Varicer i øsofagus og fundus

Formål

Vejledning i akut behandling af blødende øsofagus- og fundusvaricer samt beskrivelse af primære og sekundære profylaktiske tiltag ved varicesygdom. Ved at følge vejledningen, kan 6 ugers mortaliteten potentielt reduceres fra 30-40 % til 15 %. Detaljer kan ses i DSGH.dk nationale guideline ” Gastro-øsofageale varicer: Behandling af akut blødning og forebyggelse af reblødning”.

Definition af variceblødning

Gastroøsofageale varicer accepteres som blødningskilde, når der konstateres

1. 1. Aktiv blødning fra gastroøsofageale varicer ELLER

2. 2. Fravær af aktiv blødning (op til 50% af tilfældene) samt:

• • Nylige blødningstegn ("white nipple sign" = hvidt fibrinbelagt område på varicen) ELLER

• • Tilstedeværelse af mellemstore eller store varicer uden fund af anden blødningskilde som årsag til hæmatemese/melæna. Gastroøsofageale varicer antages at være blødningskilden i ovenstående tilfælde.

Oversigt

Formål

Definition af variceblødning

Behandling af akut variceblødning – Quick guide

Behandling af akut variceblødning - flow chart

Sekundær profylakse i det akutte stadie - Forebyggelse af reblødning

Sekundær profylakse efter det akutte stadie

Primær profylakse – patienten, der ikke har blødt endnu

Tabel 1: Indikation og kontraindikation for TIPS

Tabel 2: Endoskopisk kontrolprogram for patienter med cirrose

Behandling af akut variceblødning – Quick guide

1. 1. 1-2 store venflons mhp. volumenkorrektion og evt. blodprodukter. Ved behov, ROTEM analyse (balanceret blodkomponentterapi, se PRI dokument herfor: https://pri.rn.dk/Sider/10175.aspx). Transfusionsstart ved hæmoglobin under 4,3 mmol/l. Mål: Hæmoglobin 4,3-5,6. Trombocytter > 40. Restriktiv transfusion reducerer reblødning og mortalitet.

2. 2. Intensiv observation frem til stabilisering eller som minimum indtil skopi.

3. 3. Frie luftveje sikres. Ved encefalopati, evt intubation.

4. 4. Terlipressin (Glypressin ®) 2 mg i.v. hver 4. time, hurtigst muligt ved mistænkt variceblødning.

5. 5. Ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v. første døgn, herefter peroralt 500 mg x 2 i alt 5-7 dage. Ved pågående profylaktisk Ciprofloxacin, vælges Ceftriaxon 1 g/døgn.

6. 6. Akut gastroskopi med anæstesiledsagelse på første ledige kirurgiske leje (<12 timer fra blødningsdebut). 250 mg Erythromycin ½-2 timer før proceduren, kan bedre oversigten i ventriklen. Se flowdiagram: ’Behandling af akut variceblødning’.

Ved manglende blødningskontrol, overvejes fornyet endoskopi og optimering af farmakologisk behandling. Ella Danis stent eller Sengstaken sonde, kan anvendes ved fortsat blødning.

Se PRI: ’Anlæggelse af Sengstaken sonde’ og ’Anlæggelse af Ella Danis stent’.

Overvej TIPS (se tabel 1).

• • Child B og Child C (score <14) patienter med aktiv blødning, vurderes uanset om blødningen standses, mhp. evt. TIPS.

• • Hjørring kontakt: Dagtid, gastroenterolog i Hjørring. Vagt: Som Aalborg

• • Aalborg kontakt: Gastroenterologisk BV, kode 345

1. 7. Ved blødning fra fundusvaricer, har endoskopisk injektion med vævslim bedre effekt på blødning. Behandlingen varetages på Mave Tarmkirurgisk Afdeling i Aalborg, i selekterede tilfælde. Se særskilt instruks ’Behandling af fundusvaricer med vævslim’. Vurdering mhp. TIPS foretages efterfølgende (Aarhus).

Behandling af akut variceblødning - flow chart

*se PRI: ’Behandling af fundusvaricer med vævslim’ (link)

Link til PRI-instruks om Endoskopisk varicebehandling

Proceduretips ved banding (elastikbehandling)

Stedet der ønskes behandlet, suges ind i ”båndkammeret” til ”red-out”. Sidstnævnte er vigtigt, for at sikre at elastikken appliceres på en tilstrækkelig vævsmængde. Herefter affyres en elastik. Man bør begynde banding ved den gastroøsofageale overgang og arbejde sig proksimalt. Perforanter i den nederste del af øsofagus, forsyner ofte varicerne med blod. Ved at placere et eller to elastikker tæt ved den gastroøsofageale overgang, reduceres blødningen oftest. Seks elastikker er ofte tilstrækkeligt ved første behandling.

Sekundær profylakse i det akutte stadie - Forebyggelse af reblødning

1. 1. Kirurgisk regi fastholdes, indtil der ikke har været blødning i 24 timer. Opvågning eller intensiv regi fastholdes frem til stabilisering.

2. 2. Gastromedicinsk tilsyn rekvireres mhp. optimering af medicinsk behandling samt stillingtagen til sekundær profylakse og efterfølgende amb. opfølgning. Er pt. indlæggelseskrævende, f.eks. pga. hepatisk encefalopati, svær underernæring, spændt ascites eller anden medicinsk tilstand, overflyttes pt. til gastromedicinsk regi.

1. a. Aalborg, Kontakt: Medicinsk gastroenterologisk bagvagt (kode 345)

2. b. Hjørring (overflytning til 205A): Kontakt gastroenterologisk speciallæge i dagtid, medicinsk BV i vagttid.

1. 3. Pantoprazol 40 mg*2, de første 14 dage efter banding.

2. 4. Propranolol Retard 80 mg*1 per os (non-selektiv betablokker). Start når blødning er ophørt og patient stabiliseret (hyppigst dag 4-6). Der skal foreligge EKG uden tegn på overledningsforstyrrelse, f.eks. bradycardi.

Sekundær profylakse efter det akutte stadie

Risikoen for reblødning inden for 1. år er 50-70 %. Både banding, behandling med vævslim og betablokkere, reducerer reblødning og mortalitet. Kombineret betablokade og banding, er formentlig bedste behandling:

Tabl. Propranolol R 80-160 mg x 1 dagligt.

Absolutte/relative kontraindikationer: Asthma bronchiale, kronisk obstruktiv lungesygdom, hjerte-overledningsforstyrrelser og diabetes mellitus.

Bivirkninger: Lavt blodtryk (hyppig), Ubehagelige drømme (hyppig), Erektil dysfunktion (sjælden).

Endoskopisk banding af varicer

Fortsættes med 10-14 dages intervaller, til eradikation af varicer.

• ☑ I Aalborg foregår opfølgende endoskopisk varicebehandling og ambulant forløb på medicinsk gastroenterologisk afdeling.

• ☑ I Hjørring foregår alt endoskopisk varicebehandling på kirurgisk afdeling. Parallelt hermed varetages cirrosebehandlingen på medicinsk afdeling, gastroenterologisk ambulatorium.

Endoskopisk kontrol efter patienten er bandet i bund: Se tabel 2

Primær profylakse – patienten, der ikke har blødt endnu

Hvem skal have primær profylakse?

1. 1. Patienter med grad 2-3 varicer eller

2. 2. Patienter med grad 1 varicer + ”Red Wale Sign” eller

3. 3. Child Pugh klasse C

4. 4. Evt. ved mindre varicer + ”cherry red spots” og en høj portosystemisk trykgradient.

5. 5. Gastriske varicer

Hvilke undersøgelser skal der laves inden behandling startes?

Efter konference med hepatolog i Aalborg, kan levervenekaterisation til bestemmelse af portosystemisk trykgradient (LVK) evt. foretages før og efter opstart af behandling.

Hvordan behandles?

• ☑ Tablet Propranolol R 80-160 mg x 1 (non-selektiv betablokker).

Reducerer blødningsrisikoen med 50 % og dødeligheden med 25 %.

Ved kontraindikation mod betablokkerbehandling (svær astma, Ved Child Pugh C, pt. med lavt BT < 90 syst., betydelig nyrepåvirkning eller svær hyponatriæmi, bør betablokade vurderes en ekstra gang ved gastroenterolog eller gives i reduceret dosis) eller bivirkninger, bør patienter med store øsofagusvaricer i stedet tilbydes endoskopisk banding.

• ☑ TIPS til de patienter, der ikke tåler Propranolol og tidligt i forløbet ved gastriske varicer.

Kontrol af medicinsk behandling

Blodtryk og puls kontrol. Propranolol R øges til 160 mg*1, hvis pt. ikke får BT syst. under 100 eller puls under 60. Seponeres evt. ved spændt ascites (Propranolol relativt kontraindiceret).

Tabel 1: Indikation og kontraindikation for TIPS

TIPS anlæggelse foregår på afd. V i Aarhus. Gastroenterolog varetager kontakt til Aarhus:

Aalborg: Gastroenterologisk BV (kode 345)

Hjørring: Gastroenterologisk speciallæge i dagtid, Aalborgs gastroenterologiske BV i vagttid

Tabel 2: Endoskopisk kontrolprogram for patienter med cirrose

Referencer

Gastroenterology 2001;120:726-748

Journal of Hepatology 2000;32:142-153

Journal of Hepatology 2005; 43; 167-176

Krag et al UfL 2007