Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Truende præterm fødsel før uge 37 og 0 dage

 

Formål
At reducere forekomsten af præterm fødsel og komplikationerne herved.

 

Definition

Truende præterm fødsel omfatter alle situationer, hvor man mistænker, at kvinden kan risikere at føde fra GA 22+0 til 36+6.

  1. 1. Præterme kontaktioner og progression af de cervikale forhold.

  2. 2. Afkortet cervix uden kontraktioner, se instruks Cervixinsufficiens.

  3. 3. PPROM, vandafgang uden veer før uge 37, se instruks PPROM.

Denne guideline fokuserer især på punkt 1.

 

Baggrund

Hyppigheden af præterm fødsel < 37+0 er i Danmark ca. 7 %, og forekomsten af præterm fødsel < 34+0 er ca. 2%. Præterm fødsel er den ledende årsag til neonatal mobiditet og mortalitet. Mindre end 10 % af singleton gravide med præterme kontraktioner føder inden for 7 dage, og ca. 75 % vil føde til termin. Det er meget vanskeligt at afgøre hvilke gravide med præterme kontraktioner, som vil progrediere til egentlig præterm fødsel. Men denne skelnen er særdeles vigtig i forhold til at målrette behandlingen med tokolyse, lungemodning og antibiotika.

 

Overflytning fra regionens hospitaler

Ved truende præterm fødsel skal den gravide som udgangspunkt overflyttes til Aalborg Universitets Hospital ved følgende gestations aldre.

Sygehus Thy/Mors, Thisted

Overflyttes til AaUH ved GA 22+0 - 35+0

Sygehus Vensyssel, Hjørring

Overflyttes til AaUH ved GA 22+0 - 32+0

Beslutningen om overflytning skal altid foretages af obstetrisk bagvagt, og beslutningen skal indeholde en vurdering af risikoen for præterm fødsel under transporten. Der kan med fordel gives tokolyse under transporten.

 

Diagnostik

Pt. henvises til Fødegangen, og der gøres følgende

  • • Vaginal scanning mhp. cervixlængden.

  • • Vaginal podning mhp. infektion f.eks. GBS.

  • • Urinstix samt D+R.

  • • CTG efter uge 25 + 0 dage.

  • • Infektions tal ved PPROM .

  • • Fibronektion test (FFN) - afhængig af cervixlængden.

  • • Vaginaleksploration kun på indikation (sterile handsker).

Det videre forløb afhænger meget af cervix længden målt ved vaginal UL (se herunder).

 

Singletongraviditet

 

Collum < 15 mm:

Indlæggelse, Steroid til lungemodning, tokolyse. FFN-test kan bestemmes men ændrer ikke behandlingen.

Collum 15-25 mm:

Ved positiv FFN-test Steroid til lungemodning, tokolyse.
Ved negativ FFN-test observation uden behandling med tocolytica/Steroid. Gentage collumscanning efter 4-6 timer ved fortsat veaktivitet.

Collum > 25 mm:

Kan udskrives hvis kontraktionerne går i ro. Ikke indikation for bestemmelse af FFN-test. Fornyet collumscanning ved forværring eller persisterende symptomer.

Gemelligraviditet

 

Collum < 25 mm:

Indlæggelse, Steroid, tokolyse. FFN-test kan bestemmes men ændrer ikke behandlingen.

Collum ≥ 25 mm:

Ved positiv FFN-test Steroid, tokolyse.
Ved negativ FFN-test observation uden behandling med tocolytica/ Steroid. Gentage collumscanning efter 4-6 timer ved fortsat veaktivitet

 



Behandling

Ved truende præmatur fødsel er det vigtigt, at forældrenes indstilling til behandlingsniveau afdækkes. Især for meget tidlig gestationsalder er det vigtigt, at beslutning omkring behandlling inkl. lungemodning, obstetrisk praksis og postnatal behandling tages i samråd mellem forældre, pædiater og obstetriker. Vi involverer derfor altid pædiaterne fra GA 23+0 mhp. en individuel diskussion af behandlingsniveauet.

 

Generelt gælder følgende principper:
 

1.

 

Lungemodning indtil GA 34+0:
Betamethason 12 mg i.m. straks. Gentages efter 24 timer. I alt 24 mg. Behandling startes tidligst i GA 23+0, dog altid efter individuel rådgivning ved pædiater.

Se instruks ”Betametason-behandling”.

2.

GBS-profylakse indtil GA 37+0:

Præterm fødsel er associeret til en øget risiko for neonatal GBS- infektion, hvorfor der skal gives GBS- profylakse, når den gravide er i aktiv fødsel. Der gives benzylpenicillin 5 mio IE intravenøst efterfulgt af 2 mio IE intravenøst hver 4. time indtil barnets fødsel.

Se instruks Gruppe B streptokokker og graviditet

3.

Tokolyse indtil GA 34+0:
Vehæmmende behandling med Tractocile-drop i 48 timer med henblik på at opnå fuld effekt af lungemodning.
Ved PPROM og veer gives tokolytisk behandling udelukkende mellem uge 23+5 og 26+0.
Se særskilt instruks
Tokolytisk behandling.

4.

Neuroprotektion med Magnesiumsulfat indtil GA 32+0

Magnesiumsulfat på denne indikation gives 24 timer før forventet forløsning fra GA 23+0 og altid efter individuel rådgivning ved pædiater.

Se særskilt instruks MgSO4 som neuroprotektion ved præterm fødsel.

 

Post tokolystisk behandling

Progesteron vagitorier indtil GA 34+0:
Gives ved afkortet cervix < 25 mm. Behandling påbegyndes umiddelbart efter ophørt tokolytisk behandling. Dokumenteret effekt til singleton, men formentlig også effekt ved gemelli med anamnestisk cervix insufficiens. Der gives vaginaltablet Lutinus 200 mg før sengetid. Behandling startes ikke efter GA 32+0 og behandlingen skal seponeres i GA 34+0.

Se instruks Cervixinsufficiens og cervixscanning.

 

Arabinpessar:

Kan anlægges ved let afkortet cervix mellem 10-25mm efter ophørt tokolytisk behandling.

Se instruks Arabinpessar

 

Aflastning

Aflastning tilrådes til kvinder med truende præterm fødsel før uge 28. Efter uge 28 kan regimet gradvis ophæves. Ofte udskrivelse til aflastning i hjemmet efter GA 28+0. Aflastning er aldrig indiceret efter uge 34.

Skærpende faktorer der kan føre til aflastning ud over uge 28:

  • • Tidligere præterm fødsel < uge 28.

  • • Cerclage (abdominal/vaginal).

 

Streng aflastning:

Hvile i liggende/siddende stilling hele døgnet. Tilladelse til bad og toilet. Ingen huslige pligter eller løft.

Husk tromboseprofylakse, støttestrømper og laxantia.

Gælder for:

  • • Singleton gravide med cervix < 10 mm.

  • • Gemelligravide med cervix < 15 mm.

  • • PPROM med cervix < 10 mm.

 

Moderat aflastning:

Hvile i liggende /siddende stilling 2-8 timer i døgnet. Ingen huslige pligter eller løft.

Gælder for:

  • • Singleton gravide med cervix 10-15 mm

  • • Gemelli med cervix 15-20 mm

  • • PPROM med cervix < 25 mm



Fødsel

  1. 1. CTG kontinuerlig fra GA 25+0 (evt. GA 24+0 hvis der planlægges aktiv obstetrisk intervention).

  2. 2. Vær opmærksom på, at den præmature CTG har mere indskrænket variablilitet og er let takykard sammenlignet med CTG til terminen. Desuden kan der være korte uprovokerede decelerationer ofte efterfuldt af accellerationer.

  3. 3. Skalp-laktat, skalp-elektrode og vakuumekstraktion er relativt kontraindiceret ved GA <34+0.

  4. 4. STAN-overvågning er ikke valideret for GA < 36+0

  5. 5. Sectio på føtal indikation fra uge 26+0. Mellem GA 24+0 og GA 26+0 foretages en individuel vurdering i samråd med forældre og neonatal læger. Såfremt der ikke skal udføres sectio på føtal indikation, skal der ikke foretages CTG-overvågning.

  6. 6. Ved foster i UK anbefales som udgangspunkt sectio ved GA < 36+0, med mindre fødslen er nært forestående.

Fødsel: Tilkald af pædiater, anæstesi og fødegangsvagt

1.

Uge 22 + 0 til uge 31 + 6 :
Afd. jdm, fødegangsvagt og neonatalvagt tilkaldes.

Anæstesilæge og -sygeplejerske tilkaldes ikke rutinemæssigt, kun ved behov.

2.

Uge 32 + 0 til uge 34 + 0:
Afd. jdm, fødegangsvagt og pædiatrisk forvagt tilkaldes.


Observation af barnet

1.

Fødsel < GA 37+0: Blodsukkermåling 1, 2, 4, 6, 12 og 24 timer efter fødslen.

2.

Ved GA < 37 + 0 dage gives early feeding. Børn født før uge 35 + 0 dage skal have Prænan. Børnene fortsætter med Prænan indtil vægt 3000 gram. Se instruks Early Feeding.

3.

Overflytning til Neonatalafdeling

 

a.

Børn født < GA 35+0.

 

b.

Børn med fødselsvægt < 2300 gram.

 

c.

Blodsukker < 1,7 mmol/l.

 

d.

Mistanke om neonatal infektion.

 

Prognose ved præmaturitet

Nedenstående tabel er udfærdiget ved Sandbjerg mødet i 2000 og skal opfattes som vejledende.

  • • Prognosen mht. overlevelse er i god overensstemmelse med nyere litteratur.

  • • Prognosen mht. handicap er væsentligt (1-2 uger) bedre i nyere litteratur.

  • • Information til forældre kan hentes her: Link til DSOG forældre info.

Gestationsalder er angivet i fulde uger dvs. 24 betyder 24 + 0 til 24 + 6 uger.

Tommelfingerregel for prognose hos børn uden misdannelser

Gestationsalder

22

23

24

25

26

27

28

29

32

Overlevelse

?

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

>98 %

Heraf uden svært handicap

?

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

>98 %

Betamethason og Surfactant

Prognose 1-2 uger bedre end gestationsalder

Fødselsvægt:

15 % under medianvægt for gestationsalder

Prognose 1 uge dårligere end gestationsalder

25 % under medianvægt for gestationsalder

Prognose 2 uger dårligere end gestationsalder

 

Kontrol program for gravide med tidligere præterm fødsel før uge 34 + 0

  1. 1. Overvej henvisning til abdominal cerclage (Skejby) inden ny gravditet indtræffer.

  2. 2. Ses i Obstetrisk Ambulatorium i forbindelse med nakkefoldsscanning.

  1. 3. Sygemelding afhængig af anamnesen, senest fra uge 20.

  1. 4. Progesteron behandling 200 mg til natten, opstartes senest i graviditets uge 16+0 indtil uge 34+0.

  1. 5. Collumscanning i forbindelse med gennemscanning uge 20, evt. tidligere ved anamnestiske tegn på cervix insufficiens.

 

Begrebet Livstegn

Uddrag fra Sundhedsstyrelsens retningslinjer

Definition på livstegn:
Ved livstegn forstås: Vejrtrækning, hjerteslag, pulsation i navlesnoren eller tydelige bevægelser.

Ved livstegn:
Barnet er levendefødt, såfremt der er mindst ét af ovennævnte livstegn til stede efter, at barnet/fosteret er fuldstændig født eller fremhjulpet. Det gælder uanset fosterets alder, og også selv om barnet er født efter abortlovens regler. At barnet er levendefødt, er ikke ensbetydende med, at det er levedygtigt. Et uafvendeligt døende barn vil altid være et levende født barn.

Stillingtagen til et barns levedygtighed vil altid være baseret på en individuel vurdering. Det er lægeansvar at foretage denne vurdering. Efter dansk lov vil der som udgangspunkt og uanset baggrunden for, at barnet er kommet til verden, også i tilfælde af abortus provocatus, være hjælpepligt i forhold til et levendefødt barn. Såfremt lægen, efter en samlet vurdering, finder, at barnet er levedygtigt, skal fornøden behandling iværksættes.
Såfremt det vurderes, at barnet er uafvendeligt døende, skal fornøden omsorg gives. Har det døende barn et protraheret forløb, skal det sikres, at passende lejring eller smertelindring effektueres

Omsorg for barnet
Selv om barnet ikke er levedygtigt, må det ikke lades alene. Kan være hos kvinden/forældrene eller hos assistent/jordemoder. Gælder også ved gisp, som ikke er tegn på liv. Barnet kan være i vugge eller på arm. Har kvinden/forældrene brug for pause, eller kan de ikke klare det, må det aftales med afdelingsjordemoder/ansvarlig jordemoder i hvilket rum, barnet og personale kan være.
De fysiske rammer skal være passende og egnet til, at den fornødne omsorg kan udøves, så længe barnet viser livstegn.
 


 

Referencer

Sandbjerg guidelines: Partus praematurus imminens 2016

Sandbjerg guidelines: Præmatur fødsel og progesteron 2013

Sandbjerg guidelines: Præmatur fødsel og forløsningsmetoder 2018

Sandbjerg guidelines: Præmatur fødsel og overvågning af fosteret 2019

 

 

 

Se vedlagte bilag: Patientinformation

 

 

Patientinformation

 

Billede 1

 

 

 

 

Billede 2