Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Sepsis neonatorum

 

Se også:

Meningitis Neonatorum
Nekrotiserende enterocolitis (NEC)
Blodtryksmonitorering – invasiv

Formål:

At beskrive symptomatologi, udredning og behandling af nyfødte med sepsis.

Definitioner:

 Tidligt indsættende sepsis (”early onset sepsis”):
Sepsis med symptomdebut ≤72 timer post partum (pp).

 Senere indsættende sepsis (”late onset sepsis”):
Sepsis med symptomdebut >72 timer p.p.

 Langvarig vandafgang
Vandafgang >18 timer.

 

 

 

 

Beskrivelse:

Incidensen af sepsis med bakteriæmi er relativ høj hos nyfødte – specielt hos præmature – og ledsages relativt ofte af meningitis.

Symptomatologien er ofte vag og mangeartet initialt (takypnø, stigende iltbehov, temperaturinstabilitet, hypotoni, sløvhed, spiseproblemer, irritabilitet, bleghed, icterus, abdominale symptomer, apnø- og/eller bradykarditendens etc.).

Progressionen ubehandlet er derimod hurtig. Udredning og evt. start af behandling er derfor indiceret på en bred indikation. På den anden side kan mistanken oftest be- eller afkræftes indenfor 2-3 døgn.

Mere end 90% af tidlig indsættende neonatal gruppe B streptokoksygdom (GBS) og næsten 100% af de fatale tilfælde debuterer <24 timer pp (median 1 time). 10% har tillige meningitis.

Risikoen for sent indsættende sepsis er større hos præmature børn og mature børn med medicinske eller kirurgiske sygdomme, der kræver invasive procedurer.

Der er klar evidens for, at håndteringen af børn i risikogrupperne bør afhænge af, hvor mange timer før fødslen, der er givet antibiotika.

Ætiologi

Hos nyfødte ses oftest gruppe B streptokokker (GBS), E. Coli eller staph. aureus. Men også selv mindre invasive og patogene bakterier optræder hos nyfødte – specielt præmature, der har et relativt svagt humoralt og umodent cellulært immunsystem (koagulase negative stafylokokker, H. influenzae, Listeria, andre enterobacteria (enterobacter, Klebsiella, Serratia, citrobacter, pseudomonas etc.).

Risikogrupper

Børn født af kvinder med

  1. 1. Tidligere barn med invasiv GBS sygdom.

  2. 2. GBS bakteriuri i aktuelle graviditet.

  3. 3. Præterm fødsel.

  4. 4. Febrilia (≥38,2o C)intra partum.

  5. 5. Langvarig vandafgang (>18 timer)

Ved gestationsalder <35 uger er risikoen for GBS sygdom ca. 10-15 gange større i forhold til ældre børn.

Udredning

Ved klinisk mistanke om infektion tages/undersøges:

 

Blodprøver

CRP, ABL(Hb, BS) evt. thrombocytter og L+D afh. af klinik

Dyrkning

Venyle (helst mindst 0,5 ml).

Spinalvæske efter skøn (ved neuroirritabilitet eller positive bloddyrkninger bør der foretages lumbalpunktur)

Efter skøn i øvrigt (trakealsekret, ventrikelaspirat, urin etc.) *

Blodtryksmonitorering

Efter aftale (manchet eller invasiv)

Røntgen af thorax

Efter skøn

 

Hvis barnet er svært påvirket, men ikke kan lumbalpunkteres gives meningitis behandling.

* Urinundersøgelse må ikke udsætte evt. antibiotikastart. Anvend kun midtstråleurin, urin fra nyanlagt blærekateter eller urin fra suprapubisk punktur.

 

 

 

 

 

Håndtering af risikogrupper

Børn født af mødre fra en af risikogrupperne eller som har fået påvist GBS ano-genitalt under fødslen skal observeres 48 timer postpartum, dvs. at fødslen aldrig må foregå ambulant.

 

 

Strategien i øvrigt:

 

 

Barnet inficeret

Penicillin til mater intrapartum?

Gestationsalder

Blodprøver

Behandling

Klinisk infektion

 

 

Som ovenfor under ”udredning”

Sepsisbehandling

Ingen klinisk infektion

< 4 timer før fødsel

< 37 uger eller vandafgang > 18 timer

CRP x 1 i tidsrummet 18-24 timer postpartum

Afhængig af blodprøver*

Ingen klinisk infektion

< 4 timer før fødsel

≥ 37 uger og vandafgang < 18 timer

Ingen

Observation 48 timer

Ingen klinisk infektion

≥ 4 timer før fødsel

 

Ingen

Observation 48 timer **

 

** Hvis GA ≥ 37, og andre kriterier for udskrivelse er opfyldt, da kan udskrivelse til observation i hjemmet overvejes efter 24 timer. Det kræver at forældrene fuldt forstår instruktionerne for observation i hjemmet. Hvis ikke ovenstående kriterier er opfyldt, da observation på hospital ≥ 48 timer.

Behandling

Sepsisbehandling er:

 

Før fulde 3. levedøgn

Penicillin og Gentamicin

Efter 3. levedøgn

Piperacillin/Tazocin

Dog hvis indlagt fra hjem eller i afdeling uden iv adgang og uden mistanke om Staf Aureus infektion

Penicillin og Gentamicin

 

 

Hvis der mistænkes et bestemt fokus, må man overveje at målrette behandling mod dette fra start.

Hvis meningitis overvejes, men barnets klinik ikke tillader lumbalpunktur, vælges behandling som meningitis og efterfølgende lumbalpunktur, når tilstanden tillader dette. Se instruks for meningitis.

Hvis mater har chorioamnionitis( feber, høj CRP, øm uterus) på trods af antibiotikabehandling(ampicillin), må man dække barnet bredere med antibiotika initielt fx cefotaxim og gentamycin.

Hvis mistanke om mater med listeria: ampicillin og gentamycin ( og hvis mistanke om meningitis + cefotaxim)

 

Doser:

 

Præparat

GA

Aktuel alder

Dosis

Dosisinterval timer

Penicillin

Alle

0,07 MIE/kg

8

 

 

 

Præparat

GA

Aktuel alder

mg/kg/dosis

Dosisinterval timer

Gentamicin

≤ 32 uger

0-7 døgn

5

48

>7 døgn

5

36

> 32 uger

0-7 døgn

5

36

>7 døgn

5

24

Piperacillin/Tazobactam

≤ 30 uger

100 **

8 timer

≥ 31 uger

80

6 timer

 

Ampicillin

Alle

50

6 timer

Dicloxacillin

Alle

25

6 timer

 

**) Doseres efter Piperacillin komponenten.

 

Verificeret Gr. B streptokokinfektion hos nyfødte

Behandlingen af dyrkningsverificeret GBS sygdom er Penicillin 200.000 IE/kg/d (120 mg/kg/d) fordelt på 4 doser samt Gentamicin som ovenfor anført.

Serum gentamicin (S-gentamicin)

Måles kun hvis behandlingen fortsætter ud over 3 døgn. Tages i givet fald umiddelbart før 4. dosis hos mature og i 3. døgn hos præmature.

Ved S-genta < 1 mg/L uændret dosis. Ved 1-2 mg/L ½ dosis. Ved S-genta >2 mg/L dosis springes over.

 

 

 

 

Ophør af behandling

 

Ingen kliniske eller parakliniske holdepunkter for sepsis

 

Barnet klinisk rask, isoleret CRP stigning < 35 mg/l og negativ bloddyrkning indenfor 48 timer: behandlingsvarighed 2 døgn

Kliniske og parakliniske holdepunkter for sepsis, men ingen positive dyrkninger

5 døgn

(Gentamicin 3 døgn)

Pneumoni/sepsis med positive dyrkninger

7 døgn

(Gentamycin 5 døgn)

Meningitis

Se ”Meningitis neonatorum”

Verificeret GBS sepsis eller pneumoni

Penicillin 7 døgn: 120 mg/kg/dg (200.000 IE/kg/døgn)

Gentamycin 5 døgn

Verificeret GBS meningitis

Se ”meningitis neonatorum”

Penicillin 14 døgn: 240 mg/kg/dg (400.000 IE/kg/døgn)

Gentamycin 10 døgn

Arthritis/Osteomyelitis

Penicillin 4 uger iv., i alt 6 uger: 120 mg/kg/døgn(200.000 IE/kg/døgn)

 

Udskrivelse

Ved i øvrigt ukompliceret sepsis kan barnet udskrives uden yderligere observation, når det er i habitualtilstanden, såfremt det har været behandlet i 5-7 døgn. Forældre instrueres i forholdsregler.

De sidste par dage af antibiotikabehandlingen kan barnet, hvis det er helt upåvirket overflyttes til barselsgangen og få behandlingen på neonatalafdelingen.

 

 

 

 

 

 

Referencer

  1. 1. DPS national retningslinje: Forebyggelse af tidligt indsættende neonatal GBS sygdom. http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/vejl_2015/neonatal%20GBS%20sygdom%2020159.pdf

  2. 2. CDC; prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC 2010. MMWR 2010;59(RR-10):1-32.

  3. 3. Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn: Recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal (GBS) disease. Pediatrics.2011 Sep;128(3):611-616

  4. 4. Stoll BJ; Early onset neonatal sepsis: the burden of group B Streptococcal and E. coli disease continues. Pediatrics 2011 May;127(5):817-26

  5. 5. Polin RA; Recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal (GBS) disease.Pediatrics. 2011 Sep;128(3):611-6

  6. 6. Faix, JD; Biomarkers of sepsis. Crit Rev Clin Lab Sci. 2013 Jan-Feb;50(1):23-36

  7. 7. Standage SW, Wong HR; Biomarkers for pediatric sepsis and septic shock. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011 Jan;9(1):71-9

  8. 8. DPS national retningslinje: Neonatal Sepsis og Meningitis. http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/vejledninger_2018/DPS_sepsis_og_meningitis_11.11.2018.pdf