Truende præterm fødsel før GA 37 og 0 dage
Formål
At reducere forekomsten af præterm fødsel og komplikationerne herved.
Definition
Truende præterm fødsel omfatter alle situationer, hvor man mistænker, at kvinden kan risikere at føde fra GA 22+0 til 36+6.
1. Præterme kontraktioner og progression af de cervikale forhold. (Fokus for denne instruks).
2. Afkortet cervix uden kontraktioner, se instruks Cervixinsufficiens.
3. PPROM, vandafgang uden veer før GA 37, se instruks PPROM. Håndtering af præterm fødsel afhængigt af gestationsalderen
Håndtering af præterm fødsel afhængigt af gestationsalderen
Gestationsalder | Behandling | Overvågning |
GA<23+0 | Pædiater involveres. Forældre inddrages i beslutningen. Ofte afventede holdning. | Der lyttes hjertelyd Forløsning ikke på føtal indikation |
GA 23+0 til 23+6 | Pædiater involveres. Forældre inddrages i beslutningen. Følgende kan overvejes Tokolyse Betapred Magnesium sulfat GBS-profylakse | Der lyttes hjertelyd Forløsning ikke på føtal indikation |
GA 24 + 0 til 31+6 | Pædiater involveres. Forældre inddrages. Følgende er vanlig behandling: • Tokolyse • Betapred • Magnesiumsulfat • GBS-profylakse
| GA<25+0: Individuel vurdering GA>25+0: Som udgangspunkt CTG og forløsning på føtal indikation, hvor teknisk muligt. Skalpelektrode kun på tvingende indikation. |
GA 32+0 til 33+6 | Pædiater involveres. Forældre medinddrages. Følgende er vanlig behandling: • Tokolyse • Betapred • GBS-profylakse
| CTG + forløsning på føtal indikation Skalplaktat, skalpelektrode og cup kun på særlig indikation |
GA 34+0 til 34+6 | Pædiater involveres. Forældre inddrages GBS-profylakse | CTG + forløsning på føtal indikation Skalplaktat, skalpelektrode og cup |
GA 35+0 til 36+6 | GBS-test. | CTG + forløsning på føtal indikation. STAN efter GA 36+0. |
Baggrund
Hyppigheden af præterm fødsel < GA 37+0 er i Danmark ca. 7 %, og forekomsten af præterm fødsel < GA 34+0 er ca. 2%. Præterm fødsel er den ledende årsag til neonatal morbiditet og mortalitet. Mindre end 10 % af singleton gravide med præterme kontraktioner føder inden for 7 dage, og ca. 75 % vil føde til termin. Det er meget vanskeligt at afgøre hvilke gravide med præterme kontraktioner, som vil progrediere til egentlig præterm fødsel. Men denne skelnen er særdeles vigtig i forhold til at målrette behandlingen med tokolyse, lungemodning og antibiotika.
Overflytning fra regionens hospitaler
Ved truende præterm fødsel skal den gravide som udgangspunkt overflyttes til Aalborg Universitets Hospital ved følgende gestationsalder.
Sygehus Thy/Mors, Thisted | Overflyttes til AUH ved GA 22+0 - 35+0 |
Sygehus Vendsyssel, Hjørring | Overflyttes til AUH ved GA 22+0 - 32+0 |
Beslutningen om overflytning skal altid foretages af obstetrisk bagvagt, og beslutningen skal indeholde en vurdering af risikoen for præterm fødsel under transporten. Der kan med fordel gives tokolyse under transporten.
Diagnostik
Pt. henvises til Fødegangen, og der gøres følgende
|
|
|
|
Det videre forløb afhænger både af det kliniske billede med kontraktioner og cervixlængden målt ved vaginal UL (se herunder). Singleton gravide med kontraktioner | Collum < 15 mm: | Indlæggelse, Steroid til lungemodning, tokolyse. | Collum 15-25 mm: | Ved positiv FFN-test Steroid til lungemodning, tokolyse.
Ved negativ FFN-test observation uden behandling med tocolytica/Steroid. Gentage collumskanning efter 4-6 timer ved fortsat veaktivitet. | Collum > 25 mm: | Kan udskrives hvis kontraktionerne går i ro. Ikke indikation for bestemmelse af FFN-test. Fornyet collumskanning ved forværring eller persisterende symptomer. | Gemelli med kontraktioner | Collum < 25 mm: | Indlæggelse, Steroid, tokolyse. | Collum ≥ 25 mm: | Ved positiv FFN-test Steroid, tokolyse.
Ved negativ FFN-test observation uden behandling med tocolytica/ Steroid. Gentage collumskanning efter 4-6 timer ved fortsat veaktivitet |
|
Behandling
Ved truende præmatur fødsel er det vigtigt, at forældrenes indstilling til behandlingsniveau afdækkes. Især for meget tidlig gestationsalder er det vigtigt, at beslutning omkring behandling inkl. lungemodning, obstetrisk praksis og postnatal behandling tages i samråd mellem forældre, pædiater og obstetriker. Vi involverer derfor altid pædiaterne fra GA 23+0 mhp. en individuel diskussion af behandlingsniveauet.
Generelt gælder følgende principper:
1. | Lungemodning indtil GA 34+0:
Betamethason 12 mg i.m. straks. Gentages efter 24 timer. I alt 24 mg. Behandling startes tidligst i GA 23+0, dog altid efter individuel rådgivning ved pædiater. Se instruks ”Betamethasonbehandling”. |
2. | GBS-profylakse indtil GA 37+0: Præterm fødsel er associeret til en øget risiko for neonatal GBS- infektion, hvorfor der skal gives GBS- profylakse, når den gravide er i aktiv fødsel ved GA <35+0. Der gives Benzylpenicillin 5 mio. IE intravenøst efterfulgt af 2 mio. IE intravenøst hver 4. time indtil barnets fødsel. Ved GA >35+0 tages GBS-test. Se instruks Gruppe B streptokokker og graviditet |
3. | Tokolyse indtil GA 34+0:
Vehæmmende behandling med Tractocile-drop i 48 timer med henblik på at opnå fuld effekt af lungemodning.
Ved PPROM og veer gives tokolytisk behandling efter individuel vurdering mellem GA 23+5 og 28+0.
Se særskilt instruks Tokolytisk behandling. |
4. | Neuroprotektion med Magnesiumsulfat indtil GA 32+0 Magnesiumsulfat på denne indikation gives 24 timer før forventet forløsning fra GA 23+0 og altid efter individuel rådgivning ved pædiater. Se særskilt instruks MgSO4 som neuroprotektion ved præterm fødsel. |
Post tokolytisk behandling
Progesteron vagitorier indtil GA 34+0:
Gives ved afkortet cervix < 25 mm. Behandling påbegyndes umiddelbart efter ophørt tokolytisk behandling.
Dokumenteret effekt til singleton, men formentlig også effekt ved gemelli med anamnestisk cervix insufficiens. Der gives vaginaltablet Lutinus 200 mg før sengetid. Behandling startes ikke efter GA 32+0 og behandlingen skal seponeres i GA 34+0.
Se instruks Cervixinsufficiens og cervixscanning
Arabinpessar:
Kan anlægges ved let afkortet cervix mellem 10-25 mm efter ophørt tokolytisk behandling.
Se instruks Arabinpessar
Aflastning
Aflastning tilrådes til kvinder med truende præterm fødsel før GA 28. Efter GA 28 kan regimet gradvis ophæves. Ofte udskrivelse til aflastning i hjemmet efter GA 28+0. Aflastning er aldrig indiceret efter GA 34.
Skærpende faktorer der kan føre til aflastning ud over GA 28:
Streng aflastning:
Hvile i liggende/siddende stilling hele døgnet. Tilladelse til bad og toilet. Ingen huslige pligter eller løft.
Husk tromboseprofylakse inkl. calciumtilskud, støttestrømper og laxantia. Desuden henvisning til fysioterapi for instruktion i sengeøvelser og levering af pjece.
Gælder for:
• Singleton gravide med cervix < 10 mm.
• Gemelligravide med cervix < 15 mm.
• PPROM med cervix < 10 mm.
Moderat aflastning:
Hvile i liggende /siddende stilling 2-8 timer i døgnet. Ingen huslige pligter eller løft. Tromboseprofylakse ikke indiceret.
Gælder for:
• Singleton gravide med cervix 10-15 mm.
• Gemelli med cervix 15-20 mm.
• PPROM med cervix 10-20 mm.
Præterm CTG-fortolkning
Det kræver stor erfaring at fortolke en præterm CTG. Man kan med fordel sammenligne med tidligere CTG fra samme patient. Man skal desuden være opmærksom på, at medicin som Tractocile, Betapred og Magnesiumsulfat kan påvirke CTG basislinje og variabilitet. Nedenstående skema kan være en støtte til fortolkningen.
Præterm fødsel
1. CTG kontinuerlig fra GA 25+0 (evt. GA 24+0 hvis der planlægges aktiv obstetrisk intervention).
2. Vær opmærksom på, at den præmature CTG har mere indskrænket variabilitet og er let takykard sammenlignet med CTG til terminen. 70-90 % af præmature CTG’er vil vise variable decelerationer.
3. Skalp-laktat, skalpelektrode og vakuumekstraktion anvendes som udgangspunkt ikke ved GA <34+0.
4. STAN-overvågning er ikke valideret for GA < 36+0
5. Sectio på føtal indikation fra GA 26+0. Mellem GA 24+0 og GA 26+0 foretages en individuel vurdering i samråd med forældre og neonatal læger. Såfremt der ikke skal udføres sectio på føtal indikation, skal der ikke foretages CTG-overvågning.
6. Ved foster i UK anbefales som udgangspunkt sectio ved GA < 36+0, med mindre fødslen er nært forestående.
Fødsel: Tilkald af personale til præterm fødsel
Idet den præterme CTG er vanskelig at vurdere, mulighederne for fosterovervågning er begrænsede, og barnets ressourcer nedsat i forhold til det mature barn, så skal der tilkaldes ekstra personale til den præterme fødsel.
1. | GA 22 + 0 til GA 31 + 6:
Afdelingsjordemoder, fødegangsvagt, obstetrisk bagvagt og neonatalvagt tilkaldes. Anæstesilæge og -sygeplejerske tilkaldes ikke rutinemæssigt, kun ved behov. |
2. | GA 32 + 0 til GA 34 + 0:
Afdelingsjordemoder, fødegangsvagt og pædiatrisk forvagt tilkaldes. |
3. | GA 34 + 0 til GA 36 + 6: Afdelingsjordemoder, fødegangsvagt og pædiater efter behov. |
Observation af barnet
1. | Fødsel < GA 37+0: Blodsukkermåling 1, 2, 4, 6, 12 og 24 timer efter fødslen. |
2. | Ved GA < 37 + 0 dage gives early feeding. Børn født før GA 35 + 0 dage skal have Prænan. Børnene fortsætter med Prænan indtil vægt 3000 gram. Se instruks Early Feeding. |
3. | Overflytning til Neonatalafdelingen: |
| a. | Børn født < GA 35+0. |
| b. | Børn med fødselsvægt < 2300 gram. |
| c. | Blodsukker < 1,7 mmol/l. |
| d. | Mistanke om neonatal infektion. |
Prognose ved præmaturitet
Nedenstående tabel er udfærdiget ved Sandbjerg mødet i 2000 og skal opfattes som vejledende.
• Prognosen mht. overlevelse er i god overensstemmelse med nyere litteratur.
• Prognosen mht. handicap er væsentligt (1-2 uger) bedre i nyere litteratur.
• Information til forældre kan hentes her: Link til DSOG forældre-info.
Gestationsalder er angivet i fulde uger dvs. 24 betyder 24 + 0 til 24 + 6 uger.
Kontrol program for gravide med tidligere præterm fødsel før GA 34 + 0
1. Overvej henvisning til abdominal cerclage (Skejby) inden ny graviditet indtræffer. 2. Ses i Obstetrisk Ambulatorium i forbindelse med nakkefoldsscanning.
|
3. Sygemelding afhængig af anamnesen, senest fra GA 20.
|
4. Progesteron behandling 200 mg til natten, opstartes senest i graviditets GA 16+0 indtil GA 34+0.
|
5. Collumscanning i forbindelse med gennemscanning GA 20, evt. tidligere ved anamnestiske tegn på cervix insufficiens.
|
Begrebet Livstegn
Uddrag fra Sundhedsstyrelsens retningslinjer
Definition på livstegn:
Ved livstegn forstås: Vejrtrækning, hjerteslag, pulsation i navlesnoren eller tydelige bevægelser.
Ved livstegn:
Barnet er levendefødt, såfremt der er mindst ét af ovennævnte livstegn til stede efter, at barnet/fosteret er fuldstændig født eller fremhjulpet. Det gælder uanset fosterets alder, og også selv om barnet er født efter abortlovens regler. At barnet er levendefødt, er ikke ensbetydende med, at det er levedygtigt. Et uafvendeligt døende barn vil altid være et levende født barn.
Stillingtagen til et barns levedygtighed vil altid være baseret på en individuel vurdering. Det er lægeansvar at foretage denne vurdering. Efter dansk lov vil der som udgangspunkt og uanset baggrunden for, at barnet er kommet til verden, også i tilfælde af abortus provocatus, være hjælpepligt i forhold til et levendefødt barn. Såfremt lægen, efter en samlet vurdering, finder, at barnet er levedygtigt, skal fornøden behandling iværksættes.
Såfremt det vurderes, at barnet er uafvendeligt døende, skal fornøden omsorg gives. Har det døende barn et protraheret forløb, skal det sikres, at passende lejring eller smertelindring effektueres
Omsorg for barnet:
Selv om barnet ikke er levedygtigt, må det ikke lades alene. Kan være hos kvinden/forældrene eller hos assistent/jordemoder. Gælder også ved gisp, som ikke er tegn på liv. Barnet kan være i vugge eller på arm. Har kvinden/forældrene brug for pause, eller kan de ikke klare det, må det aftales med afdelingsjordemoder/ansvarlig jordemoder i hvilket rum, barnet og personale kan være.
De fysiske rammer skal være passende og egnet til, at den fornødne omsorg kan udøves, så længe barnet viser livstegn.
Referencer
Sandbjerg guidelines: Partus praematurus imminens 2016
Sandbjerg guidelines: Præmatur fødsel og progesteron 2013
Sandbjerg guidelines: Præmatur fødsel og forløsningsmetoder 2018
Sandbjerg guidelines: Præmatur fødsel og overvågning af fosteret 2019
Se vedlagte bilag: patientinformation
Patientinformation
