Vacuumbehandling generelt og hos diabetikere, Aalborg UH Thisted
Formål
At definere og formidle retningslinjer for behandling med vakuumterapi.
Definition af begreber
VAC = Vacuum Assisted Closure
Beskrivelse
Vakuumbehandling er velegnet til sårheling. Stiler mod at holde patienten mobil og ambulant. En patient skal således ikke være indlagt til vakuumbehandling alene, men kun såfremt anden årsag (fx. iv antibiotisk behandling) godtgør indlæggelse. Sårbehandling med undertryk åbner kapillærer, fjerner sekret og bakterier, og reducerer lokalt ødem.
Indikation
Anvendes på splitskintransplantat på crus og fod efter revision af sår/amputation.
Postoperativt efter partiel amputation med større defekt, dyb kavitet, blottet sene eller knogle.
Større sår, der ikke mindskes trods behandling med konventionelle sårmidler, efter kirurgisk oprensning.
Dybe sår der vil koste patienten meget lang ophelingstid ved konventionel sårbehandling, efter kirurgisk oprensning.
Præoperativ behandling forud for splitskintransplantat eller fri lap kirurgi.
Udredning før og forudsætning for brug af vakuumbehandling
1. Ideelt på rent sår uden nekroser eller tvivlsomt væv. Rent væv er oftest en forudsætning for, at vakuumbehandling kan iværksættes og ER en forudsætning for, at man kan køre efter gængse retningslinjer - er der mindste tvivl om sårets renhed, eller om der er smånekroser, skal der revideres før brug af vakuumbehandling.
2. VAC kan dog rense et sår med mindre nekroser eller infektion ved tættere skift. Disse sår skal skiftes dagligt. Kan være aktuelt, hvor der er diffus infektion, og kirurgi vil tage for meget. Såret skal da ses dagligt af læge/sårsygeplejerske.
Puls i foden - ellers foretages distal blodtryksmåling (DBT) mhp. mulig karkirurgi og mhp. indstilling af sugetryk af vakuumapparatet.
3. Neuropati (Monofilamenttest) for at kende risiko for nye tryksår ved bandagefilmen, trykslange etc. Dette gælder specifikt for diabetikerpatienten.
4. Rygning – skal helst undgås under behandlingen/sårhelingen.
Under vakuumbehandling
1. Antikoagulationsbehandling
Hvis patienten får antikoagulationsbehandling fortsættes denne.
2. Tromboseprofylakse
Disponerende risikofaktorer er alder, malign sygdom, overvægt, hjerteinsufficiens, tidligere dyb venetrombose/lungeemboli eller kendt mangel på AT III, protein C eller S. Såfremt patienten skal immobiliseres i sengen i længere tid, bør der gives lavmolekylært heparinpræparat indtil mobilisering, men det vil sjældent være nødvendigt.
3. Hævelse
Ved ødem i fod og crus skal anvendes kompressionsbandage af en eller anden form (kortstræk eller langstræk indenom vakuumslangen) med hensyntagen til patientens neuropati. Hjemmesygeplejerske, patient eller pårørende instrueres.
For sengeliggende patienter skal benet ligge i niveau og ikke eleveres, med mindre andet er ordineret. Venepumpeøvelser af tæer og underben.
4. Smerter
Brug af vakuum giver generelt ikke smerter, men der er forskellige behov for smertestillende i forbindelse med vakuumskift.
Ikke-diabetikere: Ved traume- og sårpatienter, specielt med store skiftninger som eksempelvis sacrale decubiti eller store crurale sår, er det nødvendigt med en god smertebehandling for at skiftningerne ikke bliver traumatiserende i sig selv. Det være sig peroral behandling ordineret af læge, lokal anlæggelse af Xylocaine spray i svampen ca. 15 minutter før skiftning ved sygeplejerske, anlæggelse af lokalbedøvelse ved speciallæge, eller under anæstesi-dækning i yderste konsekvens.
Diabetikere: Har ofte ingen smerter ved skift/revision, men har de smerter, kan det være smerter fra dybereliggende infektion eller neuropatiske smerter, der skal behandles separat.
5. Infektionsprofylakse
Ingen såfremt såret er rent, men er patienten i iv antibiotisk behandling ved opstart af vakuumbehandling (efter svar fra Klinisk Mikrobiologisk Afdeling), gives det, indtil der er sikker sårfremgang.
Påsætning og skiftning af vakuum: Praktisk vejledning
Er en sygeplejeopgave. Normalt skiftes bandagen:
mandag og torsdag
tirsdag og fredag
eller mandag, onsdag og fredag såfremt skift x3/uge findes nødvendig.
Der må ikke påsættes VAC på blødende sår.
Der benyttes generelt sort svamp på alle sår, men ved blottet sene, fascie, knogle, kar eller fremmedlegeme (osteosyntesemateriale, karprotese m.m.) dækkes disse med hvid svamp. I dybe kaviteter bruges ligeledes hvid svamp.
Der må gerne bruges begge typer svamp i samme sår. Man skal undgå at bruge mange små stykker svamp i såret, da disse nemt kan forsvinde i dybet og give anledning til en senere abscesdannelse.
Svampen klippes således, at den er ca. 5 mm større end såret (når suget tilkobles, vil svampen skrumpe og derefter passe).
Sidder såret uhensigtsmæssigt for placering af sugekoppen, kan der af svampen laves en ”bro” henover foden, så sugekoppen kan placeres hensigtsmæssigt. Denne laves af sort svamp ved at først lægge film, efterfulgt af den sorte svamp, afsluttet med at lægge film over igen. Vær opmærksom på, at der skal være direkte kontakt mellem alle svampe.
Da diabetikeren oftest har neuropati og ødem i forbindelse med et sår, er det vigtigt at overveje, hvor sugekop, sugeslange og plaster sættes, da man nemt påfører patienten et nyt sår eller trykmærke. Denne risiko særligt ved anvendelse af VAC ved amputationssår mellem tæerne. Sørg for, at benet er polstret, så sugeslangen ikke giver trykmærker.
Såfremt bandagen bliver utæt, kan man blot ”lappe” med ny gennemsigtig film henover utætheden.
Såfremt vakuumpumpen sætter ud og fejlfinding ikke kan starte den igen, må patienten ikke gå med den tillukkede bandage uden sug, men skal enten have en ny pumpe eller skifte til konventionel bandage. Dette skyldes risiko for udvikling af anaerobe bakterier under bandagen.
Ved ambulant behandling skal patienten derfor instrueres i, at såfremt pumpen sætter ud i mere end to timer, hvor de ikke kan få den i gang, skal hjemmesygeplejerske tilkaldes til fjernelse af svampen. Der skiftes til konventionel sårbehandling, indtil vakuumapparatet igen er funktionsdygtigt.
Trykindstilling af VAC
Normalt køres med kontinuerligt sug på 125 mm Hg. Såfremt granulering er ved at gå i stå med kontinuerlig VAC, kan der ændres til intermitterende sug for at stresse yderligere. Dette dog ikke, hvis der er meget væske, da filmen vil blive utæt under pause.
Varighed af vakuumbehandling
Vakuumbehandling bør indskrænkes til maksimalt fire uger, oftest er der kun behov for at give sårhelingen et skub over to ugers behandling. Der kan dog være enkelte, hvor der er indikation for længere tids behandling.
Hvornår må patienten støtte?
Om patienten må støtte er VAC-uafhængigt, idet man fint kan gå med vakuumpumpen monteret. Til diabetikere skal anvendes Green Comfort sandal med aflastende indlæg til sårområdet indtil sårheling (henvisning til bandagisten).
Fysioterapi
Sengeliggende patienter har behov for sengeøvelser som dels decubitus- og DVT-profylakse, men også træning med de lemmer der ikke er påvirket, da de ofte har brug for øget cirkulation til heling og ofte ligger længe og mister megen muskelmasse.
Hvornår må patienten udskrives?
Dette er uafhængigt af VAC-behandling og gøres jævnfør stamafdelingens egne normer. Hjemmesygeplejen kan overtage opgaven med at skifte forbindinger indtil den ambulante kontrol. Der skal medsendes forbindsmateriale og canistre til skift.
Ambulant kontrol
Hos Sårsygeplejersken mandag 2 uger efter udskrivelse. Ved diabetikere kan man vurdere, at patienten skal ses mandag 1 uge efter udskrivelse.
Referencer
Mann RA, Coughlin MJ. Surgery of the Foot and Ankle, Mosby, St. Louis 1993:1332
KCI retningslinjer
Retningslinjer fra Dansk Selskab For Sårheling (DSFS, www.Saar.dk)
