Information vedr. MR scanninger hos patienter med trommehinde-dræn, mellemøreproteser og –implantater
Beskrivelse
Indenfor otokirurgien har man i årtier indopereret proteser/implantater med henblik på høreforbedring. Der er tale om både passive (dræn, mellemøreproteser) og aktive/elektroniske implantater (VSB,CI).
Mange af disse implantater indeholder metal og har ferromagnetiske komponenter og kan derfor påvirkes af magnetfeltet på en uhensigtsmæssig måde.
Det kan være varmeudvikling, displacering og malfunktion af implantatet, som også kan medføre uhensigtsmæssige artefacter på scanningerne.
Niveauer af MR-sikkerhed
Når det gælder MR-sikkerhed af de enkelte implantater, så taler man i litteraturen om 3 forskellige niveauer:
1. MR safe – MR scanning kan foretages uden betingelser og risiko
2. MR conditional – MR scanning kan foretages på visse betingelser
3. MR unsafe – MR scanning er forbundet med betydelig risiko og frarådes.
Der findes et utal implantater som er blevet anvendt i otokirurgien. Det vil ikke være muligt, indenfor rammerne af dette dokument, at gennemgå MR sikkerheden ved alle implantater.
Der vil derfor blive gennemgået de implantater som vi har anvendt og anvender i dag, samt mere generelle retningslinier for øvrige implantater.
Ved henvendelser om MR sikkerhed ved implantater som vi ikke kender, bliver man nødt til at henvise til implantatproducentens hjemmeside, hvor der oftest vil være information om MR sikkerhed. Hvis der ikke findes information, eller implantatet er ukendt, bliver man nødt til at fraråde MR scanning og henvise til alternativ billeddiagnostik.
MR sikkerhed ved de mest anvendte implantater
Trommehindedræn:
En stor del af børn med sekretorisk, og akut recidiverende mellemørebetændelse behandles i perioder med dræn indsat i trommehinden. De fleste dræn er fremstillet af polyethylen og er MR safe.
Imidlertid anvendes også titanium dræn hos en række patienter pga. af længere funktionsvarighed ved disse dræn. Flere titanium dræn er ikke ’rent’ titanium, men blot belagt med titanium oven på feks. stål eller sølv. Sådanne kompositte dræn er MR unsafe, og bør fjernes inden evt. MR scanning.
”Rene” titanium dræn inkl. dræn af platin-guld og sølv er MR conditional og der kan foretages MR scanning op til 3.0 T. Det kræver dog, at magnetfeltet er statisk, og med en ”spatial gradient field” på højst 3000 Gauss/cm (30 T/m).
De titanium dræn vi anvender – Medtronic Xomed, Reuter Bobbin Ventilation tube – er af ren Titanium og MR conditional . I tvivlstilfælde bør producentens hjemmeside opsøges.
Fig. 1. Titanium dræn og guldbelagt dræn; størrelsen er ca. 2.5 mm i diameter.
Mellemøre implantater (passive):
Ifm. med ørekirurgiske rekonstruktioner af øreknogle-kæden anvendes kunststofproteser hos en række patienter med udbredte skader på øreknoglerne. En række af disse proteser indeholder metal og ferromagnetiske komponenter og er derfor potentielt påvirkelige ved MR scanninger.
Fra 2008 har vores afdeling alene anvendt titanium proteser fra Kurz GmbH Medizintechnik, som er af ren Titanium, og er MR conditional op til 7.0 T. Dette gælder for Clip-proteser, Variac PORP og TORP. Afdelingen har tidligere anvendt proteser af Hydroxyappatit som er MR safe men nogle af disse indeholder Platinum som er MR conditional op til 1,5 T.
Ved operation for otosclerose (stapedotomi) anvendes en protese (piston) fra Kurtz som også er af ren titanium og MR-conditional op til 7.0 T. Før 2008 er der anvent Teflon-Platinum pistoner som er MR conditional op til 1,5 T.
Der kommer en del forespørgsler om MR sikkerhed på patienter med mellemøreimplantater opereret andre steder. Her må man igen bede om dokumentation for type implantat og opsøge producentens hjemmeside. Dette må være en opgave for den afdeling der skal foretage undersøgelsen, da ansvaret ved evt. komplikationer skal placeres der.
Fig. 2. Titanium Flexi-Ball Clip protese; størrelse ca. 3 mm længde og diameter af top-pladen.
Mellemøreimplantater aktive
Denne type implantater anvendes ikke på vores afdeling og kun i begrænset omfang i Danmark. De er dog udbredt i det øvrige Europa og USA.
Systemerne forstærker lyd ved at konvertere mekanisk lydenergi elektromagnetisk til et vibrationssignal. Vibrationsdelen betegnes ofte en ”floating mass transduser (FMT)” og fastgøres til incus, stapes eller direkte på runde vindu. Den mest almindelige er VSB (Vibrant SoundBridge) og består af en extern receiver og mellemøreimplantatet (FMT).
Systemet er MR unsafe.
Knogleforankrede høreappatater og Cochlear Implants:
BAHA (bone anchored hearing aid)/BAHS (bone anchored hearing system)
Disse osseointegrerede systemer består af en titaniumskrue i knoglen, en abutment og en extern processor som kan klikkes på abutmentdelen. Systemet stimulerer cochlea ved at sende lyden gennem kranieknoglen udenom mellemøret.
Skrue og abutment består af titanium og er MR conditional op til 3,0 Tesla.
Den externe processor er ferromagnetisk og skal fjernes inden MR scanning.
Der findes også systemer (BAHA attract), hvor den externe processor sættes direkte på huden retroaurikulært, og hvor abutmentdelen ligger subcutant under intakt hud og er magnetisk. Denne magnet er også MR conditional fra 1,5 – 3,0 Tesla afhængig af producent.
CI (Cochler Implantater)
Denne teknologi er udbredt i Danmark, hvor operationerne foretages på 3 universitetshospitaler (RH, Odense og Aarhus).
Ved denne teknologi implanteres en elektrode i cochlea gennem runde vindu. Hele implantatet består af en extern lydprocessor som digitaliserer lyden, en spole som videresender det digitale signal, en implantatmodtager som omdanner signalet til et elektronisk signal og elektroden som føres ind i cochlea.
Lydprocessoren og spolen kan tages af, medens implantatmodtageren er implanteret under huden bag øret og er magnetisk.
Den kan derfor give problemer og dysfunktion ved MR scanning og er i udgangspunktet derfor MR unsafe. Det er dog muligt at udføre MR scanning på disse patienter hvis man kirurgisk fjerner implantatmodtageren eller ved nogle implantater anvender en speciel hovedforbinding.
Her må man igen opsøge producentens hjemmeside for vejledning vedrørende det enkelte implantat.
Indikatorer og tærskelværdier
Dræn
”Rene” titanium dræn inkl. dræn af platin-guld og sølv er MR conditional og der kan foretages MR scanning op til 3.0 T. Det kræver dog, at magnetfeltet er statisk, og med en ”spatial gradient field” på højst 3000 Gauss/cm (30 T/m).
De titanium dræn vi anvender – Medtronic Xomed, Reuter Bobbin Ventilation tube – er af ren Titanium og MR conditional . I tvivlstilfælde bør producentens hjemmeside opsøges.
Protese
Ved stapedotomi anvendes en protese (piston) fra Kurtz som også er af ren titanium og MR-conditional op til 7.0 T. Før 2008 er der anvent Teflon-Platinum pistoner som er MR conditional op til 1,5 T.
Implantater
Skrue og abutment: Består af titanium og er MR conditional op til 3,0 Tesla.
BAHA attract: Denne magnet er også MR conditional fra 1,5 – 3,0 Tesla afhængig af producent.
Målgruppe – modtagelse
Patienter med passive (dræn, mellemøreproteser) og aktive/elektroniske implantater (VSB,CI)
Formål
At sikre patientsikkerheden ved MR-scanningen, hos patienter med implantater indeholdende metal og ferromagnetiske komponenter, som derfor kan påvirkes af magnetfeltet på en uhensigtsmæssig måde.
Problemstilling
MR scanning anvendes i stigende grad i billeddiagnostikken.
Patienterne, og i særdeleshed det anatomiske område som skal undersøges, bliver ved en MR scanning udsat for et meget kraftig statisk magnetisk felt. Magnetfeltets styrke måles i enheden Tesla og er ved de almindelige MR scannere på 0,3 – 7,0 Tesla.
Til sammenligning er jordens magnetfelt 30 – 60 mikroTesla.
Referencer
Roya Azadarmaki, Rhonda Tubbs, Douglas A. Chen, Frank G. Shellock. MRI Information for Commonly Used Otologic Implants: Review and Update. Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2014, Vol. 150(4) 512–519. DOI: 10.1177/0194599813518306.
