Akut Højrisiko Abdominalkirurgi
Instruks for håndtering af patienter planlagt til akut kirurgi for ileus, tarmiskæmi eller tarmperforation
Fremgangsmåde
AHA-patienter prioriteres til kirurgi af vagthavende kirurg, fortrinsvis på første ledige leje. Forud for dette skal sikres tidligst mulige opstart af antibiotisk behandling (som standard Tazocin 4 g x 3), tidlig volumenoptimering og overflytning af patienten til højere niveau.
Såfremt man har ledigt leje, kan patienten tages direkte til operationsstuen, hvis ikke, overflyttes patienten om muligt, til Opvågningen i ventetiden.
Postoperativt tages patienten til Opvågningen til postoperativ observation.
Patientidentifikation
Kirurgisk vagthavende stiller tentativ diagnose og operationsindikation. Dette ligger til grund for, at patienten indgår i AHA-forløb
Overflytning
Patienten tages snarest til højere niveau, i praksis overflyttes patienten om muligt til Opvågningen, med mindre der er ledig operationsstue umiddelbart. Der gøres ikke nødvendigvis anæstesitilsyn før overflytning til Opvågningen, og der foretages ikke nogen selektion af, hvilke patienter der tages til Opvågningen præoperativt.
Initial behandling
Det sikres, at der er ordineret og givet antibiotika, såfremt dette ikke er sket indhentes ordination fra vagthavende kirurg, og antibiotika gives snarest.
Der påbegyndes eller videreføres volumenterapi med Ringer-laktat.
Der anlægges ventrikelsonde så snart mistanke om AHA-tilstand er rejst.
Monitorering
Alle patienter monitoreres med EKG, pulsoximetri og IABP (a-kanyle) samt udvidet invasiv monitorering (EV-1000).
Anæstesi
Patienterne bedøves jf. eksisterende principper for det planlagte indgreb. Såfremt der er tale om laparotomi, kan epidural med fordel anlægges på Opvågningen. Ligeledes kan man, såfremt der vurderes at være behov herfor, foretage anlæggelse af CVK på Opvågningen præoperativt. Ved konvertering fra laparoskopi til åben kirurgi anvendes 4-punkts TAP-blok, Ketamin-infusion eller Lidocain-infusion efter bedøvende læges præference.
Perioperativ volumenterapi gøres ud fra gældende principper om volumenresuscitering, med målsætning om samtidig at minimere hypervolæmi. Til at opnå dette mål styres volumenterapi ud fra udvidet invasiv monitorering ved anvendelse af GDT-principperne (se nedenfor).
Man kan med fordel benytte Human Albumin som resusciteringsvæske efter indgift af 2-3 l Ringer-laktat, dette beror på en specifik vurdering i det enkelte tilfælde.
Postoperativt
Patienter der er ASA 1-2 og under 75 år gamle kan udskrives jf. DASAIMs udskrivningskriterier.
Alle øvrige forbliver i Opvågningen til vurdering mhp. videre forløb ved stuegang. Ligeledes forbliver patienten i Opvågningen, hvis den kliniske vurdering tilsiger det.
Patienter der er ASA 1-2 og under 75 år gamle håndteres på lige fod med alle andre patienter til postoperativ observation.
For patienter der planlægges til overnatning i Opvågningen gælder følgende:
• Medicin føres i medicinmodulet i EPJ, således lægges alle ordinationer ind, relevante pauseringer foretages og medicin godkendes af ansvarlige anæstesilæge
• Der dikteres kort indlæggelsesnotat med information om patientens komorbiditeter, aktuelle tilstand og planlagte tiltag. Såfremt der er besluttet behandlingsbegrænsninger journalføres disse her
• Udvidet invasiv monitorering kontinueres, og der gives retningslinjer om volumenterapi fremadrettet
• Der bestilles nødvendige blodprøver til næstkommende morgenrunde
• Behov for CPAP evalueres løbende
• Antibiotika og tromboseprofylakse afklares med kirurg
• Der anvendes smertebehandling efter gældende principper
• Epidural anvendes efter gældende principper; ved konvertering fra laparoskopisk til åben kirurgi anlægges om muligt epidural postoperativt
Patienter med behov for intensiv terapi overflyttes til intensiv afd. R når behovet identificeres.
Ved første stuegang lægges plan for det videre forløb.
Postoperativ væsketerapi
Målsætningen med væsketerapi på AHA-patienter er at sikre et tilstrækkeligt cirkulerende volumen, samtidig med at patienten ved udskrivning fra Opvågningen er mindst muligt i overskud.
Definition af begreber
EV-1000: Udvidet invasiv monitorering med Edwards EV-1000, pulskonturanalyse der kan måle slagvolumen og deraf afledte værdier.
GDT: Volumenterapi styret efter effekten på CO, jf. nedenstående flowchart.
Patienter der er spontant ventilerede og patienter med betydende arytmi monitoreres med SV.
Intuberede patienter med sinusrytme monitoreres med SVV.
Der udføres først volumenoptimering jf. nedenstående. Derefter behandles efter blodtryk til MAP >65 mmHG, til dette formål anvendes Noradrenalin.
I hele optimeringsprocessen anvendes ligeledes alle øvrige kliniske og parakliniske parametre til vurdering af effekt af og eventuel bivirkning af væskeoptimeringen.
Målgruppe – modtagelse
AHA-patienter er defineret som gruppen af patienter med planlagt akut kirurgi på mistanke om perforeret hulorgan, tarmiskæmi eller ileus.
Formål
At sikre ensartet behandling af AHA-patienter samt opnå et effektivt forløb med fokus på effektiv resuscitering og tidlig kirurgisk behandling.
Referencer
Tengberg, L. T., Bay‐Nielsen, M. Bisgaard, T. Cihoric, M. Lauritsen, M. L. Foss, N. B. and , (2017), Multidisciplinary perioperative protocol in patients undergoing acute high‐risk abdominal surgery. Br J Surg, 104: 463-471. doi:10.1002/bjs.10427
Anæstesi i A-anæstesi
Præoperative fasterutiner
Anæstesi til den akutte voksne patient
Epidural analgesi i A-anæstesi
TAP-blokade og -kateter
Anlæggelse, pleje og seponering af centralt venekateter (CVK) til voksne
Sikker kirurgi
