Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

PPROM: Præterm vandafgang uden veer < 37 + 0

 

Definition og målgruppe

PPROM (Preterm prelabour rupture of membranes): Præterm vandafgang uden veer < 37 + 0.

For vandafgang efter > 37 + 0 henvises til instruks for PROM
 

Formål

At minimere neonatal og maternel morbiditet efter PPROM.

Baggrund

PPROM < 34 + 0 dage ses hos ca. 2 % af alle graviditeter, og PPROM < 37 + 0 ses hos 6-7 % af alle graviditeter.

PPROM forudgår 30-40 % af alle præterme fødsler. Tilstanden er ledsaget af øget neonatal morbiditet og mortalitet, progosen er dog meget afhængig af gestationsalderen.

Hovedårsager til neonatal død er: Præmaturitet, GBS-sepsis og lungehypoplasi.

 

Transport til hospitalet

Såfremt der er PPROM < 34 + 0 med afgang af store mængder fostervand, skal den gravide have liggende transport uanset foster lejring.

Ved PPROM > 34 + 0 skal der bestilles liggende transport, hvis ikke barnet ligger i hovedstilling.

Altid liggende transport ved gemelli.


Diagnostik

Al håndtering foregår med steril teknik

  • • Anamnese. Undersøg bind/trusser.

  • • Inspektion med sterile spekler og vaginal podning for GBS.

  • • Scanning med henblik på fosterpræsentation, fostervandsmængde og cervix længde.

  • • Vaginaleksploration øger risiko for infektion. Skal kun udføres ved veer eller komplikationer.
    Altid sterile handsker.

 

Overflytning fra regionens hospitaler

Ved konstateret PPROM aftales overflytning til Aalborg Universitets Hospital med obstetrisk bagvagt efter nedenstående principper.

 

Sygehus Thy/Mors, Thisted

Overflyttes til AaUH ved GA 22 + 0 – 35 + 0

Sygehus Vensyssel, Hjørring

Overflyttes til AaUH ved GA 22 + 0 – 32 + 0

 

Håndtering initialt

Barnets prognose afhænger af gestationsalderen, derfor er håndteringen opdelt i forhold hertil.

 

GA < 21 + 6

  • • Stor risiko for lungehypoplasi, kontrakturer, svær præmaturitet og chorioamnionitis.

  • • Chancen for levende barn er 15 %, og risiko for betydende handicap er > 50 %

  • • Op mod 50 % vil få spontane kontraktion indenfor 24 timer efter PPROM.

  • • Der tilbydes vestimulation mhp induktion af abort, dette kan gøres uden samrådstilladelse, idet vestimulation opfattes som stimulation af igangværende abort.

  • • Et par dages betænkningstid tilrådes dog, idet en stor del får spontane kontraktion, og derved undgår parret at tage aktiv stilling.

  • • Såfremt parret ønsker at fortsætte graviditeten, støttes denne beslutning.
     

GA 22 + 0 til 23 + 6

  • • Prognosen afhænger af cervixlængde og fostervandsmængde. Risikoen for præmatur fødsel stiger med kort cervix og fostervandsmængde dybeste sø < 1-2 cm.

  • • Chancerne for et levedygtigt barn stiger med GA, hvilket gør vestimulation mindre oplagt ved stigende gestationsalder. Dette aspekt skal inddrages i rådgivningen.

  • • Såfremt parret ønsker vestimulation kræves samrådstilladelse, med mindre stimulationen sker på maternel indikation f.ex chorioamnionitis.

GA 24 + 0 til 33 + 6

  • • Prognosen er primært relateret til risikoen for præmaturitet og infektion, idet risikoen for lungehypoplasi og kontrakturer er mindre ved denne GA.

  • • Vestimulation primært på mistanke om ascenderende chorioamnionitis.

 

GA 34 + 0 til 34 + 6

  • • Prognosen er generelt god

  • • Indlæggelse på Neonatal afsnittet

 

GA 35 + 0 til 36 + 6

  • • Prognose god.

  • • Indlæggelse på B11.

 

Håndtering under indlæggelse

Den gravide indlægges som udgangspunkt i mindst 1 uge, dog ofte indtil GA 28 + 0, herefter kan videre forløb være ambulant (se senere). Indlæggelsen har primært til formål at detektere ascenderende infektion samt begyndende præterm fødsel.

 

Observation

  • • Blodprøver: Infektionstal (dagligt den først uge, herefter 2 x ugentligt).

  • • Rektal temperatur måling x 2 daglig.

  • • Urin til D + R x 1 ugentlig.

  • • Hjertelyd (frekvens) med doptone (GA < 25 + 0) eller CTG x 1 daglig.

  • • Ultralydsscanning: Fostervægt og fostervandsmængde hver 2. uge.

  • • Cervixscanning kun på særlig indikation.

 

Behandling

  • • Lungemodning. Se instruks Betamethason-behandling.

    • Gives tidligst i GA 23 + 5 i henhold til forældrenes ønske efter samtale med neonatolog.

    • Der gives 2 doser af 12 mg i.m. med 24 timers interval.

    • Fuld lungemodning 48 timer efter første dosis.

    • Kan gentages efter 4 uger ved GA < 28 + 0 (kun 12 mg x 1).

  • • Tokolyse (Tractocile)

    • Gives kun ved GA 23 + 5 – 26 + 0, og da kun til fuld lungemodning.

  • • Antibiotika (GBS profylakse)

    • 1. døgn: Penicillin 5 mio. IE i.v. efterfulgt af 2 mio IE i.v. hver 4. time.

    • 2-7 døgn: Tablet Penicillin 1 mio. IE x 3 daglig.

  • • P.p.med. ved GA 34 + 0.

  • • Aflastning udelukkende ved påvirkede cervicale forhold – se instruks Præterm fødsel.

    • Cervix < 25 mm: Moderat aflastning.

    • Cervix < 10 mm: Streng aflastning.

 

Håndtering ambulant

Kvinden tilrådes indlæggelse indtil 28 + 0. Hvis kvinden efter information ikke ønsker dette, tilrådes som minimum indlæggelse i 48-72 timer og herefter roligt regime hjemme. Aflastning afhænger af cervixlængden.

Som udgangspunkt er det udelukkende gravide med foster i hovedstilling, som tilbydes ambulant forløb efter GA 28 + 0.

  • • Rektal temperatur x 2 daglig.

  • • Daglig CTG med MONICA (alternativt ambulant x 2 ugentlig).

  • • Infektionstal x 2 ugentlig.

  • • Urin til D + R x 1 ugentlig.

  • • Tilvækstscanning af fosteret hver 14. dag.

 

Tegn på ascenderende infektion

Følgende observationer skal føre til skærpet kontrol og overvejelser om akut forløsning indenfor timer.

Såfremt der aftales ambulant forløb, er det afgørende, at kvinden er grundigt informeret i at henvende sig i tilfælde af nedenstående:

  • • Kliniske tegn til chorioamnionitis: Uterus øm og irritabel.

  • • Føtal takykardi (er ofte første tegn på ascendernede infektion).

  • • Maternel temperatur > 38° C.

  • • Stigende infektionstal.

  • • Ændret farve og/eller lugt af fostervand.

  • • Tiltagende kontraktioner.

  • • Ændrede fosterbevægelser.

 

Håndtering ved ascenderende infektion

Ved formodet ascenderende chorioamniotis skal barnet forløses indenfor timer.

Der foranstaltes følgende behandling:

  • • Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. + Metronidazol 500 mg x 3 i.v.

  • • Ved sepsis tillægges Gentamycin 600 mg x 3 i.v.

  • • Venyler tages ved temperatur > 38.5° C.



PPROM og fjernelse af cerclage/arabin pessar

Det optimale tidspunkt for fjernelse af vaginal cerclage kendes ikke. Normalt fjernes en vaginal cerclage svarende til 37 + 0, eller hvis der optræder præmature kontraktioner eller tegn på maternel sepsis.

En adominal cerclage fjernes normalt ikke, og forløsning skal skal derfor være ved sectio.

Arabin pessar fjernes normalt ved vandafgang pga. øget infektionsrisiko ved fremmedlegeme i vagina.

 

Igangsættelse/sectio ved gestationalder 34 + 0

Langtidsstudier tyder på dårligere neurologisk udkomme ved senere afslutning af graviditeten, idet risikoen for cerebral parese øges ved ascenderende chorioamnionitis.

Forløsningsmåde afhænger af fosterstilling. Vaginal fødsel tilrådes udelukkende ved foster i hovedstilling.

Igangsættelse af vaginal fødsel følgeder da vanlige principper.



Fødsel

  • • Kontinuerlig CTG i fødslen.

  • • Personale på fødestuen:

    • GA 22 + 0 til 31 + 6: Obstetrisk forvagt og pædiatrisk bagvagt samt afdelingsjordemoder.

    • GA 32 + 0 til 34 + 0: Obstetrisk forvagt og pædiatrisk forvagt samt afdelingsjordemoder.

    • GA 34 + 1 til 37 + 0: Obstetrisk forvagt og afdelingsjordemoder.

    • Narkose tilkaldes ved GA 26 + 0 til 32 + 0.

  • • Ved tegn på ascenderende infektion skal pædiater tilkaldes uanset GA.

  • • GBS profylakse gives til alle < 37+0. Se instruks Gruppe B streptokokker og graviditet.

    • Penicillin 5 mio IE i.v. efterfulgt af 2 mio IE i.v. hver 4. time.

  • • Der podes fra placentas føtale og maternelle side (almindelig dyrkning).

  • • Placentas sendes til mikroskopi indtil 34 + 0.

 

Postnatalt

  • • Early feeding samt BS-måling 1, 2, 4, 6, 12 og 24 timer efter fødslen.

  • • Indlægges på Neonatal Afdelingen ved GA < 35 + 0.

  • • Indlæggelse på B11 ved GA mellem 35+0 og 37 + 0.

    • Overflyttes til Neonatal Afdelingen på indikation, f.ex ved BS<2.5.

 

 


Referencer

Sandbjerg 2017: PPROM, præterm primær vandafgang.

Sandbjerg 2019: GBS profylakse.

Sandbjerg 2016: Partus Præmaturius Imminens – screening og diagnostik.

Sandbjerg 2018: Truende for tidlig fødsel før gestationsalder 25 + 0.