PPROM: Præterm vandafgang uden veer GA <37 + 0

Definition og målgruppe

PPROM (Preterm prelabour rupture of membranes): Præterm vandafgang uden veer GA <37 + 0.

For vandafgang efter GA >37 + 0 henvises til instruks for PROM: Vandafgang uden veer efter uge 37 + 0

Formål

At minimere neonatal og maternel morbiditet efter PPROM.

Baggrund

PPROM GA <34 + 0 dage ses hos ca. 2 % af alle graviditeter, og PPROM GA <37 + 0 ses hos 6-7 % af alle graviditeter.

PPROM forudgår 30-40 % af alle præterme fødsler. Tilstanden er ledsaget af øget neonatal morbiditet og mortalitet, prognosen er dog meget afhængig af gestationsalderen.

Hovedårsager til neonatal død er: Præmaturitet, GBS-sepsis og lungehypoplasi.

Transport til hospitalet

Såfremt der er PPROM GA <34 + 0 med afgang af store mængder fostervand, skal den gravide have liggende transport uanset fosterlejring.

Ved PPROM GA >34 + 0 skal der bestilles liggende transport, hvis ikke barnet ligger i hovedstilling.

Altid liggende transport ved gemelli.

Diagnostik

Al håndtering foregår med steril teknik

• Anamnese. Undersøg bind/trusser.

• Inspektion med sterile spekler (hvis tvivl om vandafgang).

• Almindelig vaginal podning for GBS ved GA <35 + 0.
• Ved GA mellem 35 + 0 og 36 + 6 gøres GBS-test.

• Scanning med henblik på fosterpræsentation, fostervandsmængde og cervixlængde.

• Vaginal eksploration øger risiko for infektion. Skal kun udføres ved veer eller komplikationer.
Altid sterile handsker.

Overflytning fra regionens hospitaler

Ved konstateret PPROM aftales overflytning til Aalborg Universitetshospital med obstetrisk bagvagt efter nedenstående principper.

Sygehus Thy/Mors, Thisted	Overflyttes til Aalborg UH ved GA 22 + 0 – 35 + 0
Sygehus Vendsyssel, Hjørring	Overflyttes til Aalborg UH ved GA 22 + 0 – 32 + 0

Initial prognose

Barnets prognose afhænger af gestationsalderen for PPROM, derfor er håndteringen opdelt i forhold hertil.

GA <21 + 6

• Stor risiko for lungehypoplasi, kontrakturer, svær præmaturitet og chorioamnionitis.
• Chancen for levende barn er 15 %, og risiko for betydende handicap er >50 %
• Op mod 50 % vil få spontane kontraktion indenfor 24 timer efter PPROM.
• Der tilbydes vestimulation mhp. induktion af abort, dette kan gøres uden samrådstilladelse, idet vestimulation opfattes som stimulation af igangværende abort.
• Et par dages betænkningstid tilrådes dog, idet en stor del får spontane kontraktion, og derved undgår parret at tage aktiv stilling.
• Såfremt parret ønsker at fortsætte graviditeten, støttes denne beslutning.

GA 22 + 0 til 23 + 6

• Prognosen afhænger af cervixlængde og fostervandsmængde. Risikoen for præmatur fødsel stiger med kort cervix og fostervandsmængde dybeste sø <1-2 cm.
• Chancerne for et levedygtigt barn stiger med GA, hvilket gør vestimulation mindre oplagt ved stigende gestationsalder. Dette aspekt skal inddrages i rådgivningen.
• Såfremt parret ønsker vestimulation kræves samrådstilladelse, med mindre stimulationen sker på maternel indikation f.eks. chorioamnionitis.

GA 24 + 0 til 33 + 6

• Prognosen er primært relateret til risikoen for præmaturitet og infektion, idet risikoen for lungehypoplasi og kontrakturer er mindre ved denne GA.
• Vestimulation primært på mistanke om ascenderende chorioamnionitis.

GA 34 + 0 til 34 + 6

• Prognosen er generelt god.
• Tidlig vestimulation indenfor 1-4 timer pga. øget risiko for infektion.
• Indlæggelse på Neonatalafsnittet.

GA 35 + 0 til 36 + 6

• Prognose god.
• GBS-test ved ankomst til Fødeafgangen. Se instruks ”Gruppe B streptokokker og graviditet”.
• Tidlig vestimulation indenfor 1-4 timer pga. øget risiko for infektion (uanset GBS-test).
• Indlæggelse på B11.

Håndtering under indlæggelse

Den gravide indlægges som udgangspunkt i mindst 1 uge. Forløbet herefter kan evt. være ambulant afhængigt af cervixlængden og individuelle faktorer (se senere). Indlæggelsen har primært til formål at detektere ascenderende infektion samt begyndende præterm fødsel.

Observation

• Blodprøver: Infektionstal (dagligt den først uge, herefter 2 x ugentligt).
• Temperaturmåling x 2 dagligt.
• Urin til D + R x 1 ugentligt.
• Hjertelyd (frekvens) med doptone (GA <25 + 0) eller CTG x 1 daglig.
• Ultralydsscanning: Fostervægt og fostervandsmængde hver 2. uge.
• Cervixscanning kun på særlig indikation.

Behandling

• Lungemodning. Se instruks Betamethason-behandling.
- o Gives oftest fra GA 23 + 5 (evt. GA 23 + 0) i henhold til forældrenes ønske efter samtale med neonatolog.
- o Gives ikke efter GA 34 + 0.
- o Der gives 2 doser af 12 mg i.m. med 24 timers interval.
- o Fuld lungemodning 48 timer efter første dosis.
- o Kan gentages efter 4 uger ved GA <28 + 0 (12 mg x 2).
• Tokolyse (Tractocile). Se instruks Tokolytisk behandling.
- o Gives efter individuel vurdering ved GA 23 + 5 – 28 + 0. Tegn på chorioamnionitis er absolut forløsningsindikation og kontraindicerer tokolyse.
• Antibiotika (GBS-profylakse). Se instruks Gruppe B streptokokker og graviditet.
- o 1. døgn: Penicillin 5 mio. IE i.v. efterfulgt af 2 mio. IE i.v. hver 4. time.
- o 2-7 døgn: Tablet Penicillin 1 mio. IE x 3 dagligt.

• Neuroprotektion med Magnesium sulfat. Se instruks ”MgSO4 som neuroprotektion ved præterm fødsel”.

o Gives ikke efter GA 32 + 0.
o Tilstræbes indenfor 24 timer før forløsning.

• P.p.med. ved GA 34 + 0.

Håndtering ambulant

Kvinden tilrådes indlæggelse i minimum 1 uge efter PPROM.

• Hvis cervixlængden er >20 mm, og barnet ligger i stabil længdelej (hovedstilling eller UK), kan patienten udskrives til ambulant forløb med hjemmemonitorering indtil GA 34 + 0.
• Hvis cervixlængden er <20 mm, anbefales indlæggelse i hvert fald til GA 28 + 0, og herefter individuel vurdering.
• Gemelli anbefales indlæggelse uanset cervixlængden.

Følgende ambulante regime anbefales:

• Rektal temperatur x 2 daglig. Kontakt afdelingen ved temperatur ≥ 37,8 °C.
• Daglig CTG med MONICA-hjemmemonitorering.
• Infektionstal x 2 ugentligt.
• Urin til D + R x 1 ugentligt.
• Tilvækstscanning af fosteret hver 14. dag.
• Roligt regime men ikke egentlig aflastning ved cervixlængde >20 mm.

Tegn på ascenderende infektion

Følgende observationer skal føre til skærpet kontrol og overvejelser om akut forløsning indenfor timer.

Såfremt der aftales ambulant forløb, er det afgørende, at kvinden er grundig informeret i at henvende sig i tilfælde af nedenstående:

• Kliniske tegn til chorioamnionitis: Uterus øm og irritabel.
• Føtal takykardi (er ofte første tegn på ascenderende infektion).
• Maternel temperatur ≥ 37,8 °C.
• Stigende infektionstal.
• Ændret farve og/eller lugt af fostervand.
• Tiltagende kontraktioner.
• Ændrede fosterbevægelser.

Håndtering ved ascenderende infektion

Ved formodet ascenderende chorioamnionitis skal barnet forløses indenfor timer.

Der foranstaltes følgende behandling:

• Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. + Metronidazol 500 mg x 3 i.v.
• Ved sepsis tillægges Gentamycin 600 mg x 3 i.v.
• Venyler tages ved temperatur >38.5° C.

PPROM og fjernelse af cerclage/arabin pessar

Vaginal cerclage:	Ved PPROM fjernes vaginal cerclage ved igangsættelse GA 34 + 0, før ved tegn på infektion eller begyndende fødsel.
Abdominal cerclage:	Fjernes normalt ikke, og forløsning skal derfor være ved sectio.
Arabin pessar:	Fjernes normalt ved vandafgang pga. øget infektionsrisiko ved fremmedlegeme i vagina.

Igangsættelse/sectio ved GA 34 + 0

Langtidsstudier tyder på dårligere neurologisk udkomme ved afslutning af graviditeten senere end GA 34 + 0, idet risikoen for cerebral parese øges ved ascenderende chorioamnionitis.

Forløsningsmåde afhænger af fosterstilling. Vaginal fødsel tilrådes udelukkende ved foster i hovedstilling.

Igangsættelse af vaginal fødsel følger da vanlige principper. Se instruks ”PROM: Vandafgang uden veer efter uge 37 + 0”.

Dog skærpet overvågning, idet der anbefales CTG før 1. og 3. Angusta samt under S-drop.

Fødsel

• Kontinuerlig CTG i fødslen.
• Personale på fødestuen:
- o GA 22 + 0 til 31 + 6: Obstetrisk forvagt og pædiatrisk bagvagt samt afdelingsjordemoder.
- o GA 32 + 0 til 34 + 0: Obstetrisk forvagt og pædiatrisk forvagt samt afdelingsjordemoder.
- o GA 34 + 1 til 37 + 0: Obstetrisk forvagt og afdelingsjordemoder.
- o Narkose tilkaldes ved GA 26 + 0 til 32 + 0.

• Ved tegn på ascenderende infektion skal pædiater tilkaldes uanset GA.

• GBS-profylakse: Se instruks Gruppe B streptokokker og graviditet.
- o Penicillin 5 mio. IE i.v. efterfulgt af 2 mio. IE i.v. hver 4. time.
• Der podes fra placentas føtale og maternelle side (almindelig dyrkning).
• Placenta sendes til mikroskopi indtil GA 34 + 0.

Postnatalt

• Early feeding samt BS-måling 1, 2, 4, 6, 12 og 24 timer efter fødslen.
• Indlægges på Neonatal Afdelingen ved GA <35 + 0.
• Indlæggelse på B11 ved GA mellem 35 + 0 og 37 + 0.
- o Overflyttes til Neonatal Afdelingen på indikation, f.eks. ved BS <2.5.