Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Sårhåndbog Thisted


Indhold

Indhold1

Formål2

Definition af begreber2

Beskrivelse2

Hudens anatomi og fysiologi2

Sårhelingsfaser2

Sårtyper – ætiologisk inddeling3

Distal blodtryksmåling (DBT)4

Arterielle sår4

Blandingssår5

Venøse sår5

Diabetiske sår6

Decubitus7

Vasculitissår8

Sårbehandlingen9

Det sorte sår10

Det gule sår10

Det røde sår11

Det kroniske sår12

Hypergranulationer12

Forbrændinger12

Inficerede sår14

Transplantater15

Pulpalæsioner16

Beskrivelse af sårprodukter16

Ernæring18

Tetanusprofylakse19

Referencer19


Formål

Denne sårinstruks er tiltænkt læger og sygeplejersker i Ortopædkirurgien, og den er tænkt som et opslagsværk til det daglige kliniske arbejde.

Baggrunden for at lave sårinstruksen er et ønske om at ensrette sårbehandlingen i det ortopædiske område.

Sårinstruksen er lavet af sårgruppen, som er en tværfaglig gruppe, som blev dannet i 1997 i forlængelse af en række temadage på Aalborg Sygehus Syd tidligere samme år.

I udarbejdelsen af instruksen er vi blevet inspireret af sårbogen fra Viborg Sygehus og dele af denne instruks vil kunne genfindes der.

Ultimo 2018 blev instruksen ført up-to-date, inklusiv fjernelse af forældet viden.

Definition af begreber

Sår = Et brud på et organ.

Beskrivelse

Hudens anatomi og fysiologi

Huden er kroppens største organ, vejer ca. 4 kg og måler hos voksne ca. 2 m2.

Huden er inhomogen og består af forskellige lag – epidermis og dermis – der ligger over det subkutane fedtlag.

 

hudbillede%20side%201

Hudens funktion

  • • Beskytter mod vandtab.

  • • Regulerer legemstemperaturen.

  • • Fungerer som barriere mod mikroorganismer, kemiske traumer og UV-bestråling.

  • • Er sanseorgan for varme, kulde, smerte og tryk.


Sårhelingsfaser

Sårhelingsprocessen er inddelt i 3 faser:


Inflammationsfasen

  • • vævsskade

  • • karkontraktion

  • • tilstrømning af leucocytter for at hindre infektion

  • • derefter tilstrøming af makrofager – som fjerner det beskadigede væv


I inflammationsfasen kan ses:

  • • sort nekrose – karakteriseret ved

- sort, tør, fastsiddende skorpe

- sort/grå henflydende nekrose.

- inflammationsreaktioner som rødme og ødem omkring såret

- evt. stærk sekretion fra sår

- smerter

- ildelugt

  • • gul nekrose – karakteriseret ved

- gullige eller brunlige, seje, fastsiddende belægninger

- fugtig og evt. skinnende


Granulationsfasen

  • • dannelse af nye kar (angiosyntese)

  • • fibroblaster strømmer til området og kollagenopbygningen starter

  • • karakteriseret ved:

- friskt, rødt væv

- bløder let ved berøring pga de mange nydannede kar

- ofte gult fibrinbelagt

- fugtigt udseende, ikke vådt

- vitale sårkanter

- fremskridt ved hvert bandageskift


Modningsfasen

I løbet af måneder til år modnes det nye bindevæv mht. styrke og elasticitet.

Karakteriseret ved:

  • • såret helt dækket af et tyndt lag epitelceller


Sårtyper – ætiologisk inddeling

Ved vurdering/behandling af sår er der dels udredning af sårets ætiologi samt undersøgelse af muligheder for at forebygge yderligere sårdannelse – og dels behandlinger af selve såret.

 

Ved den primære vurdering af et sår bør man søge at klarlægge sårets ætiologi, og det kan dreje sig om følgende:

  • • arteriel insufficiens

  • • venøs insufficiens

  • • blandet arteriel/venøs insufficiens

  • • diabetiske sår

  • • decubitus

  • • vaskulitsår

  • • traumatiske sår

  • • cancer sår

 

Følgende spørgsmål er derfor relevante:

  • • Hvor længe har patienten haft såret?

  • • Er patienten diabetiker?

  • • Har patienten normal følesans?

  • • Har patienten claudicatio intermittens? iskæmiske hvilesmerter?

  • • Har patienten haft dyb venetrombose?

  • • Har patienten haft varicer?

  • • Er der intermitterende ødemer?

  • • Er der mange små røde pletter, der ikke svinder ved kompression?

  • • Er der smerter VAS-score?

  • • KRAM screening

 

Ud fra disse oplysninger kan man danne sig en fornemmelse af, hvilken sårtype der er tale om.

Distal blodtryksmåling (DBT)

En af de vigtigste undersøgelser ved udredningen af ætiologien til bensår er den distale blodtryksmåling. Denne udføres på Thisted Sår Ambulatorium. Såfremt patienten er diagnosticeret med diabetes, foretages undersøgelsen i stedet på Nuklearmedicinsk afdeling, Aalborg, og varer ca. 1 time (se link til Nuklearmedicinsk Afdelings informationsfolder).

Blodtrykket måles på armene, ankel- og tåniveau og bruges til at differentiere mellem arterielle og venøse sår og er desuden retningsgivende for sandsynligheden for et givet sårs opheling.

 

Ankel-Arm-Indeks (AAI) beregnes ud fra ankeltrykket divideret med det armsystoliske tryk.

AAI > 0,8

Patienten har ingen eller meget let arteriel insufficiens

AI mellem 0,8 og 0,5

Patienten har middelsvær arteriel insufficiens

AAI < 0,5

Patienten har svær arteriel insufficiens

 

Tåtryk

Et tåtryk er normalt 38 mm Hg lavere end det tilsvarende ankeltryk. Et tåtryk <30 mm Hg indicerer manglende eller meget langsom sårheling med betydelig risiko for gangræn.

Specielt ved diabetes mellitus ses oftest en stejl ankel/tågradient for et normalt ankelindeks (AAI ~1,0) og et tåtryk på 10 mm Hg. Det skyldes pulsårerne på ankelniveau ikke er kompressible pga. forkalkninger - diabetisk angiopati, og det er derfor tåtrykket, som er retningsgivende.


Arterielle sår

Patienten har typisk natlige smerter i foden, som lindres, når patienten har benet hængende ud over sengekanten. Foden er ofte blev, uden behåring, med svage eller manglende fodpulse samt forsinket kapillærreaktion. Sårene er ofte lokaliseret på tæerne, i planta eller distale del af crus.

Hvis trykmåling viser AI <0,5 og tåtryk under 45 mm Hg, skal patienten henvises til karkirurgisk udredning.

Forsigtig kompressionsbehandling ved ødem hvor patienten observeres hyppigt.


Blandingssår

Blandingssår er et sår, hvor der er både iskæmisk (arterielt betinget) og venøs komponent. Således skal AAI være <0,8 samt tilstedeværelse af venøse karakteristika for at kunne diagnosticeres til at have et blandingssår.

Disse patienter skal ligeledes henvises til karkirurgisk udredning og stillingtagen til evt. operation sideløbende med behandlingen af den venøse komponent.

Hos denne type patient er kompressionsbehandling tilladt under nøje observation. Coban-2 (Lite til diabetikere) er et forslag.

(Man bør være opmærksom på evt. prominerende knogle, når ødemerne aftager efter et par ugers behandling med kompression)


Venøse sår

Disse patienter har varme fødder og kan have god fodpuls, men oftest er fod og ben ødematøse i en sådan grad, at man ikke kan palpere fodpulsen. Denne skal så findes ved måling med doppler.

Behandlingen er kompression gerne med Coban-2 bandage (Lite til diabetikere). Når benet igen har normal størrelse, kan man overgå til behandler/kompressionsstrømpe.

Påvises dyb veneklapinsufficiens, skal patienten behandles med kompressionsbehandling resten af livet.

Her kan bruges kompressionsstrømper, som er opdelt i 4 klasser, alt efter hvilket tryk de udøver:

Klasse 1:

18-25 mm Hg

Klasse 2:

26-36 mm Hg

Klasse 3:

37-49 mm Hg

Klasse 4:

> 50 mm Hg

 

Ved kronisk venøs insufficiens vil det hyppigst anvendte være en klasse 2-strømpe, men hvis en klasse 2-strømpe ikke effektivt kan fjerne ødemet, kan man øge trykket svarende til en klasse 3- eller 4-strømpe. Generelt bruges klasse 3 og 4 kun til behandling af lymfødem.

Støttestrømper leveres efter mål fra Sahva. Patienten kan få tilskud via Serviceloven § 112, hvis det er lægeordineret og varig lidelse. Der skal endvidere ansøges om medfølgende Easy-slide til påtagning af strømperne (LÆ165 udfyldes).

Påvises der overfladisk venøs insufficiens, eller perforantinsufficiens i nærheden af et sår, kan patienten henvises til Venesårsambulatoriet i Aalborg.
 

Picture 2

Diabetiske sår

Fodsår hos diabetikere er en alvorlig komplikation, som medfører øget risiko for amputation og invaliditet. Fodsår har sædvanligvis sammenhæng med nedsat eller ophævet følesans (neuropati) sammen med et uhensigtsmæssigt tryk, der som regel skyldes patientens fodtøj og/eller sokker. Oftest vil der også være arteriosklerose, der medfører nedsat blodforsyning til fødderne.

Monofilament test

Neuropati testes med monofilament – nylontråd, der trykkes med 10 g ind mod patientens fod, når filamentet bøjes. Undersøg pulpa på 1., 3. og 5. tå, under forfod og hæl. Kan patienten intet mærke – er der neuropati.

Wagners stadieinddeling

Gruppe 1: Overfladiske sår med eller uden infektion

Gruppe 2: Sår med kommunikation til knogle, ledkapsel eller sene

Gruppe 3: Som gruppe 2 med infektion

Gruppe 4: Nekrose af tæer eller forfod

Gruppe 5: Nekrose af hele foden

Diagnostisk udredning (der henvises til Diabetes fodsår og fodinfektion i PRI-systemet)

  • • Ætiologi – iskæmi/neuropati/infektion/kombination (neuroiskæmi)

  • • Altid distal blodtryksmåling. Ankeltrykket, vil oftest være kunstigt forhøjet pga. stive kar (diabetisk mediasklerose. Tåtrykket er derfor det vigtigste.

  • • Ved manglende fodpuls sendes der henvisning til kar-kirurgisk afd.

  • • Podning fra såret. Ved diabetikere er der ofte forsinkede eller hel manglende infektionstegn, hvorfor en pågående infektion altid må mistænkes. Kombiner evt. med infektionstal.

  • • Røntgen ved mistanke om ostit.

Mistanke om Charcot-fod

Charcot-foden er rød, varm og hævet, der er en temperaturforskel på fødderne, brug din håndryg.

Evt. fejlstilling af foden skyldes spontanfrakturer i foden, som opstår pga. det neuropatiske gangmønster – diabetikere sætter foden hårdere i underlaget end ikke-diabetikere.

Spontanfrakturerne udvikler sig til et fremadskridende sammenbrud af fodens arkitektur, radiologisk præget af frakturen, callusdannelse og osteoartrose.

Det skal tages akut røntgen af foden i AP-plan og lige sidebilleder.

(Der henvises til Diabetisk Charcot, neuroartropati, udredning og behandling i PRI.)

Differentialdiagnoserne er osteomyelitis, arthritis urica og DVT.

 

Figur 1 Charcot-fødder

charcot-fødder%20side%209

 

Figur 2 Charcot-fod

charcot-fod%20side%209

 

Forebyggelse

Diabetiske fodsår skal forsøges forebygget med hyppige fodterapeutiske behandlinger med fjernelse af hyperkeratoser og observation for trykmærker og sår. Fodtøjet skal kontinuerligt tilpasses foden hos skomager/bandagist/fodterapeut.

Decubitus

Decubitus er et afgrænset sår, der opstår på steder, hvor væv trykkes mellem knogle og underlag eller ved vævsforskydning (shear/friktion), hvorved blodforsyningen i det pågældende område bliver dårlig, når blodkarene afklemmes eller rives over. Ved tryk på væv bliver blodcirkulationen i det pågældende område dårlig, idet blodkarrene enten afklemmes eller rives over. Derved tilføres vævscellerne ingen eller kun ringe ernæring, ilttilførslen nedsættes, og affaldsstofferne samt kuldioxid ophobes, og vævet går til grunde.


To former for tryksår

  1. 1. Det overfladiske sår begynder på hudoverfladen

  • • hvis det får lov til at udvikle sig, kan det omdannes til et inficeret sår, som ofte er meget smertefuldt.

  1. 2. Det dybe sår opstår i det væv, der ligger over et knoglefremspring

  • • Vævsødelæggelsen (nekrosen) begynder i det væv, der er nærmest knoglen, arbejder indefra og udefter for til sidst at nå hudoverfladen.

  • • Dette medfører, at meget væv allerede kan være ødelagt på det tidspunkt, hvor huden kun viser rødme.

  • • Hud og muskler kan undvære blodforsyning i 1-1½ time og mindre, dersom tolerancen for tryk er nedsat.

  • • Det tager som regel 2-4 dage fra skaden er sket til såret opstår.

 

Tryksårsprocessens klassifikation

Stadium 0

Blanching hyperæmi. Reaktiv hyperæmi, hvor rødmen forsvinder ved fingertryk. Cirkulationen er intakt og tilstanden reversibel, men smertefuld.

Stadium 1

Non-blanching hyperæmi. Rødmen forsvinder ikke ved fingertryk. Skyldes begyndende vævsskade med aseptisk inflammationstegn. Reversibel ved trykaflastning. Smertefuld.

Stadium 2

Blister, gående over i egentligt ulcus, der dog sjældent går gennem dermis. Ses som et ”rødt sår” uden nekroser. Vil hele igen ved aflastning. Smertefuld.

Stadium 3

Såret igennem dermis og ind i subkutane væv. Nekroser her samt underminering evt. cyster og fistler. Fascien stopper progression i dybden. Kræver behandling for at hele. Ingen smerter.

Stadium 4

Såret brudt gennem fascien ned i muskel og evt. knogle. Nekroser, underminering, cyste og fisteldannelses ses. Ofte også inficeret. Kræver intensiv behandling for at hele. Ingen smerter.


Profylakse

  • • Risikovurdering ved Braden score

  • • Aflastning – specialmadras og kørestol med Rohopude (siddevurdering ved ergoterapeut).

  • • Hyppige vendinger, også om natten

  • • Undgå slæb ved vending og forflytning sideværts-træk), brug evt. lift

  • • Undgå stramt tøj

  • • Undgå folder på tøj og lagner

  • • Undgå vådt tøj/lagner ved sved og inkontinens

  • • Observér under skinner og fiksationsmaterialer og lignende


Vasculitissår

Kutane vaskulitter er som regel led i systemsygdom (f.eks Raynaud, sklerodermi, hepatitis B og C, infektion m.m.)

Karakteriseret med mange små, røde pletter. Ved tryk med en spatel forsvinder den røde farve ikke, idet der er sket en lækage af pigment til blodbanen.

Ved palpation føles området omkring de røde pletter indureret – palpabel purpura.

 

Sårproblem

Vaskulitsår er svære at hele ved almindelig sårbehandling. Steroidbehandling er ofte indiceret.

Patienten bør vurderes på Reumatologisk Afdeling til evt. medicins behandling.

Ved patienter med komplicerede og tilbagevendende sår, kan vi evt. henvise til sårklinikken Marselisborg.

 

Sårbehandlingen

For at fremme sårheling bør følgende undgås:

Udtørring, fordi

  • • Det hæmmer afstødning af dødt væv

  • • Det hæmmer udvikling af granulationer

  • • Det hæmmer drænage af bl.a. purulent materiale

Desinfektionsmidler, fordi

  • • kapillærerne i såret trækker sig sammen

Afkøling (f.eks. sår, der ligger åbne; brug af kolde skyllevæsker), fordi

  • • 37° C er optimalt for hastigheden af celledeling (sårheling)

Smerter, fordi

  • • patientens angst/stress øges

  • • kapillærerne i såret trækker sig sammen

  • • cellernes indhold af næring og ilt nedsættes

  • • det kan hindre optimal sårbehandling

Faste/tørste, fordi

  • • dehydrering, manglen på kalorier, proteiner, vitaminer, kalcium og zink forsinker sårheling

  • • i de tilfælde hvor patienterne skal faste, skal vi som plejepersonale være opmærksomme på, at patienterne får noget sukkerholdigt inden de skal faste. (100 g sukker før midnat, og 50 g sukker 2-3 timer før anæstesi) dette vil nedsætte risikoen for komplikationer.

Såroprensning

Formål

  • • At fjerne det avitale væv og pus fra såret

  • • At rense såret for salverester, bandagerester, sårsekret

  • • At nedsætte bakterieantallet, nedsætte risikoen for infektion

  • • At skabe overblik over sårbund og omgivelser

  • • Patientens velbefindende

Sår med fistelgange til led og knogler: Her anvendes steril teknik

Sår med fast sårbund: Her anvendes ren teknik med postevand


Undersøgelser viser

  • • hvis man skyller et sår med rindende vand, er infektionshyppigheden 5,3 %

  • • hvis man anvender sterilt vand er infektionshyppigheden 10,3 %.


Hygiejne

  • • Hænderne vaskes/sprittes før og efter forbindskiftning (Håndhygiejne (2.1))

  • • Anvend rene latex- eller vinylhandsker.

  • • Ved bandagering med gazebind klippes disse op, for at undgå spredning af bakterier.


Instrumenter

  • • For at fjerne fibrin/nekroser er det vigtigt med nogle gode instrumenter, dvs. stålinstrumenter (lille spids saks eller pincet).

Hvornår bruger vi sæbe?

  • • ALDRIG!

Procedure:

  • • Fjern gammel forbinding.

  • • Anlæg local anæsteci ved Xylocaine Spray eller Xylocain/Lidocain gel. Alternativt kan der foretages injektion af Lidocain ved læge.

  • • Debrider såret ved skarpske, curette, skalpel eller sutursæt (buet saks + pincet).

  • • Opvæd gazemecher i Microdacyn skyllevæske. Læg disse på såret (og gerne området omkring) og lad dem ligge 5 minutter. Derefter fjernes gaze, og der duppes tør med gaze.

  • • Påsæt forbinding og fikser eventuelt.

  • • Anlæg eventuelt kompression (ALTID lægeordineret).


Det sorte sår

Det sorte sår består helt eller delvist af dødt væv.

Det allervigtigst i denne behandling er AFLASTNING: Ved hælsår bruges fx Heel-lift.

Behandling

Hvis såret/nekrosen er tør og uden inflammation:

  • • Nekrosen lades urørt. Den sidder som ”plaster” over såret, og man afventer spontan afstødning.

  • • Der må under ingen omstændighed laves ridser ”for at hjælpe afstødningen på vej”, da dette giver stor risiko for infektion under koaglet.

  • • Ligeledes, ad samme årsager, må der heller ikke bruges torskelevertransalve 25 % eller andre ”vidundermidler” for at opløse nekrosen!

Figur 3 Sort, tør nekrose

det%20sorte%20sår%20billede%202%20side%2015

Ved sort, tør nekrose på en hæl er det meget vigtigt, at denne bliver siddende – og man afventer spontan afstødning, da hælbenet ellers blottes.

OBS – hos den diabetiske patient skal nekrosen observeres dagligt. Ved mindste mistanke om infektion fjernes nekrosen.

 

Hvis nekrosen er fugtig, eller der er fluktuation:

  • • Nekrosen bør fjernes – pga. risiko for infektion/øget bakterievækst under skorpen.

  • • Såret bedøves, hvis nødvendigt, med overfladeanæstesi (Tapin/Emla) i 30-60 min. under Tegaderm. Herefter fjernes nekrosen med kniv indenfor 10 min. Blødning kan forekomme – stoppes med kompression.

  • • Fugtigt hælsår med nekrose kan behandles med larver, da det er mere skånsomt end kniv.

Det gule sår

Det gule sår består af forandret fedtvæv (fedtnekrose), bindevævsrester og fibrinudfældninger.


Behandling

  • • Så meget som muligt af det gule væv fjernes med pincet, saks, kniv og/eller skarpske

  • • Ved mange smerter kan anvendes overfladeanæstesi med Xylocaine spray eller Xylocain 2% gel. Såroverfladen dækkes med gel og der lægges Vitawrap (eller tilsvarende produkt). Lokalanæstesien varer cirka 10 min. efter gelen fjernes.

Efter revision behandles såret med: (hvis ikke såret væsker)

  • • Klæbende skum, hvis patientens hud og sårets størrelse muliggør det. Ellers skum, der fikseres med gaze eller lignende.

  • • Der kan suppleres med sugende forbinding, hvis patientens sår væsker meget.

  • • Skiftes hver 2. – 3. dag

eller

  • • Hydrofiber i såret

  • • Skumplade

  • • Skiftes hver 2. -3. dag

Det er fortsat vigtigt med oprensning, indtil såret er rødt.

 

Figur 4 Det gule sår

det%20gule%20sår%20-%20side%2016

Det røde sår

Det røde sår består af granulationsvæv. På dette behandlingsstadie skal såret have ro.


Ved kaviteter

  • • Skum over såret

  • • Skiftes hver 3.- 4. dag

eller

  • • hydrofiber + skumplade hvis såret væsker.

  • • Skiftes hver 3.- 4. dag


Sår i hudniveau

  • • skumplade

  • • skiftes hver 3. - 7. dag

Vigtigt at give ro og vælge den rigtige bandage, der kan håndtere væskemængde til fugtig sårbehandling. Komprimerende forbinding over hvis lokalitet tillader det.

 

Figur 5 Det røde sår

det%20røde%20sår%20side%2017

Det kroniske sår

Et sår, der har bestået i mere end 6 uger, hvor sårbunden er rød, men i øvrigt ikke viser tegn til opheling, vil blive betegnet som kronisk.


Hypergranulationer

I det røde sår kan forekomme hypergranulationer.

Ses som svampet, ødematøst væv. Vokser op som øer eller svampet paddehat, der ligger udover sårkanten. Ved berøring ofte meget blødende. Indeholder ikke nerveender, og kan derfor oftest fjernes uden smerter for patienten.

 

Figur 6 Hypergranulationer

IMG_0171

Behandling

  • • Klippes af til hudniveau og/eller

  • • Smøres med steroidsalve (Diproderm)

  • • Kompression over området hvis muligt

  • • OBS hypergranulation kan være udtryk for infektion
     

Forbrændinger

Et brandsårs udseende afhænger af varmevirkningens dybde.

Grad 1: Overfladisk forbrænding

grad%201%20side%2019

Grad 2: Rødme og bullae

grad%202%20side%2019

Grad 3: Dybere forbrænding med
hvidlige/brunlige forandringer

Picture 11

Behandling

Den akutte fase:

  • • Afkøle det forbrændte område med vand indtil smertefrihed.

 

Grad 1-forbrændinger: minder om en solskoldning

  • • Smøres med fede, uparfumerede cremer

 

Grad 2–forbrændinger - overfladisk:

Her dannes der bullae pga. øget væskeudtrækning mellem cellerne.

Picture 12

  • • Den løse hud klippes af.

  • • Dækkes med Aquacel Burn (eller 3 lag normal Aquacel).

  • • Lades stå urørt og fjernes forsigtigt efter 14 dage. Såfremt det fortsat sidder fast er såret endnu ikke helet, hvorfor man lader forbindingen forblive og laver daglige tilsyn til det slipper.

 

Grad 2 – forbrændinger: dyb

Vævsbeskadigelsen går dybere ned i læderhuden og kræver næsten altid operation.

Picture 13

 

Grad 3 – forbrændinger:

Picture 14

  • • Hvidlig/brunlig og tør overflade, ikke særlig smertende

  • • Operation er altid nødvendig

 

Behandling af hænder

  • • Behandles x 1 dagligt.

  • • Skylles med rent vand.

  • • Evt. løs hud fjernes.

  • • Flamazine påsmøres de forbrændte områder og pakkes ind i pose/handske (ca. 1-2 uger).

 

Behandling af øvrige forbrændinger

  • • Behandles med Aquacel Burn. Lades urørt i 14 dage, hvis der ikke kommer infektionstegn eller voldsom gennemsivning.

  • • Hvis der efter 14 dage stadig er uophelede sår (aquacel vil ikke slippe), fortsættes behandlingen med dagligt sårtilsyn.

 

Efterfølgende behandles den nye hud med fed, uparfumeret creme x 2 dagligt – for at undgå udtørring.

Patienten opfordres til at bruge højfaktor solcreme de første par somre på de forbrændte områder.

I efterforløbet kan der optræde bullaedannelse – med efterfølgende bristning af disse.

Behandles med:

  • • Dermovat-creme x 2 dagligt i 1 uge, derefter x 1 dagligt i 1 uge og til sidst hver 2.-3. dag i 1 uge og derefter seponering.

Hvis brandsårene medfører markante ardannelser, kan der henvises til plastikkirurgerne. Patienten opfordres til at bruge højfaktor solcreme de fåørste par somre på de forbrændte områder.

Der ordineres fysioterapi, hvis forbrændingerne er placeret omkring led – som kontraktur profylakse.


Inficerede sår

Alle kroniske sår er koloniseret med bakterier.

Hvad gør bakterierne?

  • • Producerer vævsnedbrydende enzymer.

  • • Producerer toksiner (forårsager afskalning af huden).

Hvordan ser man, om et sår er inficeret?

  • • Rødme

  • • Varme

  • • Hævelse

  • • Smerter

  • • (Feber)

Vær opmærksom på, at rødme, varme og hævelse også er naturlig helingsreaktion (i sårets første og anden fase).

Hvis ovennævnte symptomer er til stede, podes der fra såret, og der igangsættes eventuelt handling med antibiotika efter lægelig vurdering, som korrigeres efter svar på podning.

Pseudomonasinfektioner viser sig ved grøn sekretion.

Behandling:

  • • Debridering samt skylning af såret.

  • • Podning ved eSwab fra rødt og vitalt væv. Denne sendes til Mikrobiologisk Afdeling. Podning fra tørre sår er generelt ubrugbare.

  • • Gazemecher opvædes i Microdacyn skyllevæske og pålægges det debriderede sår i 5 minutter.

  • • Såret dækkes med sølvprodukt (skum eller hydrofiber med sølv)

  • • Såfremt såret ikke er specielt fugtigt eller der er tale om dybe caviteter anvendes der Microdacyn hydrogel.

Fibrinbelægninger:

Fibrinbelægninger, uanset tykkelse, kan indeholde bakterier/toksiner, som kan hæmme sårhelingen og skal følgelig fjernes så meget som muligt. Kommer man til frisk blødning har man gjort arbejdet tilfredsstillende.

Transplantater

Delhudstransplantat/donorsted (som regel femur):

Behandling af transplantat

5. dag

  • • OP bandagen seponeres, ved VAC behandling af kroniske bensår først på 7. dagen.

  • • Vurdering af, hvor meget af transplantatet, der er slået an.

  • • Evt. forsigtig rensning af transplantatet, hvor løse sårskorper fjernes.

  • • Ved defekter behandles med sølvprodukt indtil 10.dagen.

  • • -eller Adaptic.

På indlagte patienter tilses transplantatet 7. dag mhp. mobilisering, komprimering og planlægning af udskrivelse.

Patienter med VAC behandling på transplantat kan for det meste mobiliseres fra 2. dagen og med kompression ovenpå VAC hvis muligt.

10. dag

  • • Suturerne i kanten af transplantatet fjernes.

  • • Løse skorper og hud, som ikke er slået an, fjernes.

  • • Eventuelle defekter renses i bund.

  • • 25 % levertransalve i defekterne.

  • • Adaptic/skum over hele transplantatet.

  • • Tør forbinding

  • • Skiftes hver 2. dag.

  • • Hvis/når transplantatet er ophelet smøres med fed, uparfumeret 2 x dagligt.

Hvis transplantatet er placeret på UE behandles med kompressionsbind i 3 måneder.

 

Behandling af donorsted

PÅ OP anlagt bandage med 3-5 lag aquacel ekstra 2-3 cm udenfor sårkant og tegaderm over komprimerede elastikbind. Der skal være mindst 5 cm film udenom aquacel.

1. dag komprimerende elastikbind fra OP kan fjernes.

Daglig tilsyn af forbinding og skiftning til ny aquacelbandage hvis mingre end 3. del umættet aquacel i bandage og stadig sivning. Hvis bandage kan opsuge mere og ikke lækker fjernes den først 10.–12. dagen.
 

10.-12. dag

  • • Forbinding fjernes (bruses eller skyldes af), men sidder den fast i større område og ingen infektionstegn lades den urørt endnu 1 uge.

  • • Når epidermis er dannet luftes ca. 1 time og smøres med et tyndt lag Decubal mindst 2 x dagligt.

  • • Lærredsklud over donorstedet, hvis det smerter ved berøring.

  • • Hvis donorstedet ikke er ophelet behandles med aquacel ekstra eller Biatain-plade 1 uge mere.

I efterforløbet kan der optræde bullae-dannelse med efterfølgende bristning af disse. Donorstedet behandles med:

  • • Dermovat-creme x 2 dagligt i 1 uge, derefter x 1 dagligt i 1 uge og til sidst hver 2.-3. dag i 1 uge, derefter seponering.

Patienten informeres om risiko for solskoldning af såvel transplantat som donorsted. Opfordres til at bruge højfaktor solcreme de første par somre.


Pulpalæsioner

Pulpalæsioner behandles første gang på skadestuen, hvor evt. blottet knogle afbides.

 

pulpalæsion
Figur 7 Pulpalæsion

  • • Fingeren afvaskes sterilt.

  • • Der behandles 5 minutter med Microdacyn.

  • • Forbindes med Adaptic og absorberende forbinding.

Efter 3-4 dage er der infektionskontrol i ambulatoriet.

  • • Evt. nekroser fjernes.

  • • Ved infektionstegn startes antibiotika-behandling.

  • • Saltvandbades x 1 dagligt i 2% blanding

  • • Pulpa påsmøres Flamazine.

  • • Der påsættes skum (evt Mepilex Lite) samt fingertut til fiksering.

Beskrivelse af sårprodukter

Hydrofiber

Aquacel

Bruges til:

  • • Kraftigt væskende sår.

  • • Overfladiske sår

  • • Kaviteter

  • • Fistler

  • • Brandsår (3 lag almindelig eller Aquacel Burn)

 

Aquacel Ag +Extra (sølvprodukt)

Bruges til:

  • • inficerede sår

  • • manglende heling (ofte pga. sløv infektion)

Aquacel kan bruges som sugende bandage under både skumplader og film.

 

Polyurethan forbinding

Biatain

Biatain Soft hold

Biatain klæbende

Mepilex lite

Bruges til:

  • • Sår som skiftes hver 3.-7. dag.

  • • Sekundær forbinding til Aquacel.

  • • Donorsteder/transplantater

  • • Overfladiske sår med fin granulation.

  • • Forbrændinger

  • • Diabetiske fodsår

 

Biatain Ag (sølvprodukt)

Bruges til:

  • • Inficerede sår

  • • Manglende heling (ofte pga. sløv infektion)

 

Biatain silikone

Bruges til:

  • • Sår med smertende eller sarte hudomgivelser ved aftagning

 

Microdacyn skyllevæske

Bruges til alle sår enten behandlende eller profylaktisk. Hældes på ren gaze, der pålægges såret i 5 minutter.

 

Microdacyn hydrogel (købes i håndkøb)

Bruges til:

  • • Løsning af nekrotisk væv.

  • • Rene, granulerende sår, hvor der er en kavitet.

  • • Defekter i transplantater.

  • • Defekter hvor der er blottet sene/knogle.

 

Salvekompresser

Adaptic

Bruges ved:

  • • Pulpalæsioner

  • • Sår, hvor den sekundære forbinding ikke er skum

  • • Transplantater med spredte defekter.

  • • Ved VAC behandling på blottet sener, kar, knogler under den sorte svanp i stedet for at bruge hvid svamp

 

Atrauman Ag salvekompres med sølv

Flamazine-creme (indeholder sølv)

Bruges ved:

  • • Håndforbrændinger 8-14 dage.

  • • Svære Pseudomonas-infektioner 1-2 uger.

Til beskyttelse af sårrande anvendes:

  • • Zinksalve – Triple Care fra Smith & Nephew

  • • Cavilon no sting

  • • Duoderm thin kan med fordel anvendes ifm. VAC behandling

  • • Topbandage med silikone


Ernæring

Patienterne vurderes, om de er i ernæringsmæssig risikogruppe pga.

  • • Alder

  • • Tandstatus

  • • Synkebesvær

  • • Dårlig appetit

  • • Dehydrering

  • • Almentilstand

  • • Spisevaner

 

Ved indlagte patienter tilbydes der Superkost med 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider eller P-drik af forskellige arter, så der er noget at vælge imellem.

Småtspisende patienter med DM og store sår: Der tages ALTID hensyn til sukkerindholdet, og patienten tilbydes i stedet rigelige mængder protein- og fedt-holdige måltider (som fx 3 frikadeller og 1 kartoffel i stedet for omvendt).

 

Proteinbehov ved opheling af sår:

  • • 1,5 g protein/kg legemsvægt/døgn

 

Ved forsinket sårheling, OBS:

  • • Se-albumin

  • • Se-zink (patienten skal være fastende)

 

Blodprøverne foretages på Klinisk Biokemisk Afdeling, og indikationerne er sår, hvor man klinisk finder, at sårhelingen er forsinket i forhold til det forventede, specielt mht. ulcus cruris, men kan også forøges ved iskæmiske sår og decubitus, hvor effekten dog er mere tvivlsom.

Plasmazink kan forventes nedsat ved større fysiske traumer, akutte og kroniske inflammationer samt svære psykiske belastninger.
 

Tetanusprofylakse

Der er altid mikroorganismer i et åbent sår. Et sår, der indeholder nekroser/fibrin, er et ideelt grosted for anaerobe bakterier, bl.a. Clostridium tetani. Derfor bør patienter med sår være vaccineret mod tetanus.

Patienter, som ikke tidligere er vaccineret, gives:

1 ml tetanus (VAT) + 1 ml TAT

 

Efter 1 måned:

1 ml VAT

Efter 2 måneder:

1 ml VAT

Efter 1 år:

1 ml VAT

 

Herefter er patienten dækket ind i 10 år, og når de 10 år er gået, gives ½ ml dif.te.


Referencer

Sårbehandling PRI-instruks fra Aalborg Ortopædkirurgisk

Jens Krogh Christoffersen, Per Holstein, Thue Krarup, Kirsten Larsen: “Den diabetiske fod” – Hoechst Danmark, 1995.

Finn Gottrup og Lars Olsen: ”SÅR baggrund, diagnose og behandling”.

Lægemiddelkataloget, 2009.

Epi-Nyt; Sundhedsstyrelsens meldesystem for smitsomme sygdomme, uge 7, 1999.

Klinisk retningslinje: Håndhygiejne (2.1)

Klinisk retningslinje: Sårrensning