Sepsis neonatorum
Se også:
Meningitis Neonatorum
Nekrotiserende enterocolitis (NEC)
Blodtryksmonitorering – invasiv
Formål:
At beskrive symptomatologi, udredning og behandling af nyfødte med sepsis.
Definitioner:
Tidligt indsættende sepsis (”early onset sepsis”):
Sepsis med symptomdebut ≤72 timer post partum (pp).
Senere indsættende sepsis (”late onset sepsis”):
Sepsis med symptomdebut >72 timer p.p.
Langvarig vandafgang
Vandafgang >18 timer.
Beskrivelse:
Incidensen af sepsis med bakteriæmi er relativ høj hos nyfødte – specielt hos præmature – og ledsages relativt ofte af meningitis.
Symptomatologien er ofte vag og mangeartet initialt (takypnø, stigende iltbehov, temperaturinstabilitet, hypotoni, sløvhed, spiseproblemer, irritabilitet, bleghed, icterus, abdominale symptomer, apnø- og/eller bradykarditendens etc.).
Progressionen ubehandlet er derimod hurtig. Udredning og evt. start af behandling er derfor indiceret på en bred indikation. På den anden side kan mistanken oftest be- eller afkræftes indenfor 2-3 døgn.
Mere end 90% af tidlig indsættende neonatal gruppe B streptokoksygdom (GBS) og næsten 100% af de fatale tilfælde debuterer <24 timer pp (median 1 time). 10% har tillige meningitis.
Risikoen for sent indsættende sepsis er større hos præmature børn og mature børn med medicinske eller kirurgiske sygdomme, der kræver invasive procedurer.
Der er klar evidens for, at håndteringen af børn i risikogrupperne bør afhænge af, hvor mange timer før fødslen, der er givet antibiotika.
Ætiologi
Hos nyfødte ses oftest gruppe B streptokokker (GBS), E. Coli eller staph. aureus. Men også selv mindre invasive og patogene bakterier optræder hos nyfødte – specielt præmature, der har et relativt svagt humoralt og umodent cellulært immunsystem (koagulase negative stafylokokker, H. influenzae, Listeria, andre enterobacteria (enterobacter, Klebsiella, Serratia, citrobacter, pseudomonas etc.).
Risikogrupper
Børn født af kvinder med
1. Tidligere barn med invasiv GBS sygdom.
2. GBS bakteriuri i aktuelle graviditet.
3. Præterm fødsel.
4. Febrilia (≥38,2o C)intra partum.
5. Langvarig vandafgang (>18 timer)
Ved gestationsalder <35 uger er risikoen for GBS sygdom ca. 10-15 gange større i forhold til ældre børn.
Udredning
Ved klinisk mistanke om infektion tages/undersøges:
Blodprøver | CRP, ABL(Hb, BS) evt. thrombocytter og L+D afh. af klinik |
Dyrkning | Venyle (helst mindst 0,5 ml). Spinalvæske efter skøn (ved neuroirritabilitet eller positive bloddyrkninger bør der foretages lumbalpunktur) Efter skøn i øvrigt (trakealsekret, ventrikelaspirat, urin etc.) * |
Blodtryksmonitorering | Efter aftale (manchet eller invasiv) |
Røntgen af thorax | Efter skøn |
Hvis barnet er svært påvirket, men ikke kan lumbalpunkteres gives meningitis behandling.
* Urinundersøgelse må ikke udsætte evt. antibiotikastart. Anvend kun midtstråleurin, urin fra nyanlagt blærekateter eller urin fra suprapubisk punktur.
Håndtering af risikogrupper
Børn født af mødre fra en af risikogrupperne eller som har fået påvist GBS ano-genitalt under fødslen skal observeres 48 timer postpartum, dvs. at fødslen aldrig må foregå ambulant.
Strategien i øvrigt:
Barnet inficeret | Penicillin til mater intrapartum? | Gestationsalder | Blodprøver | Behandling |
Klinisk infektion | | | Som ovenfor under ”udredning” | Sepsisbehandling |
Ingen klinisk infektion | < 4 timer før fødsel | < 37 uger eller vandafgang > 18 timer | CRP x 1 i tidsrummet 18-24 timer postpartum | Afhængig af blodprøver* |
Ingen klinisk infektion | < 4 timer før fødsel | ≥ 37 uger og vandafgang < 18 timer | Ingen | Observation 48 timer |
Ingen klinisk infektion | ≥ 4 timer før fødsel | | Ingen | Observation 48 timer ** |
** Hvis GA ≥ 37, og andre kriterier for udskrivelse er opfyldt, da kan udskrivelse til observation i hjemmet overvejes efter 24 timer. Det kræver at forældrene fuldt forstår instruktionerne for observation i hjemmet. Hvis ikke ovenstående kriterier er opfyldt, da observation på hospital ≥ 48 timer.
Behandling
Sepsisbehandling er:
Før fulde 3. levedøgn | Penicillin og Gentamicin |
Efter 3. levedøgn | Piperacillin/Tazocin |
Dog hvis indlagt fra hjem eller i afdeling uden iv adgang og uden mistanke om Staf Aureus infektion | Penicillin og Gentamicin |
Hvis der mistænkes et bestemt fokus, må man overveje at målrette behandling mod dette fra start.
Hvis meningitis overvejes, men barnets klinik ikke tillader lumbalpunktur, vælges behandling som meningitis og efterfølgende lumbalpunktur, når tilstanden tillader dette. Se instruks for meningitis.
Hvis mater har chorioamnionitis( feber, høj CRP, øm uterus) på trods af antibiotikabehandling(ampicillin), må man dække barnet bredere med antibiotika initielt fx cefotaxim og gentamycin.
Hvis mistanke om mater med listeria: ampicillin og gentamycin ( og hvis mistanke om meningitis + cefotaxim)
Hvis der mistænkes katetersepsis tilføjes vancomycin (se anden vejledning Vejledende antibiotikadoser neonatal)
Hvis der gives vancomycin i længere periode, tages se-vanco som dalværdi (altså før indgift af dosis, og dosis kan så justeres når der er svar) efter ca. 3 døgn, dalværdi ønskes under 25 mg/l (og helst over 10 mg/l).
Doser:
Præparat | GA | Aktuel alder | Dosis | Dosisinterval timer |
Penicillin | Alle | 0,07 MIE/kg | 8 |
Præparat | GA | Aktuel alder | mg/kg/dosis | Dosisinterval timer |
Gentamicin | ≤ 32 uger | 0-7 døgn | 5 | 48 |
>7 døgn | 5 | 36 |
> 32 uger | 0-7 døgn | 5 | 36 |
>7 døgn | 5 | 24 |
Piperacillin/Tazobactam | ≤ 30 uger | 100 ** | 8 timer |
≥ 31 uger | 80 | 6 timer |
|
Ampicillin | Alle | 50 | 6 timer |
Dicloxacillin | Alle | 25 | 6 timer |
**) Doseres efter Piperacillin komponenten.
Verificeret Gr. B streptokokinfektion hos nyfødte
Behandlingen af dyrkningsverificeret GBS sygdom er Penicillin 200.000 IE/kg/d (120 mg/kg/d) fordelt på 4 doser samt Gentamicin som ovenfor anført.
Serum gentamicin (S-gentamicin)
Måles kun hvis behandlingen fortsætter ud over 3 døgn. Tages i givet fald umiddelbart før 4. dosis hos mature og i 3. døgn hos præmature.
Ved S-genta < 1 mg/L uændret dosis. Ved 1-2 mg/L ½ dosis. Ved S-genta >2 mg/L dosis springes over.
Ophør af behandling
Ingen kliniske eller parakliniske holdepunkter for sepsis | Barnet klinisk rask, isoleret CRP stigning < 35 mg/l og negativ bloddyrkning indenfor 48 timer: behandlingsvarighed 2 døgn |
Kliniske og parakliniske holdepunkter for sepsis, men ingen positive dyrkninger | 5 døgn (Gentamicin 3 døgn) |
Pneumoni/sepsis med positive dyrkninger | 7 døgn (Gentamycin 5 døgn) |
Meningitis | Se ”Meningitis neonatorum” |
Verificeret GBS sepsis eller pneumoni | Penicillin 7 døgn: 120 mg/kg/dg (200.000 IE/kg/døgn) Gentamycin 5 døgn |
Verificeret GBS meningitis Se ”meningitis neonatorum” | Penicillin 14 døgn: 240 mg/kg/dg (400.000 IE/kg/døgn) Gentamycin 10 døgn |
Arthritis/Osteomyelitis | Penicillin 4 uger iv., i alt 6 uger: 120 mg/kg/døgn(200.000 IE/kg/døgn) |
Udskrivelse
Ved i øvrigt ukompliceret sepsis kan barnet udskrives uden yderligere observation, når det er i habitualtilstanden, såfremt det har været behandlet i 5-7 døgn. Forældre instrueres i forholdsregler.
De sidste par dage af antibiotikabehandlingen kan barnet, hvis det er helt upåvirket overflyttes til barselsgangen og få behandlingen på neonatalafdelingen.
Referencer
1. DPS national retningslinje: Forebyggelse af tidligt indsættende neonatal GBS sygdom. http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/vejl_2015/neonatal%20GBS%20sygdom%2020159.pdf
2. CDC; prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC 2010. MMWR 2010;59(RR-10):1-32.
3. Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn: Recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal (GBS) disease. Pediatrics.2011 Sep;128(3):611-616
4. Stoll BJ; Early onset neonatal sepsis: the burden of group B Streptococcal and E. coli disease continues. Pediatrics 2011 May;127(5):817-26
5. Polin RA; Recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal (GBS) disease.Pediatrics. 2011 Sep;128(3):611-6
6. Faix, JD; Biomarkers of sepsis. Crit Rev Clin Lab Sci. 2013 Jan-Feb;50(1):23-36
7. Standage SW, Wong HR; Biomarkers for pediatric sepsis and septic shock. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011 Jan;9(1):71-9
8. DPS national retningslinje: Neonatal Sepsis og Meningitis. http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/vejledninger_2018/DPS_sepsis_og_meningitis_11.11.2018.pdf
