Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Diagnostik og behandling af BPPV i TRV-stol

Beskrivelse

Definitioner

TRV-stolen er en mekanisk bi-axial rotationsstol, som anvendes til behandling af BPPV. TRV-stolen kan roteres 360 grader i to på hinanden vinkelrette planer. Fordelene ved TRV-stolen omfatter bl.a. præcis diagnostik af afficerede buegang(e), og muligheden for behandling af patienter, som ellers ikke kan medvirke til traditionelle repositionsmanøvrer på et undersøgelsesleje pga. f.eks. immobilitet eller nakkesmerter. TRV-stolen giver desuden mulighed for tilførsel af kinetisk energi i form af impulser mhp. at accelerere de løsrevne otolitpartikler i buegangene (1–3). Øre- Næse- Halskirurgisk og Audiologisk Afdeling råder over to TRV-stole, som fysisk befinder sig på Havrevangen 1, 9000 Aalborg.

 

Henvisning

Hos størstedelen af patienter diagnosticeret med BPPV er der god effekt af de traditionelle repositionsmanøvrer, som udføres på et undersøgelsesleje. Derfor er det i udgangspunktet kun udvalgte tilfælde af BPPV, der bør henvises til behandling i TRV-stol. Følgende tilfælde kan henvises, såfremt der ikke findes kontraindikationer (se relevant afsnit herunder) (2–5):

 

  • • Tilfælde hvor gentagne behandlingsforsøg med manuelle repositionsmanøvrer på et undersøgelsesleje ikke har den ønskede effekt (behandlingsresistent BPPV).

  • • Patienter som ikke kan medvirke til manuel(le) repositionsmanøvre(r) på et undersøgelsesleje.

  • • Immobilitet.

  • • Nedsat bevægelighed i ryg eller nakke.

  • • Smertetilstande i ryg eller nakke.

  • • Patienter med multikanalaffektion ipsilateralt eller bilateral affektion, hvor diagnostik på undersøgelsesleje kan være vanskelig.

  • • BPPV af undertypen cupulolithiasis (positionsudløst nystagmus med varighed på ≥ 1 minut ved Dix-Hallpike test (DH) eller fund af apogeotrop nystagmus ved lateral buegangstest (Supine Roll Test (SRT)).

 

TRV-stolen kan desuden med fordel anvendes til diagnostik af mistænkt BPPV hos patienter, som allerede er henvist til udredning for svimmelhed på Audiologisk Afdeling.

 

Kontraindikationer

Der er ingen kendte alvorlige bivirkninger til behandling i TRV-stol. Kontraindikationer er således baseret på et teoretisk grundlag. Der findes følgende absolutte kontraindikationer (2):

 

  • • Kendt cerebralt aneurisme.

  • • Nylig cerebral hæmoragi.

  • • Vægt > 150 kg.

 

Patienter med klaustrofobi kan have svært ved at medvirke til behandling, men det bør forsøges, hvis behandling på et undersøgelsesleje ikke er en mulighed.

 

Diagnostik og behandling i TRV-stol

Forberedelse

  • • Patienten placeres i stolen, og 4-punktselen spændes grundigt.

  • • Patienten påføres video Frenzel brille.

  • • Skulderpuderne trykkes ind mod patientens overarme.

  • • Hovedstøtten højdejusteres, så den befinder sig et par cm over protuberantia occipitalis externa.

  • • Pandespændet lukkes, og hovedstøtten spændes til omkring hovedet ved hjælp af de to skruer.

  • • Ankelselen spændes godt til.

  • • OtoAccess åbnes på computeren, og patientdata indtastes. Herefter vælges ”Micromedical VisualEyes” og sessionen ”TRV-diagnostik” vælges til diagnostik. Til evt. efterfølgende behandling, vælges sessionen ”TRV-behandling”.

 

Diagnostik

  • • Med patienten placeret i stolen indledes med fiksationstest, hvor patienten fikserer blikket på et fast objekt på væggen, hvorefter stolen roteres fra side til side med en hastighed på ca. ½ rotation i sekundet. Fund af sakkader kan indikere påvirkning af den vestibulookulære refleks (VOR).

  • • Herefter foretages rotationstest inkl. test af suppression af den vestibulookulære refleks (VOR). Testen udføres med tildækket video Frenzel brille først uden og efterfølgende med tændt fiksationslys. Stolen roteres fra side til side som beskrevet ovenfor. Normalt fungerende VOR vil medføre nystagmus med hurtig fase modsat rotationsretningen. Ved normal undersøgelse vil nystagmus kunne supprimeres/dæmpes med tændt fiksationslys.

  • • Ved hjælp af videonystagmografi (VNG) testes for spontannystagmus (+/- tændt fiksationslys) og blikretningsnystagmus.

  • • Spontannystagmus er ikke et almindeligt fund ved BPPV og indikerer således yderligere udredning afhængig af, om der er tegn på perifert eller centralt udløst nystagmus (6).

 

Test for BPPV i posteriore og anteriore buegange:

  • • Der udføres Dix-Hallpike på både højre og venstre side ved at dreje stolen 45° til den ene side og vippe den bagover til ca. 30° under vandret. Positionen holdes i 1 minut hvor der noteres positionsudløst nystagmus og ledsagende subjektiv vertigo. Start med den venstre side. Ved begrundet mistanke om BPPV lokaliseret til venstre side indledes med DH på kontralaterale side.

  • • Se video af Dix-Hallpike i TRV-stol her: https://www.youtube.com/watch?v=hCqBxGql_a4

    • • Up-beat nystagmus med torsionel komponent: Mistænk affektion af SAMSIDIGE posteriore buegang. Den torsionelle komponent har hurtig fase mod afficerede side (øjets øvre pol).

      • • Kort latenstid og varighed < 1 minut med ”crescendo-decrescendo” mønster: canalolithiasis.

      • • Ingen latenstid og varighed ≥ 1 minut med konstant intensitet: cupulolithiasis.

      • • Ved klassisk BPPV ses revertering af nystagmus i oprejst position.

    • • Down-beat nystagmus med torsionel komponent: Mistænk affektion af MODSIDIGE anteriore buegang. Anterior BPPV kan dog udløse down-beat nystagmus i begge Dix-Hallpike. Den torsionelle komponent vil da være vejledende, da den har hurtig fase mod den afficerede side.

    • • Ren down-beat nystagmus: Mistænk central årsag (Den torsionelle komponent kan dog mangle ved BPPV i den anteriore buegang).

    • • Horisontal nystagmus: Mistænk affektion af én af de horisontale buegange. Hvis der initielt ses up-beat og torsionel nystagmus efterfulgt af horisontalrettet nystagmus, så mistænk kombination af horisontal og posterior BPPV ipsilateralt (2,7).

 

Test for BPPV i horisontale buegange:

  • • Patienten placeres i rygleje (”supine position”). Evt. nystagmus observeres.

  • • Der udføres lateral buegangstest (Supine Roll Test (SRT)) ved at rotere patienten 90 grader til begge sider. Den enkelte position bibeholdes i 1 minut. Indled på højre side.

  • • Se video af Supine Roll Test i TRV-stol her: https://www.youtube.com/watch?v=HYxJfLzcW-o

    • • Geotrop nystagmus (hurtig fase mod jorden): Mistænk horisontal canalolithiasis på den side, hvor nystagmus er MEST udtalt.

    • • Apogeotrop nystagmus (hurtig fase væk fra jorden): Mistænk horisontal cupulolithiasis på den side, hvor nystagmus er MINDST udtalt (2,7).

  • • Ved tvivl om side, kan der udføres ”Bow and Lean test” (8):

    • • Bow: Patienten tippes 90° forover.

      • • Canalolithiasis: Nystagmus med hurtig fase MOD afficerede side.

      • • Cupulolithiasis: Nystagmus med hurtig fase VÆK FRA afficerede side.

    • • Lean: Patienten tippes ca. 60° bagover.

      • • Canalolithiasis: Nystagmus med hurtig fase VÆK FRA afficerede side.

      • • Cupulolithiasis: Nystagmus med hurtig fase MOD afficerede side.

 

Tabel 1: Oversigt over diagnostiske fund ved BPPV.

Buegang

Canalolithiasis

Cupulolithiasis

Posteriore

DH mod afficerede side: up-beat nystagmus med torsionel komponent mod afficerede side.

Latenstid.

”Crescendo-decrescendo” nystagmus.

DH mod afficerede side: up-beat nystagmus med torsionel komponent mod afficerede side.

Ingen latens.

Persisterende nystagmus.

Horisontale

SRT: geotrop nystagmus bilateralt. MEST udtalt på afficerede side.

Kort latenstid.

Ofte aftagende frekvens og amplitude.

Bow: nystagmus MOD afficerede side

Lean: nystagmus VÆK FRA afficerede side.

SRT: apogeotrop nystagmus bilateralt. MINDST udtalt på afficerede side.

Ingen latens.

Persisterende nystagmus.

Bow: nystagmus VÆK FRA afficerede side

Lean: nystagmus MOD afficerede side.

Anteriore

DH modsat afficerede side: down-beat nystagmus med torsionel komponent mod afficerede side.

Torsionel komponent kan mangle.

DH på afficerede side kan også være positiv.

Ligner anterior canalolithiasis, men kan være mere persisterende.

 

Patientens øjenbevægelser registreres under diagnostikken med VNG. Det er vigtigt at patientens øjne under selve testen er nogenlunde midtstillede. Ved betydende lateralisering kan evt. rotatorisk nystagmus overses. Særligt bemærkes:

 

  • • Nystagmushastighed, udtrykt ved ”average Slow Phase Velocity” (a-SPV).

    • • Som udgangspunkt skal a-SPV være > 3 for at være signifikant.

 

Ved multikanalaffektion kan der ses blandinger af både vertikalt- og horisontaltrettet nystagmus, hvilket kan vanskeliggøre diagnostikken. Her er patientens symptomer særlig vigtig information. Som hovedregel skal der, samtidig med fund af klassisk positionsudløst nystagmus, angives subjektiv fornemmelse af rotatorisk svimmelhed, for at diagnosen BPPV kan stilles.

 

Behandling

Inden behandling kontrolleres det, at alle seler er spændte!

 

I det følgende beskrives de forskellige behandlinger, som kan gives i TRV-stolen. Efterfølgende beskrives hvilke behandlinger, der kan anvendes ved de enkelte subtyper af BPPV.

 

Epley’s manøvre

    • • Udgangspositionen er, som ved Dix-Hallpike, 45° til den afficerede side. Stolen vippes efterfølgende bagover og låses ved nederste støddæmper 45° grader under horisontalplanet.

    • • Stolen roteres successivt 4 x 45° til den modsatte side (alternativt 2 x 90°). Hver position bibeholdes 5-10 sekunder efter nystagmus/symptomer forsvinder, alternativt i alt ca. 30 sekunder ved ikke helt klassiske tilfælde.

    • • Sidste position bibeholdes i 30-60 sekunder, hvorefter stolen langsomt rejses til opretstående. Notér om der ses ”liberatory nystagmus” og notér i givet fald nystagmusretning.

Potenseret Epley

    • • Udgangspositionen er, som ved Dix-Hallpike, 45° til den afficerede side. Stolen vippes efterfølgende bagover og låses ved nederste støddæmper 45° grader under horisontalplanet, og der gives 10 impulser mod nederste støddæmper.

    • • Stolen roteres successivt 4 x 45° til den modsatte side, og der gives 10 impulser mod nederste støddæmper i hver position (5 x 10 impulser i alt).

    • • Stolen rejses til oprejst position. Notér om der ses ”liberatory nystagmus” og notér i givet fald nystagmusretning.

Potenseret Epley ad modum Richard-Vitton

    • • Udgangspositionen er, som ved Dix-Hallpike, 45° til den afficerede side. Stolen vippes efterfølgende bagover til nederste støddæmper 45° grader under horisontalplanet, og der gives tre impulser.

    • • Stolen roteres i en glidende bevægelse 180° mod modsatte side, og der gives yderligere 3 impulser i denne position.

    • • Stolen rejses til vandret og indstilles til at give impulser mod øverste støddæmper. Her gives yderligere 3 impulser, hvorefter stolen rejses til opretstående. Notér om der ses ”liberatory nystagmus” og notér i givet fald nystagmusretning.

Semont manøvre (+/- potenseret udgave)

    • • Udgangspositionen er, som ved Dix-Hallpike, 45° til den afficerede side. Stolen vippes efterfølgende bagover og låses ved nederste støddæmper 45° grader under horisontalplanet. Positionen holdes i ca. 1 minut. Ved potenseret variant af manøvren kan der i denne position tilføres 10 impulser.

    • • I en hurtig og glidende bevægelse over 2-3 sekunder rejses stolen og vippes forover i en 270° rotation i vertikalplanet, som afsluttes med et abrupt stop mod den nederste støddæmper på modsatte side. Positionen holdes ca. 1 minut, hvorefter stolen langsomt rejses til opretstående. Notér om der ses ”liberatory nystagmus” og notér i givet fald nystagmusretning.

    • • Se video af manøvren her: https://www.youtube.com/watch?v=ccnv87gh5k4

Horisontal impulsbehandling

    • • Udgangspositionen er som ved Supine Roll Test (SRT), således at stolen roteres 90° til den afficerede side og vippes ned til vandret position på denne side (så patienten ligger på siden).

    • • Stolen roteres successivt 5 x 45° til kontralaterale side, og der gives 10 impulser mod øverste støddæmper i hver position (6 x 10 impulser i alt).

    • • Sidste position bibeholdes i 30-60 sekunder, hvorefter stolen rejses til oprejst position.

Dynamisk Barbecue Roll

    • • Udgangspositionen er som ved Supine Roll Test (SRT), således at stolen vippes bagover og låses ved den øverste støddæmper i vandret position og roteres 90° til den afficerede side.

    • • Stolen roteres 10 x 360° rundt mod raske side med en kraftig accelerationsfase samt decelerationsfase for hver rotation. Efter sidste rotation roteres stolen 45° i modsat retning, hvorefter rotationen stoppes abrupt.

    • • Stolen rejses til oprejst position.

    • • Antallet af rotationer kan reduceres ved kompromitteret patient ”compliance”.

    • • Se video af manøvren her: https://www.youtube.com/watch?v=Ys3nJzqq1bo

”Deep head hanging maneuver”

    • • Udgangspositionen er 45° mod ikke afficerede side. Herefter vippes stolen 180° bagover, således at patienten hænger med hovedet nedad. Positionen holdes ca. 20-30 sekunder, hvorefter stolen vippes tilbage i vandret position. Denne position holdes ca. 30 sekunder, hvorefter stolen rejses til oprejst position.

    • • Der kan evt. suppleres med 10 impulser mod nederste støddæmper på vej ned fra udgangspositionen og mod øverste støddæmper i vandret position på vej tilbage til oprejst position (potenseret variant).

    • • Ved tvivl om afficerede side, kan manøvren også udføres ved at vippe stolen direkte bagover, uden forinden at rotere 45° til den ene side. Herved behandles begge anteriore buegange samtidig.

 

Potentielle behandlinger til de enkelte subtyper af BPPV fremgår af nedenstående tabel:

Tabel 2: Potentielle behandlinger ved de enkelte subtyper af BPPV.

Buegang

Canalolithiasis

Cupulolithiasis

Posteriore

  • • Epley’s manøvre startende på afficerede side.

  • • Potenseret Epley startende på afficerede side.

  • • Epley a.m. Richard-Vitton startende på afficerede side.

  • • Semont manøvre startende på afficerede side.

  • • Epley’s manøvre startende på afficerede side.

  • • Potenseret Epley startende på afficerede side.

  • • Epley a.m. Richard-Vitton startende på afficerede side.

  • • Semont manøvre startende på afficerede side.

Horisontale

  • • Horisontal impulsbehandling startende på afficerede side (dvs. hvor nystagmus er mest udtalt).

  • • ”Dynamisk Barbecue Roll” startende på afficerede side.

  • • Horisontal impulsbehandling startende på afficerede side (dvs. hvor nystagmus er mindst udtalt).

  • • ”Dynamisk Barbecue Roll” startende på afficerede side.

Anteriore

  • • ”Deep Head Hanging maneuver” startende på modsatte side af den afficerede buegang.

  • • ”Deep Head Hanging maneuver” startende på modsatte side af den afficerede buegang.

 

På nuværende tidspunkt er der ikke evidens for, at en bestemt behandling er mere effektiv end andre. Valget af behandling beror således på et teoretisk grundlag samt individuelle skøn.

 

  • • Posterior BPPV: Generelt foretrækkes potenseret Epley, men hos skrøbelige patienter eller patienter, der har svært ved at medvirke til længerevarende behandling (f.eks. pga. åndenød), kan man vælge almindelig Epley’s manøvre eller Epley a.m. Richard-Vitton. Potenseret Semont manøvre kan forsøges ved behandlingsresistens, men behandlingen kan opleves voldsom grundet det abrupte stop, og bør således ikke forsøges ved skrøbelige eller ængstelige patienter.

  • • Horisontal BPPV: Generelt anbefales det at skifte mellem horisontal impulsbehandling og ”Dynamisk Barbecue Roll”, hvis der er behov for flere behandlingssessioner. ”Dynamisk Barbecue Roll” anbefales ikke til skrøbelige patienter, patienter som er meget forkvalmede, eller som lige har spist.

  • • Multikanal affektion: Det anbefales at starte behandling af den mest symptomgivende buegang. Når denne er velbehandlet fortsættes med resterende buegang(e).

  • • Bilateral affektion: Det anbefales at behandle den mest symptomatiske side først og først efter succesfuld behandling ipsilateralt påbegynde behandling på kontralaterale side.

 

Ekstremt behandlingsresistent BPPV

Der findes en speciel behandling til særligt behandlingsresistente tilfælde af BPPV. Behandlingen kan tilpasses både posterior og horisontal BPPV:

  • • Stolen vippes bagover og låses ved øverste støddæmper i vandret (horisontal BPPV) eller ved nederste støddæmper 45° under vandret (posterior BPPV).

  • • Stolen drejes 135° mod den afficerede side, og der gives 20 impulser.

  • • Stolen drejes successivt 7 x 45° til den kontralaterale side, og der gives 20 impulser i hver position (8 x 20 impulser i alt).

  • • Stolen rejses til oprejst position.

 

Efterbehandling

  • • Der er ikke evidens for restriktioner efter reponeringsforsøg, men patienten anbefales at holde hovedet oprejst resten af dagen (9).

  • • Patienter med horisontal cupulolithiasis kan opfordres til hyppige ”head-shakes” mellem behandlingerne for at løsne otolitpartiklerne. Ellers anbefales hjemmeøvelser med henblik på reposition generelt ikke.

 

Kontrol og prognose

  • • Alle patienter indkaldes til en kontrol med fuld diagnostik i TRV-stolen efter ca. 1-2 uger.

  • • Såfremt der fortsat er tegn til BPPV, behandles denne, og patienten indkaldes til yderligere én kontrol. Forløbet fortsættes indtil der ikke længere findes objektive tegn til BPPV og/eller betydelige symptomer.

  • • De fleste patienter vil have gavn af vestibulær rehabilitering. Efter individuel vurdering kan patienten henvises til udfærdigelse af genoptræningsplan hos afdelingens fysioterapeut. Henvisning primært ved:

    • • 1) Langvarig symptomatologi forud for velbehandlet BPPV; dvs. henvisning efter endt behandling) samt

    • • 2) ved behov for > 5 behandlinger i TRV stol; dvs. henvisning sideløbende med behandling i TRV stol).

  • • Ved behov for > 10 behandlinger skal man overveje en MR-scanning af cerebrum inkl. porii acusticii interni, såfremt det ikke tidligere er foretaget. Dette gælder især ved atypisk præsentation.

  • • Efter lokal erfaring, er der gennemsnitligt behov for 2-4 behandlinger i TRV stol i tilfælde med behandlingsresistent BPPV afhængig af undertype.

  • • Omkring 50 % risiko for recidiv inden for en 5-årig periode (3).

  • • Fra behandlingsforløbet afsluttes, kan patienten de følgende 3 måneder kontakte afdelingen direkte ved recidiv. Herefter behøves fornyet henvisning fra praktiserende otolog.

 

Målgruppe – modtagelse

Patienter henvist til diagnostik og behandling af BPPV i TRV-stol

Formål

Denne instruks indeholder information vedrørende, henvisning, udredning og behandling af øresten (BPPV) i TRV-stol. Se også BPPV-instruksen: https://pri.rn.dk/Sider/27942.aspx

 

Referencer

1. Richard-Vitton T, Seidermann L, Fraget P, Mouillet J, Astier P, Chays A. [Benign positional vertigo, an armchair for diagnosis and for treatment: description and significance]. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2005;126(4):249–51.

2. West N, Hansen S, Bloch SL, Møller MN, Klokker M. [Benign paroxysmal positional vertigo treatment]. Ugeskr Laeger. 2017 Jun 5;179(23).

3. West N, Hansen S, Møller MN, Bloch SL, Klokker M. Repositioning chairs in benign paroxysmal positional vertigo: implications and clinical outcome. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2016 Mar 7;273(3):573–80.

4. Luryi AL, Wright D, Lawrence J, Babu S, LaRouere M, Bojrab DI, et al. Analysis of non-posterior canal benign paroxysmal positional vertigo in patients treated using the particle repositioning chair: A large, single-institution series. Am J Otolaryngol. 2018 May;39(3):313–6.

5. Luryi AL, Lawrence J, LaRouere M, Babu S, Bojrab DI, Zappia J, et al. Treatment of Patients With Benign Paroxysmal Positional Vertigo and Severe Immobility Using the Particle Repositioning Chair: A Retrospective Cohort Study. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2018 Jun 7;127(6):390–4.

6. Kheradmand A, Zee DS. The bedside examination of the vestibulo-ocular reflex (VOR): An update. Rev Neurol (Paris). 2012;168(10):710–9.

7. Balatsouras DG, Kaberos A, Korres GS, Ganelis P, Koukoutsis G. Diagnosis of Single- or Multiple-Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo according to the Type of Nystagmus. Int J Otolaryngol. 2011;2011:1–13.

8. Lee J Bin, Han DH, Choi SJ, Park K. Efficacy of the ‘“ Bow and Lean Test ”’ for the Management of Horizontal Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo.

9. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, Edlow JA, El-Kashlan H, Fife T, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol - Head Neck Surg (United States). 2017;156(3_suppl):S1–47.