Målgruppe

Læger og plejepersonale i onkologisk Afd.

Formål

At kræftpatienter med diarré pga. antineoplastisk behandling får den korrekte behandling.

At personalet kan anvende den korrekte og mest hensigtsmæssige behandlingsalgoritme i forhold til kræftpatienter med behandlingsinduceret diarré.

Problemstilling

Diarré kan induceres af både kemoterapi, immunterapi, strålebehandling og targeteret behandling.

Kemoterapi: Diarré forekommer overvejende efter behandling med camptotheciner, fluoropyrimidiner og taxaner. Forekomsten af grad 3-4 diarré er rapporteret til mellem 10 og 20% ved disse grupper af kemoterapi afhængigt af anvendt dosis.

Immunterapi og targeteret behandling: Diarré kan forekomme efter behandling med immunterapi og targeteret behandling med EGFR, VEGF og TKI (fx Sorafinib, Tarceva®, Sunitinib og Nexavar®).

Diarré udløst af immunterapi med checkpoint inhibitor (fx Pembrolizumab, Ipilimumab) kræver særlig opmærksomhed og for håndtering henvises til særskilt instruks om disse lægemidler.

Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up† | Annals of Oncology | Oxford Academic;

Se endvidere ”Immuntox”, der findes som en app

Stråleterapi: Diarré forekommer overvejende efter bestråling mod pelvis/abdomen

Konkommitant behandling med både kemoterapi og strålebehandling: Risiko for diarré øges ved konkommitant behandling.

Ved indlæggelse:

• • Pausering med medicinsk kræftbehandling.     

• • Objektiv undersøgelse med fokus på almen tilstand, dehydrering, ernærings tilstand og palpation af abdomen.
   

• • Der skal straks anlægges drop mhp. sufficient væsketilførsel. Som udgangspunkt skal der gives minimum 2 liter parenteral væske i døgnet (obs. elektrolyt-derangement). Ved behov for større mængder parenteral kalium-tilførsel, må overvejes CVK eller PICC-line. Vær særlig opmærksom på større væskebehov hvis feber eller tegn på sepsis. Overvej da en bolus iv væsketilførsel i størrelsesordenen 20 ml/kg. Der må gives fri væske p.o. Ofte er væskebehovet 3-4 liter pr døgn.
   

• • Der bør tages væsketal (inkl. P-Fosfat), hæm.status (cytopeni), crp og koagulationsstatus (K-vitamin malabsorption) straks ved indlæggelsen.
   

• • Ved P-Fosfat <0,65 mmol/l substitueres med Addiphos 20 ml (40 mmol) blandet i 500 ml. glucose 5 % i.v. med indløb over 4 timer. Gentages dagligt indtil P-Fosfat er normaliseret.
   

• • Lactosefri og fiberfattig kost indledningsvist, men fortsættes kun, hvis der efter 3 døgn kan iagttages effekt på diarré. Evidensen herfor er sparsom. Efter 2-3 døgns indlæggelse med fortsat diarré, skal patienten kostregistreres.
   

• • Overvej ligeledes billeddiagnostik med CT oversigt over abdomen ved mistanke om komplikationer. Særligt hvis mavesmerter, perkusionsømhed eller andre tegn på peritoneal iritation. Overvej CT hvis manglende bedring i 3. døgn.
   

• • Start loperamid 4 mg + 2 mg efter hver diarré. NB - effekten af loperamid kan øges ved at knuse tabletterne. Anbefalet max dosis pr døgn er 16 mg, grundet risiko for udvikling af paralytisk ileus.
   

• • Ved manglende effekt evt. supplere med Opiumdråber (Dropizol) 5-10 dråber x 3. Vær dog opmærksom på en vis systemisk absorption. 1 ml/20dråber svarer til ca. 10 mg morfin p.o.
   

• • Ved fortsat manglende effekt gives Octreotid 100-150 µg s.c. (NB kort halveringstid – dosering derfor 3 gange dagligt.) Ved utilstrækkelig effekt kan dosis øges, da der er en vis dosisrespons effekt. Der kan der titreres helt op til 500 ug s.c. x 3 men da OBS på påvirkning af blodsukker.

• • OBS risiko for metabolisk acidose ved langvarig diare. Foretag A-gas analye eller mål evt. venøs bikarbonat.

• • Antibiotika er i udgangspunktet kun indiceret ved kompliceret diarre med ledsagesymptomer. Det vil sige i tilfælde af sepsis, mistanke om peritoneal reaktion, blodig diarre, udtalt påvirket almentilstand mv. I tilfælde af neutropen-feber følges afdelingens instruks herfor.

Forud for opstart af AB, skal der huskes;

• • o Foretag blod- og fæces-dyrkning inden opstart af antibiotika.

• • o Test for Clostridium difficile har hurtige svar tider. Per oral metronidazol kan evt. iværksættes indtil svaret foreligger. Clostridium infektion skal særlig mistænkes hos patienter, der har været i langvarig antibiotisk behandling eller langvarig hospitalisering.

Observation: Der scores i TOKS (Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom) i EPJ minimum 3 x dagligt samt daglig vægt, væskebalance (væskeskema) og væsketal. Intensivering af TOKS efter ordination.

Neutropen enterocolitis:    

Sjælden differentialdiagnose også kaldet typhlitis, der kan starte som diarre. Det er en udelukkelsesdiagnose, der bl.a. forudsætter negativ test for clostridier. Denne forudsætter langvarigt lave neutrofile under 0,5. CT påvist vægfortykkelse af tarmen >4mm. Ofte er der komplicerende sepsis og mavesmerter. Under dette scenarie skal man være mere tilbageholdende med obstipantia pga. risikoen for paralytisk ileus. Hvis denne differentialdiagnose overvejes, bør der konfereres med speciallæge fra GI onkologisk team og en speciallæge i mavetarm kirurgi (MDT vurdering).

Behandling af diarré pga. strålebehandling:

Diarré pga. af strålebehandling kan forekomme både i en akut og kronisk form. Diarré skyldes, at tarmens slimhinde påvirkes af strålebehandlingen, så der sker forstyrrelser i tarmens absorptions - og sekretionsmekanismer.

Akut diarré: Optræder i et snævert tidsinterval omkring behandlingsperioden - oftest efter 2-3 ugers behandling og klinger af efter ophør med strålebehandling.

Kronisk diarré: Optræder oftest efter 12-36 måneder. Symptomer kan variere i tid og sværhedsgrad.

Symptomerne ved både akut og kronisk diarré kan være: smerter (mavekramper), kvalme, vægttab, afføringstrang, blødning ved afføring, slimafgang, fækal inkontinens, dehydrering, væske og elektrolytforstyrrelser.

Sværhedsgraden afhænger af både behandlingslokalisation, volumen og stråledosis.  Den akutte diarre behandles efter samme algoritme som vist ovenfor. Hvis patienten udvikler diarré over CTC grad II pauseres ofte evt. konkomitant kemoterapi. Evt. pauseres strålebehandlingen efter konferering med speciallæge.

Definition af begreber

Diarre er hyppigt defineret som mere end 3 uformede tynde afføringer over 24 timer. Vær opmærksom på, at CTC-graderingen tager udgangspunkt i patientens habituelle afføringsmønster, og at skalaen ikke inkluderer volumen, varighed og ledsagesymptomer som mavesmerter/opkast/feber, som derfor bør beskrives i journalnotat.

Ref: Common Terminology for Adverse Events (CTCAE version 4.03)

Referencer/link

Diarrhoea in adult Cancer patients: ESMO Clinical practice Guidelines, P Bossi et al. Annals of Oncology 29 (suplement4) iv126-142, 2018. Link hertil : https://www.esmo.org/Guidelines/Supportive-and-Palliative-Care/Diarrhoea-in-Adult-Cancer-Patients

Tilsvarende instruks udarbejdet på Kræftafdelingen i Aarhus oprindeligt af overlæge Flemming Hansen.

Aktuelle ansvarlige for denne instruks (2019) er afdelingslæge Anders Boysen. Efter aftale med kollegerne i Aarhus er en del af tekstafsnittene i ovennævnte instruks genbrugt og efterfølgende modificeret herfra. Link: https://e-dok.rm.dk/edok/admin/GUI.nsf/desktop.html?Open Skriv diarre kemo i søgefelt.

Andreyev J et al. (2014) Guidance on the management of diarrhoea during cancer chemotherapy. www.thelancet.com/oncology vol. 15, september 2014; e447-e460