Fysioterapi til indlagte patienter som er opereret med henblik på knogleforlængelse af femur eller tibia

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske intervention til patienter, som har fået udført knogleforlængelse med henblik på at

• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital med særligt fokus på fysioterapeuter i O-afdelingsteam, område 2 og fysioterapeuter på Regionshospital Nordjylland, Frederikshavn har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for den fysioterapeutiske behandling af indlagte patienter, som er opereret med henblik på knogleforlængelse af femur eller tibia.

2. Definition af begreber

Funktionsniveau:

I denne instruks er funktionsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er i stand til at klare dagligdagens gøremål og opretholde fysisk uafhængighed.

Funktionsevne:

Overordnet term for kroppens funktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og deltagelse. Termen angiver aspekter af samspillet mellem en person og personens kontekstuelle faktorer (1).

3. Beskrivelse

3.1. Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter der er opereret med henblik på knogleforlængelse på de Ortopædkirurgiske Afdelinger på Aalborg Universitetshospital og på Regionshospital Nordjylland, Frederikshavn.

Instruksen omhandler fysioterapeutisk behandling til elektivt indlagte patienter behandlet med knogleforlængelse og/eller korrektion opereret med ekstern fiksation eller knogleforlængelsessøm.

Patientgruppen er heterogen, og består både af børn og voksne med sequelae efter komplekse frakturer og tab af knoglemasse til malign sygdom med fjernelse af et afgrænset stykke af knoglen. Desuden behandles patienter med dværgvækst, dysmeli, osteomyelit eller andre erhvervede eller medfødte knogledefekter.

Patientgruppen er kendetegnet ved ofte at have hævelse og smerter svarende til led og bløddele i og omkring den opererede knogle.

Patienten er derfor i risiko for nedsat aktiv og passiv bevægelighed i de omgivende led, samt vanskelighed med at aktivere muskulatur i de opererede områder og behandling bør derfor startes allerede fra 1. postoperative dag (2–5).

Patienter som har fået isat knogleforlængelsessøm kan have smerter omkring modtageren, som er placeret under huden på femur eller tibia og smerter i knæleddet, svarende til adgang for sømmet.

Eksternt fikserede patienter har ofte ødematøst og spændt væv omkring fiksationsapparaturet og pinns fra fikseringsapparaturet sidder ofte meget lednært og medfører i de fleste tilfælde nedsat ledbevægelighed.

3.2. Overordnet fremgangsmåde

Alle patienter undersøges og behandles postoperativt af fysioterapeut, der som udgangspunkt påbegynder sin intervention 1. postoperative dag (5,6). Patienten modtager som hovedregel fysioterapi en gang dagligt på hverdage under hele indlæggelsen. Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på funktionsevne herunder smerte, hævelse, bevægelighed og muskelfunktion i hofte-, knæ- og fodled samt evne til forflytning og gangfunktion. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt de pårørende den fysioterapeutiske behandling, herunder venepumpeøvelser og lejring, udspænding, træning af ledbevægelighed og muskelstyrke samt funktionstræning og instruktion i brug af ganghjælpemidler og selvtræning.

Patienterne udskrives som oftest på 5. - 7. dagen.

3.3. Før patientkontakt

3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

• operationsbeskrivelse
• røntgenbeskrivelse
• postoperativ plan, herunder specielle forholdsregler
• relevante bidiagnoser
• patientens almene tilstand før og efter operationen

3.3.2. Specielle forholdsregler

Behandlingen til den enkelte patient kan variere en del i forhold til operationsmetode og fysioterapeuten skal altid orientere sig om den lægelige handlingsplan og følge denne.

Ved behandling med knogleforlængelsessøm må patienterne sædvanligvis støtte med 20 kg. belastning på det opererede ben. Ved ekstern fiksation må patienterne oftest ikke støtte før knogleforlængelsesperioden er slut. Fysioterapeuten skal under alle omstændigheder orientere sig om operatørens anvisning for belastningsgrad på det opererede ben.

For begge operationstyper gælder, at der i forbindelse med genoptræningen ikke må anvendes ekstern belastning distalt for osteotomien de første 3 måneder medmindre operatøren eller anden specialekendt læge har angivet andet.

Patienterne bliver postoperativt smertebehandlet med perifere smertekatetre de første 2-4 dage og kan desuden anvende is-behandling de første dage for at mindske smerter i det opererede ben.

3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1. Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på funktionsevne herunder smerte, hævelse, ledbevægelighed, kontrakturer, muskelfunktion i hofte-, knæ- og fodled samt evne til forflytning og gangfunktion med og uden belastning på det opererede ben.

Desuden er formålet at vurdere patientens ressourcer samt patientens potentiale for at selvtræne efter instruktion og vejledning og sikre, at der er fælles mål for genoptræningen

3.4.2. Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt som følger:

I anamnesen klarlægges

• indikation for operation og operationsforløbet
• tidligere funktionsevne
• smerter
• sociale forhold, herunder bolig, arbejde og fritidsaktiviteter
• patientens forventninger til og mål med fysioterapi

Inspektion

• vågenhedstilstand
• hævelse og hæmatomer i opererede ben
• hudens farve på det opererede ben
• cikatricer og eventuelle sår
• opererede underekstremitets hvileposition
• muskelfylde i begge underekstremiteter

Palpation

• hudens temperatur
• underekstremitetens vævsstruktur herunder muskler, sener og hud

Stillings- og funktionsundersøgelse

• patientens evne til at forflytte sig i og ud af seng
• evne til at vægtbære på det opererede ben i forhold til den tilladte belastningsgrad
• vurdering af patientens brug af ganghjælpemidler
• gangfunktion
• evne til at holde og genfinde balancen i siddende, stående og gående aktiviteter

Ledbevægelighedsundersøgelse

• aktiv og passiv ledbevægelighed af hofteled, knæled, og fodens led bilateralt (kan måles med goniometer)
• vurdering af ledbevægelighedens kvalitet og endfeel

Muskelfunktionsundersøgelse

• vurdering af bevægekvalitet og muskelkraft i det opererede ben med særligt fokus på knæekstension, og dorsalfleksion over foden

I forbindelse med undersøgelsen vurderer fysioterapeuten patientens motivation og ressourcer.

3.4.3. Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne og med baggrund heri og i samarbejde med patienten og evt. pårørende tilrettelægges den fysioterapeutiske behandling.

3.5. Fysioterapeutisk behandling

3.5.1. Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at

• forebygge postoperative komplikationer, eksempelvis hævelse, nedsat bevægelighed eller respiratorisk dysfunktion
• patienten har kendskab til og kan anvende teknikker til forebyggelse af dyb venetrombose og til at kontrollere smerter og hævelse i det opererede ben
• patienten opnår god bevægelighed og muskelfunktion i det opererede ben
• patienten inden udskrivelse er velinstrueret og kan anvende relevante og graduerede øvelser herunder udspændingsøvelser til selvtræning
• patienten opretholder bedst mulig funktionsevne og kan klare flest mulige daglige aktiviteter i eget hjem samt passe eventuelt arbejde og skolegang

Målet med behandlingen er, at patienten så vidt muligt inden udskrivelsen opnår

• fuld ekstension af knæ på opereret side samt fleksion til minimum 90 grader (ved intern fiksation) og til apparaturet forhindrer yderligere bevægelse (ved ekstern fiksation) eller til habituelt niveau
• dorsalfleksion af fod på opereret side til minimum neutralstilling (0 grader) eller til habituelt niveau
• hofteekstension til minimum 0-stilling og hofteabduktion til minimum 30 grader eller til habituelt niveau
• at kunne løfte opereret ben strakt fra underlaget
• sikker gangfunktion med relevant hjælpemiddel og tilladt belastningsgrad
• selvstændig varetagelse af træning efter udskrivelsen

3.5.2. Indhold

Venepumpeøvelser og lejring

Formålet med venepumpeøvelser og lejring er at modvirke hævelse og forebygge udvikling af dyb venetrombose.

Fysioterapeuten instruerer patienten i og afprøver selvspænding af gluteal- og quadricepsmuskulatur, aktive vip med fodleddene samt krumme og strække tæerne. Patienten udfører især venepumpeøvelserne når øvrig fysisk aktivitet er begrænset. Øvelserne udføres 5 minutter hver vågne time.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at sidde med strakt knæ i dagtimerne og undgå pude under knæene om natten. Endvidere instruerer fysioterapeuten patienten i at lejre det opererede ben over hjertehøjde, hvis det hæver og i at veksle mellem den liggende, siddende, stående og gående stilling.

Tre mindre studier (level 3) viser, at aktive fodøvelser kan medvirke til at reducere forekomsten af DVT ved total hoftealloplastik (7,8) og hos raske (9). Behandlingen bygger desuden på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

Træning af ledbevægelighed

Formålet med at patienten træner ledbevægelighed er at modvirke eller reducere adhærencedannelse, hævelse og bløddelsforkortning over hofte-, knæ- og fodled (2,5,10).

Patienten træner ledbevægelighed aktivt ved øvelser og passivt med udspænding.

Aktive øvelser

Fysioterapeuten instruerer patienten i og afprøver ledet aktive og aktive bevægeøvelser over hofte-, knæ- og fodled. Øvelserne progredieres afhængigt at patientens funktionsniveau.

Fysioterapeuten opfordrer patienten til at træne bevægeøvelserne med 10 gentagelser, 2-5 gange dagligt.

Udspænding

Fysioterapeuten kan anvende forskellige teknikker for at forebygge stramhed eller kontrakturer i leddene omkring knogleforlængelsen: ledmobilisering, passiv udspænding, reciprok antagonisthæmning, hold-slip, manuel vævsbehandling og kombinationer af disse. Udspændingen foregår først over et-leds muskler og efterfølgende over to-leds muskler (11).

Patienten udfører udspændingsøvelser 3 gange dagligt i 3 sæt á 30 sekunder (startende efter den initielle muskelmodstand er svundet efter mellem cirka 10 og 30 sekunder (12)).

Ledbevægeligheden kan udmåles før og efter behandling med goniometer (5).

Hos patienter med svær bevægedefekt kan fysioterapeuten efter samråd med læge supplere bevægetræningen med Continuos Passive Movement skinne (CPM) / Kinetec.

Der er i flere studier vist nedsat ledbevægelighed efter knogleforlængelse selv efter hyppig intervention med fysioterapi (Level 2) (2,3,5).

Der er international konsensus blandt eksperter om, at operation bør efterfølges af hyppig udspænding (3) (level 5) .

Træning af muskelstyrke

Formålet med at træne muskelstyrke er at reducere tab af muskelstyrke, at forebygge muskelatrofi og at medvirke til at patienten genvinder den neuromuskulære kontrol.

Fysioterapeuten instruerer ved første postoperative kontakt patienten i at udføre isometriske knæekstensionsøvelser flere gange dagligt - gerne 10 gentagelser hver vågen time.

Når patienten er i stand til at aktivere quadriceps- og øvrig muskulatur i det opererede ben introduceres patienten for muskelstyrketræning af især de muskler, som påvirkes direkte og indirekte af knogleforlængelsen. Hvis patienten ikke er i stand til at medvirke til koncentrisk muskelarbejde introduceres excentrisk træning.

Målet er at patienten udfører 3 sæt á 8-12 gentagelser mindst 2 gange dagligt under indlæggelsen (3,4). Fysioterapeuten tilstræber at instruere, afprøve og justere øvelserne dagligt sammen med patienten.

Der er i flere studier beskrevet tab af muskelstyrke i især knæets ekstensorer (L 2/3) (4,13), og der er international konsensus blandt eksperter om, at operation bør følges af styrketræning. Muskelstyrketræning bygger på en metaanalyse med anbefalinger til belastning, intensitet og frekvens (L1) (14) samt på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

Funktionstræning

Funktionstræning forebygger immobiliseringsfølger og medvirker til, at patienten bibeholder og eventuelt udvikler sin funktionsevne. Vægtbæring stimulerer desuden callusdannelsen (15).

Fysioterapeuten instruerer patienten i forflytninger i seng og til sengekant.

Internt fikserede patienter træner belastning med 20 kg på det opererede ben (udmålt på vægt) når almentilstand og balance tillader det og smertekateteret er fjernet. Herefter træner patienten stående og gående funktion med relevant ganghjælpemiddel.

Eksternt fikserede patienter træner at gå med relevant ganghjælpemiddel uden at støtte på det opererede ben, når almentilstand og balance tillader det og smertekateteret er fjernet.

Når fysioterapeuten vurderer, at patienten kan gå sikkert afprøves eksempelvis gang over dørtrin, niveauforskelle og trapper. Ved patienter med ekstern fiksation udlånes ved behov kørestol med vandret benstøtte under og efter indlæggelsen. Behov for kørestol til øvrige patienter vurderes individuelt efter gældende retningslinjer for udlån af hjælpemidler.

Funktionstræning bygger empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

Instruktion i selvtræning

Selvtræning som supplement til den fysioterapeutiske behandling er en forudsætning for at patienten opnår bedst muligt funktionsniveau.

Formålet med at instruere patienterne i selvtræning er at patienten selv formår at

• forebygge ødem
• øge eller vedligeholde aktiv og passiv ledbevægelighed med udspændingsøvelser minimum 3 gange dagligt i hele knogleforlængelsesperioden
• øge eller vedligeholde muskelstyrke og forebygge muskelatrofi
• stimulere callusdannelse ved vægtbærende øvelser og gang

De enkelte øvelser vælges på baggrund af den fysioterapeutiske undersøgelse samt efter patientens aktuelle funktionsevne, og dosis kan variere og justeres løbende.

Fysioterapeuten udleverer altid individuelt øvelsesprogram til patienterne inden udskrivelsen.

Selvtræning bygger på internationale ekspertanbefalinger (2,3), empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

3.6. Relevant tværfagligt samarbejde

Behandlingsforløbet er kendetegnet ved et tæt samarbejde mellem patient, fysioterapeut, læge, sygeplejerske og smertesygeplejerske omkring bl.a. smertebehandling, patientens funktionsevne og tidspunkt for udskrivelse. Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonalet om at motivere patienten til at benytte det udleverede ganghjælpemiddel og udnytte den opnåede funktionsevne i forbindelse med bad og toiletbesøg. Inden udskrivelsen vurderer fysioterapeut med patient, pårørende og plejepersonale de hjemlige forhold med henblik sikker udskrivelse til eget hjem.

Ved problematiske boligforhold og ved behov for hjælp ud over badebænk og ganghjælpemidler samarbejder fysioterapeuten desuden med ergoterapeut.

3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Før udskrivelse udarbejder opererende læge en plan for knogleforlængelsens opstart og det videre forløb, herunder genoptræningen. Fysioterapeuten udarbejder genoptræningsplan som oftest til specialiseret genoptræning på hjemsygehuset. Patienten følges tæt af læge ca. hver 14. dag i Ortopædkirurgisk Ambulatorium indtil den planlagte knogleforlængelse er opnået, og der er solid knogleheling.

4. Referencer

1. MarselisborgCentret. ICF - den danske vejledning og eksempler fra praksis / international klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand. Sundhedsstyrelsen; 2005.
2. Paley D. Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique. Clin Orthop Relat Res [Internet]. 1990 Jan [cited 2018 Jan 25];(250):81–104. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2403498
3. Bhave A, Shabtai L, Woelber E, Apelyan A, Paley D, Herzenberg JE. Muscle strength and knee range of motion after femoral lengthening. Acta Orthop [Internet]. 2017 Mar 4 [cited 2018 Jan 25];88(2):179–84. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27892743
4. Krieg AH, Gehmert S, Neeser OL, Kaelin X, Speth BM. Gain of length–loss of strength? Alteration in muscle strength after femoral leg lengthening in young patients. J Pediatr Orthop B [Internet]. 2017;1. Available from: http://insights.ovid.com/crossref?an=01202412-900000000-99057
5. Barker KL, Simpson AH, Lamb SE. Loss of knee range of motion in leg lengthening. J Orthop Sports Phys Ther [Internet]. 2001;31(5):238-44; discussion 245-6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11352190
6. Kjær M, Suetta C, Tønnesen H. Den fysisk inaktive operationspatient. Ugeskr læger [Internet]. 2006;168(49):4322–4. Available from: http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/TIDLIGERE_NUMRE/2006/UFL_EKCMA_2006_49/UFL_EKCMA_2006_49_48407
7. Sarmiento A, Goswami A. Thromboembolic disease prophylaxis in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res [Internet]. 2005 Jul [cited 2018 Jan 8];(436):138–43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15995432
8. McNally MA, Cooke EA, Mollan RA. The effect of active movement of the foot on venous blood flow after total hip replacement. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 1997 Aug [cited 2018 Jan 8];79(8):1198–201. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9278080
9. Kwon OY, Jung DY, Kim Y, Cho SH, Yi CH. Effects of ankle exercise combined with deep breathing on blood flow velocity in the femoral vein. Aust J Physiother [Internet]. 2003;49(4):253–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0004-9514(14)60141-0
10. Bhave A, Shabtai L, Ong P-H, Standard SC, Paley D, Herzenberg JE. Custom Knee Device for Knee Contractures After Internal Femoral Lengthening. Orthopedics [Internet]. 2015;38(7):e567–72. Available from: http://www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/2015-7-38-7/%7B326baa48-2cfa-434a-b8d4-eed151cea2de%7D/custom-knee-device-for-knee-contractures-after-internal-femoral-lengthening
11. Bjørnlund I, Linde N, Andersen J, Sjöberg N. Manuelle vævsbehandlinger. In: Bjørnlund I, Sjöberg N, Lund H, editors. Basisbog i fysioterapi. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; 2017. p. 695 sider, illustreret (nogle i farver). (Fysio/Munksgaard).
12. Muscle spindles - Physiopedia [Internet]. [cited 2019 Feb 14]. Available from: https://www.physio-pedia.com/Muscle_spindles
13. Kaljumäe U, Märtson A, Haviko T, Hänninen O. The effect of lengthening of the femur on the extensors of the knee. An electromyographic study. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 1995 Feb [cited 2018 Jan 25];77(2):247–50. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7844131
14. Rhea M, Alvar B, Burkett L, Ball S. A Meta-analysis to Determine the Dose Response for Strength Development. Med Sci Sport Exerc [Internet]. 2003 Mar [cited 2018 Jan 25];35(3):456–64. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12618576
15. Oldmeadow LB, Edwards ER, Kimmel LA, Kipen E, Robertson VJ, Bailey MJ. No rest for the wounded: early ambulation after hip surgery accelerates recovery. ANZ J Surg [Internet]. 2006 Jul [cited 2018 Jan 26];76(7):607–11. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1445-2197.2006.03786.x

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>