelse

Parenteral ernæring til administration i perifer vene

Parenteral ernæring til administration i central vene kateter

Referencer

”Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko” Vejledning til læger, sygeplejersker, social og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister. Sundhedsstyrelsen https://www.sst.dk/

Ernærings- og måltidspolitikken for Sygehussektoren i Region Nordjylland

Ernæringsterapi – Mål og Midler www.ernaeringsterapi.info

Dansk Selskab for Klinisk Ernæring http://www.dske.dk/

Udskrivelse af patienter med parenteral ernæring (PRI): Parenteral ernæringsterapi efter udskrivelse

Parenteral ernæring (PRI): Parenteral ernæring - klinisk vejledning for sygeplejen

Sondeernæring (PRI): Sondeernæring: Anlæggelse, kontrol, opstartsregime for ernæring og medicinindgift

Udskrivelse af patienter med enteral ernæring (PRI): Enteral ernæring, udskrivelse af patienter med sondeernæring

Se Fresenius Kabi : Dør til Dør.