Definitioner

TRV-stolen er en mekanisk biaksial rotationsstol, som anvendes til behandling af benign paroxysmal positionel vertigo (BPPV)(1). TRV-stolen kan roteres 360 grader i to på hinanden vinkelrette planer. Fordelene ved TRV-stolen omfatter bl.a. præcis diagnostik af afficerede buegang(e), og muligheden for behandling af patienter, som ellers ikke kan medvirke til traditionelle repositionsmanøvrer på et undersøgelsesleje pga. f.eks. immobilitet eller nakkesmerter. TRV-stolen giver desuden mulighed for tilførsel af kinetisk energi i form af impulser mhp. at accelerere de løsrevne otolitpartikler i buegangene (2–3). Øre- Næse- Halskirurgisk og Audiologisk Afdeling råder over to TRV-stole i regi af afdelingens tertiære højtspecialiserede Center for Svimmelhed & Balance..

Henvisning

Hos størstedelen af patienter som diagnosticeres med klassisk BPPV vil der forventes god effekt af de traditionelle manuelle repositionsmanøvrer, som udføres på et undersøgelsesleje. Derfor er det i udgangspunktet kun udvalgte tilfælde af BPPV, der bør henvises til behandling i TRV-stol. Følgende tilfælde kan henvises, såfremt der ikke findes kontraindikationer herfor (se relevant afsnit herunder) (2–5):

• • Tilfælde hvor gentagne behandlingsforsøg med traditionelle manuelle repositionsmanøvrer på et undersøgelsesleje ikke har den ønskede effekt (behandlingsresistent BPPV).

• • Patienter som ikke kan medvirke til traditionel(le) manuel(le) repositionsmanøvre(r) på et undersøgelsesleje.

• • Immobilitet.

• • Nedsat bevægelighed i ryg eller nakke.

• • Smertetilstande i ryg eller nakke.

• • Patienter med multikanalaffektion ipsilateralt.

• • Patienter med bilateral affektion, hvor traditionel diagnostik på undersøgelsesleje kan være vanskelig.

• • BPPV af undertypen cupulolithiasis (positionsudløst nystagmus med varighed på ≥ 1 minut ved Dix-Hallpike test (DH) eller fund af bilateral apogeotrop nystagmus ved lateral buegangstest (Supine Roll Test (SRT)).

TRV-stolen kan desuden med fordel anvendes til diagnostik af patienter mistænkt for BPPV, som allerede er henvist til udredning for svimmelhed på Center for Svimmelhed & Balance.

Kontraindikationer

Der er ingen kendte alvorlige bivirkninger til behandling i TRV-stol. Kontraindikationer er således baseret på et teoretisk grundlag. Der findes følgende absolutte kontraindikationer (2):

• • Kendt cerebralt aneurisme.

• • Nylig cerebral hæmoragi.

• • Vægt > 150 kg.

Patienter med klaustrofobi kan have svært ved at medvirke til behandling, men det bør forsøges, hvis traditionel manuel diagnostik og/eller behandling på et undersøgelsesleje ikke er en mulighed.

Diagnostik og behandling i TRV-stol

Forberedelse

• • Patienten placeres i stolen, og 4-punkt selen spændes grundigt.

• • Patienten påføres video Frenzel brille.

• • Skulderpuderne trykkes ind mod patientens overarme.

• • Hovedstøtten højdejusteres, så den befinder sig et par cm over protuberantia occipitalis externa.

• • Pandespændet lukkes, og hovedstøtten spændes til omkring hovedet ved hjælp af de to skruer.

• • Ankelselen spændes godt til.

• • Softwareprogrammet ”OtoAccess” åbnes på computeren, og patientdata indtastes. Herefter vælges ”Micromedical VisualEyes” og sessionen ”TRV-diagnostik” vælges til diagnostik. Til evt. efterfølgende behandling, vælges sessionen ”TRV-behandling”.

Diagnostik

Screening for anden central eller perifær genese end BPPV

• • Ved hjælp af videonystagmografi (VNG) testes for spontannystagmus (+/- tændt fiksationslys) og blikretningsnystagmus.

• • • Spontannystagmus er ikke et almindeligt fund ved BPPV og indikerer således yderligere udredning afhængig af, om der er tegn på perifert eller centralt udløst nystagmus (6).

• • • • For yderligere information om differentiering mellem perifer og central udløst nystagmus, se https://pri.rn.dk/Sider/31288.aspx

• • Herefter foretages rotationstest for at teste den vestibulo-okulære-refleks (VOR) efterfulgt af VOR suppressionstest. Testen udføres med tildækket video Frenzel brille først uden og efterfølgende med tændt fiksationslys. Stolen roteres fra side til side som beskrevet ovenfor. Normalt fungerende VOR vil medføre nystagmus med hurtig fase modsat rotationsretningen. Ved normal undersøgelse vil nystagmus kunne supprimeres/dæmpes med tændt fiksationslys.

Test for BPPV i posteriore og anteriore buegange:

• • Der udføres Dix-Hallpike på såvel højre som venstre side ved i oprejst position at dreje stolen 45° til side, der ønskes undersøgt og herefter vippe stolen bagover til ca. 30° under vandret. Positionen holdes i 1 minut hvor der noteres hvorvidt der ses positionsudløst nystagmus (latens, retning, hastighed) samt ledsagende subjektiv vertigo samtidig med den observerede nystagmus. Systemet er sat op til at starte med at teste den venstre side. Ved begrundet mistanke om BPPV lokaliseret til venstre side indledes med DH på kontralaterale side.

• • • Se video af Dix-Hallpike i TRV-stol her: https://www.youtube.com/watch?v=hCqBxGql_a4

• • Følgende fund kan gøres ved DH test:

• • • Opadslående (vertikal) nystagmus med torsionel komponent: Mistænk affektion af SAMSIDIGE posteriore buegang. Den torsionelle komponent har hurtig fase mod afficerede side (øjets øvre pol).

• • • • Canalolithiasis: Kort latenstid (få sekunder) og nystagmusvarighed < 1 minut med ”crescendo-decrescendo” mønster.

• • • • Cupulolithiasis: Ingen latenstid og varighed ≥ 1 minut med konstant intensitet.

• • • • Ved klassisk posterior canalolithiasis BPPV ses revertering af nystagmus (nedadslående nystagmus med torsionel komponent med hurtig fase væk fra afficerede øre (øjets nedre pol), når patienten igen placeres i oprejst position.

• • • Nedadslående (vertikal) nystagmus med torsionel komponent: Mistænk affektion af MODSIDIGE anteriore buegang. Anterior BPPV kan dog udløse nedadslående (vertikal) nystagmus i begge Dix-Hallpike positioner. Den torsionelle komponent vil da være vejledende, da denne har hurtig fase mod den afficerede side.

• • • Ren nedadslående (vertikal) nystagmus: Mistænk central årsag (Den torsionelle komponent kan dog mangle ved BPPV i den anteriore buegang).

• • • Horisontal nystagmus: Mistænk affektion af én af de laterale buegange. Hvis der initielt ses opadslående og torsionel nystagmus efterfulgt af horisontalrettet nystagmus, så mistænk kombination af lateral og posterior BPPV ipsilateralt (2,7).

Test for BPPV i laterale buegange:

• • Patienten placeres vandret i rygleje (”supine position”). Evt. nystagmus observeres.

• • Der udføres lateral buegangstest (Supine Roll Test (SRT)) ved at rotere patienten 90 grader til begge sider. Den enkelte position bibeholdes i 1 minut. Softwaren er sat til at indlede på venstre side.

• • Se video af Supine Roll Test i TRV-stol her: https://www.youtube.com/watch?v=HYxJfLzcW-o

• • • Geotrop nystagmus (hurtig fase mod jorden ved både venstre og højre SRT): Mistænk lateral canalolithiasis på den side, hvor nystagmus er MEST udtalt.

• • • Apogeotrop nystagmus (hurtig fase væk fra jorden på både venstre og højre SRT): Mistænk lateral cupulolithiasis på den side, hvor nystagmus er MINDST udtalt (2,7).

• • Ved tvivl om afficerede side ved lateral BPPV, kan der udføres supplerende ”Bow and Lean” test (8):

• • • Bow: Patienten tippes 90° forover.

• • • • Canalolithiasis: Nystagmus med hurtig fase MOD afficerede side.

• • • • Cupulolithiasis: Nystagmus med hurtig fase VÆK FRA afficerede side.

• • • Lean: Patienten tippes ca. 60° bagover.

• • • • Canalolithiasis: Nystagmus med hurtig fase VÆK FRA afficerede side.

• • • • Cupulolithiasis: Nystagmus med hurtig fase MOD afficerede side.

Tabel 1: Oversigt over diagnostiske fund ved BPPV.

Patientens øjenbevægelser registreres under diagnostikken ved hjælp af VNG-udstyr. Det er vigtigt at patientens øjne under selve testen er nogenlunde midtstillede. Ved betydende lateralisering af øjet under de diagnostiske undersøgelser kan evt. rotatorisk nystagmus overses. Særligt bemærkes:

• • Nystagmushastighed, udtrykt ved ”average Slow Phase Velocity” (a-SPV).

• • • Som udgangspunkt skal a-SPV som minimum være > 3 for at være signifikant.

Ved multikanalaffektion kan der observeres forskellige kombinationer af både vertikal- og horisontalrettet nystagmus, hvilket kan vanskeliggøre diagnostikken. Her er patientens angivelse af symptomer i forbindelse med de diagnostiske tests særlig vigtig information. Som hovedregel skal der, samtidig med fund af klassisk positionsudløst nystagmus, angives subjektiv fornemmelse af rotatorisk svimmelhed, for at diagnosen BPPV kan stilles(9).

Behandling

Inden behandling kontrolleres det, at alle seler er spændte!

I det følgende beskrives de forskellige behandlinger, som kan gives i TRV-stolen. Efterfølgende beskrives hvilke behandlinger, der kan anvendes ved de enkelte subtyper af BPPV.

1. 1) Behandling af BPPV i posteriore buegang:

Epley’s manøvre

• • • Udgangspositionen er, som ved Dix-Hallpike, 45° rotation i oprejst position til den afficerede side. Stolen vippes efterfølgende bagover og låses ved nederste støddæmper 45° grader under horisontalplanet.

• • • Stolen roteres successivt 4 x 45° til den modsatte (raske) side (alternativt 2 x 90°). Hver position bibeholdes ca. 5 sekunder efter nystagmus/symptomer forsvinder, alternativt i alt ca. 30 sekunder ved ikke helt klassiske BPPV tilfælde.

• • • Sidste position (180 graders rotation mod raske side) bibeholdes i 30-60 sekunder, hvorefter stolen langsomt rejses til opretstående. Notér om der ses ”liberatory nystagmus” og notér i givet fald nystagmusretning.

• • • Se video af Epley’s manøvre her: https://www.youtube.com/watch?v=hCqBxGql_a4

Potenseret Epley’s manøvre

• • • Udgangspositionen er, som ved Dix-Hallpike, 45° rotation i oprejst stilling til den afficerede side. Stolen vippes efterfølgende bagover og låses ved nederste støddæmper 45° grader under horisontalplanet, og der gives 10 impulser mod nederste støddæmper.

• • • Stolen roteres successivt 4 x 45° til den modsatte (raske) side, og der gives 10 impulser mod nederste støddæmper i hver position (5 x 10 impulser i alt).

• • • Stolen rejses til oprejst position. Notér om der ses ”liberatory nystagmus” og notér i givet fald nystagmusretning.

Potenseret Epley ad modum Richard-Vitton

• • • Udgangspositionen er, som ved Dix-Hallpike, 45° rotation i oprejst stilling til den afficerede side. Stolen vippes efterfølgende bagover til nederste støddæmper 45° grader under horisontalplanet, og der gives tre impulser.

• • • Stolen roteres i en glidende bevægelse 180° mod modsatte side, og der gives yderligere 3 impulser i denne position.

• • • Stolen rejses til vandret og indstilles til at give impulser mod øverste støddæmper. Her gives yderligere 3 impulser, hvorefter stolen rejses til opretstående. Notér om der ses ”liberatory nystagmus” og notér i givet fald nystagmusretning.

Semont manøvre (+/- potenseret udgave)

• • • Udgangspositionen er, som ved Dix-Hallpike, 45° rotation i oprejst position til den afficerede side. Stolen vippes efterfølgende bagover og låses ved nederste støddæmper 45° grader under horisontalplanet. Positionen holdes i ca. 1 minut. Ved potenseret variant af manøvren kan der i denne position tilføres 10 impulser.

• • • I en hurtig og glidende bevægelse over 2-3 sekunder rejses stolen og vippes forover i en 270° rotation i vertikalplanet, som afsluttes med et abrupt stop mod den nederste støddæmper på modsatte side. Positionen holdes ca. 1 minut, hvorefter stolen langsomt rejses til opretstående. Notér om der ses ”liberatory nystagmus” og notér i givet fald nystagmusretning.

• • • Se video af manøvren her: https://www.youtube.com/watch?v=ccnv87gh5k4

360- grader manøvre

• • • Udgangspositionen er ligeledes her, som ved Dix-Hallpike test, 45° i oprejst position til den afficerede side. Stolen vippes efterfølgende bagover og låses ved nederste støddæmper 45° grader under horisontalplanet. Positionen holdes i ca. 30-40 sekunder. Herefter roteres stolen videre bagover i samme plan 225° yderligere i roligt tempo indtil stolen igen når i udgangspositionen efter i alt 360° rotation i buegangsplanet for den valgte posteriore buegang.

1. 2) Behandling af BPPV i laterale buegang:

Horisontal impulsbehandling

Canalolithiasis

• • • I udgangspositionen roteres patienten 45° til den afficerede side (DH positionen). Herefter vippes patienten bagover til vandret position.

• • • Der appliceres 10 impulser i 5 positioner, således at patienten til sidst er roteret 180° mod den ikke-afficerede side.

• • • Sidste position bibeholdes i 30-60 sekunder, hvorefter stolen rejses til oprejst position.

Cupulolithiasis

• • • I udgangspositionen roteres patienten 90° fra rygleje (”Supine Position”) mod den afficerede side

• • • Der appliceres 10 impulser i 6 positioner, således at patienten til sidst er roteret 225° mod den ikke-afficerede side

• • • Sidste position bibeholdes i 30-60 sekunder, hvorefter stolen rejses til oprejst position.

Dynamisk Barbecue Roll

• • • Patienten roteres således at han/hun placeres med det afficerede øre nedad når stolen tippes

• • • Fra denne position roteres patienten 10 x 360° rundt mod raske (ikke-afficerede) side med en kraftig accelerationsfase samt decelerationsfase for hver rotation. Efter sidste rotation roteres stolen 45° i modsat retning, hvorefter rotationen stoppes abrupt.

• • • Stolen rejses til oprejst position.

• • • Hvis patienten ikke kan kooperere til alle 10 rotationer, kan antallet af rotationer nedsættes.

• • • Se video af manøvren her: https://www.youtube.com/watch?v=Ys3nJzqq1bo

1. 3) Behandling af BPPV i anteriore buegang:

”Deep head hanging maneuver”

• • • Udgangspositionen er 45° mod ikke afficerede side. Herefter vippes stolen 180° forover, således at patienten hænger med hovedet nedad. Positionen holdes ca. 20-30 sekunder, hvorefter stolen vippes yderligere 90° rundt, så stolen er i vandret position. Denne position holdes ca. 30 sekunder, hvorefter stolen rejses til oprejst position.

• • • Der kan evt. suppleres med 10 impulser mod nederste støddæmper på vej ned fra udgangspositionen og mod øverste støddæmper i vandret position, inden stolen vendes tilbage til oprejst (potenseret variant).

• • • Ved tvivl om afficerede side, kan manøvren også udføres ved at vippe stolen direkte forover, uden forinden at rotere 45° til den ene side. Herved behandles begge anteriore buegange samtidig.

Potentielle behandlinger til de enkelte subtyper af BPPV fremgår af nedenstående tabel:

Tabel 2: Potentielle behandlinger ved de enkelte subtyper af BPPV.

På nuværende tidspunkt er der ikke evidens for, at én bestemt behandling er mere effektiv end andre. Valget af behandling beror således på et teoretisk grundlag samt individuelle skøn (”expert opinion”).

• • Posterior BPPV: Generelt foretrækkes potenseret Epley, men hos skrøbelige patienter eller patienter, der har svært ved at medvirke til længerevarende behandling (f.eks. pga. åndenød), kan man vælge almindelig Epley’s manøvre eller Epley a.m. Richard-Vitton. Potenseret Semont manøvre kan forsøges ved behandlingsresistens, men behandlingen kan opleves voldsom grundet det abrupte stop, og bør således ikke forsøges ved skrøbelige eller ængstelige patienter. 360-grader manøvren har vist sig effektiv i udenlandske studier, og kan med fordel benyttes hos især patienter der frabeder sig potenseret behandling (2, 11,12)

• • Lateral BPPV: Generelt anbefales det at skifte mellem horisontal impulsbehandling og ”Dynamisk Barbecue Roll”, hvis der er behov for flere behandlingssessioner. ”Dynamisk Barbecue Roll” anbefales ikke til skrøbelige patienter, patienter som er meget forkvalmede, eller som lige har spist.

• • Multikanal affektion: Det anbefales at starte behandling af den mest symptomgivende buegang. Når denne er velbehandlet, fortsættes med resterende buegang(e).

• • Bilateral affektion: Det anbefales at behandle den mest symptomatiske side først og først efter succesfuld behandling ipsilateralt påbegynde behandling på kontralaterale side.

Ekstremt behandlingsresistent BPPV

Der findes en speciel behandling til særligt behandlingsresistente tilfælde af BPPV. Behandlingen kan tilpasses både posterior og lateral BPPV:

• • Stolen vippes bagover og låses ved øverste støddæmper i vandret (lateral BPPV) eller ved nederste støddæmper 45° under vandret (posterior BPPV).

• • Stolen drejes 135° mod den afficerede side, og der gives 20 impulser.

• • Stolen drejes successivt 7 x 45° til den kontralaterale side, og der gives 20 impulser i hver position (8 x 20 impulser i alt).

• • Stolen rejses til oprejst position.

Efterbehandling

• • Der er ikke evidens for restriktioner efter reponeringsforsøg, men patienten anbefales at holde hovedet oprejst resten af dagen (9).

• • Patienter med lateral cupulolithiasis BPPV kan opfordres til hyppige ”head-shakes” mellem behandlingerne for at løsne otolitpartiklerne. Ellers anbefales hjemmeøvelser med henblik på reposition generelt ikke.

Kontrol og prognose

• • Alle patienter indkaldes til minimum én kontrol med komplet diagnostik i TRV-stolen efter ca. 1-2 uger.

• • Såfremt der fortsat er tegn til BPPV, behandles denne, og patienten indkaldes til yderligere én kontrol. Forløbet fortsættes indtil der ikke længere findes objektive tegn til BPPV og/eller betydelige symptomer forenelige med BPPV.

• • Et stort antal BPPV patienter vil kunne profitere af vestibulær rehabilitering. Efter individuel vurdering kan patienten henvises til udfærdigelse af genoptræningsplan hos afdelingens fysioterapeut. Henvisning primært ved:

• • • 1) Langvarig symptomatologi forud for velbehandlet BPPV; dvs. henvisning efter endt behandling) samt

• • • 2) ved behov for > 5 behandlinger i TRV stol; dvs. henvisning sideløbende med behandling i TRV stol).

• • Ved behov for > 10 behandlinger skal man overveje en MR-scanning af cerebrum inkl. porii acusticii interni, såfremt det ikke tidligere er foretaget. Dette gælder især ved atypisk præsentation.

• • Efter lokal erfaring, er der gennemsnitligt behov for 2-4 behandlinger i TRV stol i tilfælde med behandlingsresistent BPPV afhængig af undertype (10).

• • Omkring 50 % risiko for recidiv inden for en 5-årig periode (3).

• • Fra behandlingsforløbet afsluttes, kan patienten de følgende 3 måneder kontakte afdelingen direkte ved recidiv. Herefter behøves fornyet henvisning fra praktiserende otolog.

Målgruppe – modtagelse

Patienter henvist til diagnostik og behandling af BPPV i TRV-stol

Formål

Denne instruks indeholder information vedrørende, henvisning, udredning og behandling af øresten (BPPV) i TRV-stol. Se også BPPV-instruksen: https://pri.rn.dk/Sider/27942.aspx

Referencer