Visitation og kontrolregime, gravide
Målgruppe
Visiterende sonografer og læger
Problemstilling
Gravide der henvises til kontrol og fødsel på afdelingen skal visiteres til den mest hensigtsmæssige kontrol i graviditeten.
Metode
Kvinderne visiteres ud fra svangrepapirerne eller efter henvisningsårsag efter nedenstående:
Indhold
1) Prægravide risikofaktorer
2) Kvinder med medicinske sygdomme
3) Kvinder med psykiske sygdomme eller misbrug
4) Tilstande opstået/påvist i graviditeten
5) Fosteret, placenta, hinder og navlesnor
6) Ønske om obstetrisk vurdering
1: Prægravide risikofaktorer
Alder
Kvinder under 18 år visiteres til obstetrisk ambulatorium uge 12/20. Dette med mindre der er andre sociale /somatiske /psykiske problemstillinger angivet på vandrejournalen, der gør, at vi skal se hende før.
Kvinder >45 år (ikke ved ægdonation) visiteres til UL-læge pga. høj risiko for trisomi.
Kvinder >40 år p. p. med. GA 41 + 0.
BMI
Ved BMI ≥27 skal der laves glukosebelastning. Hvis egen læge ikke har angivet på svangrejournalen at dette er planlagt skal kvinden gøres opmærksom på det ved førstetrimesterskanningen.
Kvinder der har BMI over 35 skal bookes til tilvækstscanning uge 36 ved sonograf. Der skal være booket en tid til anæstesitilsyn samme dag.
Alle gravide med prægravid BMI ≥40 henvises til samtale ved obstetriker.
Følgende henvises til Aalborg:
Førstegangsfødende med prægravid BMI ≥40
Flergangsfødende med prægravid BMI ≥45
Individuel vurdering:
Flergangsfødende med BMI>40 der tidligere har haft en kompliceret fødsel
Vægtøgning i graviditeten:
Førstegangsfødende med prægravid BMI ≥ 35 og vægtøgning på over 10-12 kg henvises til vurdering i obstetrisk ambulatorium.
Flergangsfødende, med BMI 40-45, der er visiteret til fødsel i Thisted, henvises til obstetrisk ambulatorium ved en vægtøgning over 10-12 kg.
Vurderingen i obstetrisk ambulatorium vil blandt andet bero på vægtøgningen sammenholdt med gestationsalderen (er der 10 uger til fødsel eller er kvinden ved termin), fedtfordeling (vil en operation være vanskelig), tidligere fødselsforløb og BMI ved tidligere fødsler.
Gastric bypass opererede
Visiteres til obstetrisk ambulatorium uge 12. Kontrol med tilvækstskanning og obst amb uge (20), 28 og 34. Blodprøver uge 12, (20) samt 28. Se instruks fra Aalborg (Bariatrisk opererede gravide)
Rygning – over 10 /dag:
Obstetrisk ambulatorium uge 12/20. Tilvækstkontrol uge 30 og 35.
Fertilitesbehandlet med IVF, ICSI eller donoræg
Gravide med ICSI: Tilvækst GA 32.
Gravide med donoræg: Flow i arteria uterina uge 12. Obstetriker uge 12 mhp. Opstart af Magnylbehandling Tilvækst GA 30 og 35.
Abortus habitualis
Tilvækst GA 30 + 35.
Disponeret til genetisk sygdom eller misdannelse eller tidligere misdannet barn
Sendes til visitation ved obstetriker/ Ul læge
Tidligere mola
Tidlig skanning ved sonograf.
Tidligere sectio:
Visiteres til obstetrisk ambulatorium uge 12 eller 20. Hvis kvinden har et ønske om sectio på mors ønske, aftales en samtale med obstetriker inden for få uger (dobbelttid).
Ved graviditas prolongata konfereres (undersøges) patienten med læge, inden der planlægges igangsættelse.
Hvis der planlægges sectio indkaldes kvinden til forundersøgelse nogle uger før termin.
Tidligere kompliceret forløb
Visiteres til samtale i obstetrisk ambulatorium GA 12 eller 20 afhængigt af sværhedsgraden.
Hvis der var tale om en kompliceret graviditet, hvor kvinden blev fulgt i af ultralydslægerne, henvises patienten til visitation ved ultralydslægerne.
Tidligere sphincterruptur
Visiteres til obstetrisk ambulatorium i GA 20.
Tidligere præterm fødsel – før GA 34
Visiteres til obstetrisk ambulatorium uge 12 med henblik på opstart af Lutinus-behandling (uge 16) og stillingtagen til fraværsmelding eller eventuelt arabinpessar. Kontroller afhænger af anamnesen. Collumscanning uge 16-20. Ved collum under 25 mm: Konf med obstetriker
Tidligere 2.-trimester abort på baggrund af cervixinsufficiens
Visiteres til obstetrisk ambulatorium GA 12 mhp. Lutinusbehandling, stillingtagen til fraværsmelding og evt. cerclage eller arabinpessar. Kontroller afhænger af anamnesen.
Tidligere conisatio
Collum scanning uge 20
Hvis collum ved denne scanning er afkortet til under 25 mm, skal kvinden ses af obstetriker
Dette gælder ikke, hvis kvinden har født til termin efter, der er lavet conisatio.
Tidligere svær IUGR, der har ført til forløsning inden GA 34
Visiteres til obstetrisk ambulatorium uge 12 mhp. Opstart af Magnyl-behandling. Arteria uterina flow i uge 20. Herefter individuelt kontrolprogram.
Tidligere SGA (<22 %)
Arteria uterina flow uge 20. Visiteres til obstetrisk ambulatorium GA 12 mhp. Opstart af Magnylbehandling. Herefter individuelt kontrolprogram.
Tidligere svær præeklampsi/HELLP
Visiteres til obstetrisk ambulatorium uge 12 mhp. Opstart af Magnyl-behandling og planlægning af kontrolprogram (individuelt). Arteria uterina flow i uge 20.
Magnyl profylakse
Immunisering
Følgende skal følges hos UL-læge:
• Anti K, k, c med titer ≥4.
• Antistoffer med risiko for erytroblastose ved titer >32 eller stigning på >2.
Ved titer ≤32 og betydende risiko for erytroblastose UL (og evt obstetrisk ambulatorium) uge GA 30 + 35.
P.p.med GA 38 + 0 ved ukompliceret forløb.
Ved sectio husk BF-test på mor.
2: Kvinder med medicinske sygdomme
Prægestationel hypertension
Visiteres til obstetrisk ambulatorium umiddelbart mhp. Planlægning af kontroller og Magnylbehandling samt evt. ændring af medicinsk behandling. Individuelt kontrolprogram.
Hypothyroidisme
Det sikres, at patienten følges af endokrinologerne, ellers henvisning hertil. Tilvækstscanning uge GA 32. Kvinder med hypothyreose efter kirurgi eller radioiodbehandling, skal følges som nedenfor.
Hyperthyreose
Det sikres, at patienten følges af endokrinologerne, ellers henvises hertil.
Hvis pt. Er i medicinsk behandling, eller har TRAB-antistoffer (>2), skal kvinden visiteres til scanning ved ultralydslæge i Aalborg. Fødslen foregår i Aalborg. Øvrige henvises til Obstetrisk ambulatorium uge 12. Tilvækstscanning uge 30 og 35.
Insulinkrævende diabetes
Visiteres til Ulla Christiansen, Anne Sørensen eller Carina Zakhary når graviditeten erkendes.
Colitis ulcerosa/morbus Crohn
Obstetrisk Ambulatorium GA 20 mhp. Forløsningsmåde. Tilvækst uge 32.
Ved opblussen obstetrisk ambulatorium.
Hjertesygdom
Pt. Visiteres til 12-ugersscanning ved UL-læge + evt. kardiolog. Her lægges plan for kontrol i graviditeten her og på Kardiologisk Afdeling, og der tages stilling til fødselsmåde/-sted.
Svær astma
Visiteres til obstetrisk ambulatorium GA 12. Individuelt kontrolprogram. Ved let astma ikke grund til ekstra kontrol.
Kvinder i AK-behandling eller hvor der er indikation for tromboseprofylakse
Ses i obstetrisk ambulatorium, når graviditeten erkendes, mhp. Omstilling til eller opstart af LMWH. Obstetrisk ambulatorium GA 30 og 35. Pp-med ved termin.
Epilepsi
UL-læge GA 20 ved behandling med Valproat samt polyfarmaci. Obstetrisk ambulatorium GA 12, 30 og 35.
Skal følges af neurolog.
Autoimmune reumatiske sygdomme, herunder SLE og Sjøgren
Obstetrisk ambulatorium uge 12 ved obstetriker. Vurdering af hvor kontrollerne og fødslen skal foregå (Oftest Aalborg). Sikre kontakt til Reumatologisk Afdeling AUH.
Der skal måles SSA og SSB.
SSA/SSB ≤7 U/ml: Kan følges ved obstetriker.
SSA/SSB >7 U/ml: Følges ved UL-læge pga. risiko for AV-blok.
Hepatitis B
Ved visitationen sikres at kvinden følges på Infektionsmedicinsk Afdeling. Obstetrisk ambulatorium uge 20 (information om vaccination af barnet)
3: Kvinder med psykiske sygdomme eller misbrug
Depression/angst
Kvinder, der behandles med SSRI, visiteres til obstetrisk ambulatorium GA 12/20 mhp. planlægning af kliniske kontroller og forløb efter fødslen. Hvis kvinden er velbehandlet, og der ikke er anden psykiatri UL og evt obstetrisk ambulatorium uge 32. Ved sværere tilfælde, individuelt kontrolprogram.
Spiseforstyrrelser:
Visiteres til obstetriker uge 12. Kontroller afhængig af sværhedsgraden, som minimum uge 30 og 35 (UL og obstetrisk ambulatorium). Følges i samarbejde med Center for spiseforstyrrelser, Børnepsykiatrisk afdeling, Aalborg.
Skizofreni, Bipolær lidelse, OCD
Obstetrisk ambulatorium tidligt i graviditeten (dobbelttid). Planlægning af kontroller og vurdering af behov for henvisning til familieambulatoriet (Se nedenfor)
Misbrug
Obstetrisk ambulatorium uge 12 (dobbelttid).
Følgende visiteres til Familieambulatoriet:
Gravide med opioidbehandling for kroniske smerter.
• Gravide med et aktuelt forbrug af rusmidler og/eller hash.
• Gravide med et tidligere rusmiddelforbrug indenfor 2 år. Ligger forbruget mere end 2 år tilbage, men har den gravide stadig trang, hører hun også til målgruppen.
• Gravide som drikker mere end 4 genstande pr. uge.
• Gravide med 3 eller flere episoder af højt forbrug (over 5 genstande ved en lejlighed, bingedrinking). Gravide med op til 2 episoder før erkendt graviditet skal ikke følges i Familieambulatoriet.
• Gravide som har en partner, der er i et aktivt rusmiddelforbrug.
• Gravide med skizofreni, bipolar lidelse eller svær borderlinelidelse.
• Børn, som i graviditeten har været eksponeret for rusmidler, afhængighedsskabende medicin eller hash, tilbydes opfølgende undersøgelse hos Familieambulatoriets psykolog og pædiater frem til skolealder.
• Ved kortvarigt (< 2uger) forbrug af morfica i graviditeten f.eks. i forbindelse med operation, skal patienten/barnet ikke henvises til Familieambulatoriet. Dog skal man være opmærksom på abstinenser hos barnet, hvis det er lige inden fødslen – konferer evt. med Familieambulatoriet om plan herfor.
• Ved tvivl henvises til Familieambulatoriums læge.
4: Tilstande opstået/påvist i graviditeten
Gestationel diabetes mellitus
Ses på obstetrisk ambulatorium inden for 1 uge, hvis 2 timersværdien er ≥10 indenfor 2 dage. Herefter klinisk kontrol og tilvækstscanning hver 4.-5. uge. Kontrol GA 38-40 med planlægning af forløsningstidspunkt samt -måde. Ved behov for insulin følges patienten som IDDM.
Graviditetsbetinget kolestase
Hvis kvinden mærker liv som vanligt, bedes egen læge om at bestille galdesalte. Er disse forhøjede (ikke fastende galdesalte over 19 µmol/l), henviser egen læge til obstetrisk ambulatorium, og hun skal ses indenfor få dage til tilvækstscanning, CTG og klinisk kontrol.
Let: Ikke fastende serum-galdesalte mellem 19 og 39 µmol/l.
Svær: Ikke fastende serum-galdesalte mellem 40 og 100 µmol/l.
Ekstrem: Ikke fastende serum-galdesalte ≥100 µmol/l (konferer med hepatolog).
Hos gravide med normale serum-galdesalte og fortsat kløe kan serum-galdesalte gentages efter 10-12 dage.
Kontrol:
Levertal og galdesalte hver 2. uge indtil gestationsalder 32 og herefter hver uge.
Fostermonitoreringen herefter afhænger af den højest målte værdi af galdesalte i graviditeten.
Let: Ultralydsscanning med EFW, vand og flow hver 4. uge.
Svær: Ultralydsscanning med EFW, vand og flow hver 2. uge.
Ekstrem: Ultralydsscanning med EFW, vand og flow hver uge.
Se fælles regional instruks ”Leverbetinget graviditetskløe (intrahepatisk graviditetsbetinget kolestase)”.
Præeklampsi
Ses samme dag på fødegangen. Herefter individuelt kontrolprogram
Gemelli
Dikoriske:
Scanning ved sonograf GA 12, 20, 24, 28, 32 og 36.
Ved IUGR/oligohydramnios eller påvirket flow konf med obstetriker/Ul læge
Obstetrisk ambulatorium GA 12 og 36 mhp. igangsættelse/sectio i GA 37 + 0 – 37 + 6.
Se Aalborg instruks ”Dikoriske gemelli”.
Monokoriske:
Henvises til Aalborg. Ultralyd og klinisk kontrol ved ultralydslæge hver 14. dag hele graviditeten.
Truende præterm fødsel – veer eller vandafgang før uge 34+0
Ses akut på fødegangen eller i obstetrisk ambulatorium.
Collumskanning ( evt forudgået af FNT). Ved fortsat mistanke; abdominalskanning mhp præsentation, fostervand og evt størrelse. CTG efter uge 25.
Hvis der begrundet mistanke om præterm fødsel konfereres altid med Ålborg og overflyttes, hvis det er forsvarligt. Stillingtagen til tokolyse og celeston inden overflytning.
Der overflytte altid ved singletongraviditeter hvor collum er under 15 mm og hvor collum er 15-25 mm og der er pos FNT. Gemelli overflyttes hvis collum er under 25 mm eller der er pos FNT uanset collums længde.
Hvis overflytning ikke skønnes forsvarligt, skal der konfereres med neonatal vagthavende, så transporten kan arrangeres.
Graviditas prolongata
Ses, som udgangspunkt, 41+3 til tilvækstscanning med vand og flow ved sonograf og til planlægning af igangsættelse ved jordemoder.
Der stiles mod hindeløsning samme dag eller næste dag.
Hvis der er umodne cervikale forhold planlægges igangsættelse 41+5.
Hvis der er modne cervikale forhold (mulighed for HSP) kan HSP planlægges 41+6
Ved oligo-/anhydramnion eller mistanke om SGA: CTG og konf med obstetriker/bagvagt
OBS: Vurdering ved læge ved tidligere sectio.
5: Fosteret, placenta, hinder og navlesnor:
Isoleret SUA eller PRUV:
Ultralydsscanning ved sonograf GA 32.
Mistanke om IUGR ved klinisk fosterskøn:
Tilvækstscanning inden for 1 uge
Oligohydramnion
AFI< 5 eller DVP <2.
Ved termin pp med. Igangsættelse under indlæggelse.
Mindre liv:
Ses samme dag til CTG og evt. flowmåling.
Arytmi ante partum:
Takykardi (FHR >180 bpm): Konfereres med UL-læge.
Bradykardi (FHR <110 bpm i >50% af observation på 45 min): Konfereres med UL-læge.
Ekstrasystoler (ES) med normal FHR. Ved ES >10%: Ses ved UL-læge snarest. Ved ES <10%: Kontrol ved jordemoder efter 2 uger.
Placenta prævia
Placenta op til 3 cm over orificium: Kontrol i GA 32 ved sonograf (kan afsluttes ved >3 cm afstand til orificium).
Mere end 3 cm over orificium: Obstetrisk ambulatorium indenfor 4 uger.
Velamentøs navlesnorsinsertion:
Tilvækstkontrol i GA 32 ved sonograf.
Polyhydramnios:
AFI >25 eller DVP (dybeste lomme) over 8 cm. Se Aalborg Instruks (Polyhydramnios)
AFI >35: Henvises til UL-læge mhp. fosterekkokardiografi.
Se Aalborg Instruks (Polyhydramnios)
6: Ønske om obstetrisk vurdering
På grund af tidligere kompliceret/traumatisk forløb:
Visiteres afhængigt af sværhedsgraden til obstetrisk ambulatorium uge 12 eller 20.
Ønske om sectio:
Hvis dette vurderes som obstetrisk ubegrundet, visiteres til obstetrisk ambulatorium uge 12. Herefter individuelt forløb i samarbejde mellem læger og jordemødre. Hvis kvinden er vedholdende, tilstræbes samtaler osv. tidligt i graviditeten.
Ønsker ikke risikovurdering
Hvis der på vandrejournalen er anført, at kvinden ikke ønsker risikovurdering, tilbydes hun en scanning uge 12 og 20.
Usikker termin/tidligere extrauterin graviditet/aborter
Kan tilbydes en tid til scanning i reservelægeambulatoriet.
