Opfølgning efter operation for højrisiko mammacancer

Indholdsfortegnelse

Beskrivelse af opfølgning

1. De patienter, som kommer til informationssamtale om adjuverende behandlinger, bookes til første opfølgningssamtale 6 måneder fra første fremmøde i Onkologisk Dagafsnit, ved den patientansvarlig læge (PAL). Ved journaloptagelsen ordineres således: ”recipe: tid til samtale om opfølgningsplan til om 6 måneder hos undertegnede”.

De patienter, der kommer til informationssamtale om præoperativ/neoadjuverende behandling, bookes ikke til opfølgningssamtale ved den allerførste fremmøde i Onkologisk Dagafsnit. Disse patienter gennemfører det præoperative medicinske forløb i Onkologisk afdeling, hvorefter de bliver opererede i Mammakirurgisk afdeling. Når de kommer tilbage til onkologisk regi efter operationen, bookes patienten til opfølgningssamtale hos PAL, 6 måneders efter første postoperativ samtale på Onkologisk afdeling.

Patienten informeres om muligheden for at kunne afvikle samtalen per video. Lægen dikterer journalen, hvis patienten ønsker det.

Lægesekretær booker tiden med klinisk bemærkning i Bookplan: samtale om opfølgningsplan.

Lægesekretær booker patienten i Bookplan med bemærkning ”Videosamtale” og sender indkaldelsen i henhold til det.

Samtaletiden bibeholdes uanset kadencen af behandlingerne.

Ved første opfølgningssamtale gøres følgende (gælder adjuverende og præoperativ/neoadjuverende forløb):

- Udfærdiges individuel plan for opfølgning (reference 1 og 4), og dette registreres, med følgende terminologi, som bruges i journalen:

a. hospitalsbaseret opfølgning med faste fremmøder

b. patientkoordineret opfølgning

c. ingen opfølgning, off-study

- KFE registrerer opfølgningsplanen i DBCG´s database.

- Udarbejdelsen af opfølgningsplanen registreres af lægesekretær som led i kræftpakkemonitoreringen.

- Planen skal beskrive patientens opfølgningsforløb, herunder behov for indsatser og status

for eventuelt igangværende indsatser i form af:

Håndtering af bivirkninger

Fortsat behandling

Opsporing af recidiv eller nyopstået brystkræft

Rehabilitering og palliation

Håndtering af senfølger

- Patienten skal i forbindelse med udarbejdelsen af den individuelle plan for opfølgning informeres om tegn på recidiv og senfølger, samt at patienten skal henvende sig til Onkologisk afdeling, hvis symptomer på recidiv og senfølger fremkommer.

- Patienten opfordres til at kontakte Onkologisk afdeling (forløbskoordinator), hvis der opstår gener, som patienten og egen praktiserende læge ikke kan forklare med noget andet.

- Patienten får udleveret skriftlig dokumentation om det aftalte opfølgningsforløb. Lægesekretær gruppen sørger for at dokumenterne ligger på stuerne.

- Patienten henvises til den første postoperativ klinisk mammografi (se senere kapitel).

- Patienter i gang med adjuverende antihormonbehandling bookes efterfølgende i mamma sygepleje ambulatorium (MSPL) en gang om året, og det noteres i journalen.

- Patienter med betydelig komorbiditet eller svær senfølger følges i lægeambulatorium.

2. Ved efterfølgende opfølgningssamtaler er der fokus på:

- Medicinudlevering
- Eventuelle bivirkninger, senfølger, behov for rehabilitering.
- Ved behov for rehabilitering informeres patienten om muligheden for at henvende sig til hjemkommunen eller Kræftens Bekæmpelse. Det kan være relevant med henvisning til en afklarende samtale i kommunen og, ved et lægefagligt vurderet behov, fremsendelse af en genoptræningsplan.
- Sikre der er tilknytning til mammografiprogrammet.
- Ved mistanke om recidiv henvises patienten til relevant udredning (se afsnittene om recidivopsporing).
- Hvis sygeplejersken i Mammasygepleje Ambulatoriet får mistanke om recidiv, drøftes patienten med onkologisk læge som bestiller relevant udredning.

3. Når patienten ikke længere modtager behandling, overgår patienten til patientkoordineret opfølgning, også kaldet: åbent forløb.

Mammografi og mammografi screening i opfølgning

Bestilling af klinisk mammografi i opfølgningsprogram efter operation for mammacancer, hos kvinder over 50 år

1. Klinisk kontrol mammografi bestilles af lægen ved opfølgningssamtalen (6 måneder efter første fremmøde i Onkologisk Ambulatorium).

2. Henvisningen til klinisk kontrol mammografi skal indeholde følgende:

a. Tidspunktet for ønsket dato af mammografien (1½ år fra operationen. Men 1 år fra operationen

hos kvinder, der har gennemgået neoadjuverende behandling!)

b. Henvisningsårsag: første postoperativ kontrol i opfølgningsforløb

c. I henvisningsteksten:

- opereret med lumpektomi/mastektomi for mammacancer (dato og år)

- strålebehandlet / ikke strålebehandlet

- ”der bedes venligst også om at melde patienten efterfølgende til

Mammografiscreeningsprogrammet for brystkræftramte kvinder, såfremt aktuelle og tidli-

gere kliniske mammografier ikke giver anledning til noget andet”

Bestilling af klinisk mammografi i opfølgningsprogram efter operation for mammacancer, hos kvinder under 50 år

3. Disse patienter skal have foretaget klinisk mammografi en gang om året, indtil de fylder 50 år.

Første klinisk mammografi bestilles af læge ved udfærdigelse af opfølgningsplan.

4. Efterfølgende mammografier bestilles en gang om året i det ambulatorium hvor patienten kommer.
5. Når patienten er blevet 50 år, skal patienten meldes til Mammografiscreeningsprogram for brystkræftramte kvinder. Patientens meldes per e-mail til screeningskontoret.

Opsporing af lokoregional recidiv eller ny primær mammacancer

Såfremt der rejses mistanke om lokoregional recidiv eller ny primær mammacancer i forbindelse med fremmødet i Onkologisk Dagafsnit, laves henvisning af læge:

1. Ved mistanke om lokoregionalt recidiv bestilles der klinisk mammografi i henhold til kræftpakkeforløb.
2. Ved patientsamtalen informeres patienten om, at der kan blive behov for biopsi, samt evt PET CT scanning.
3. Der bestilles vanlig tid frem, så patienten har denne, såfremt den kliniske mammografi er normal.
4. Kopi af journalnotatet sendes til onkologisk forløbskoordinator (FLK), der holder øje med forløbet. Hvis mammografien ikke viser tegn på recidiv, så kontrollerer FLK´en om patienten er booket til nyt fremmøde. Ved mistanke om recidiv og biopsi følger FLK op på svaret med mammateam læge.
5. Patienterne kaldes ind via Røntgen til undersøgelsen og der er så to veje det kan gå:

a. Undersøgelsen er normal. Patienten informeres fra Røntgen herom og afsluttes derfra til vanligt forløb i onkologisk regi.
b. Der tages biopsi.

6. Ved biopsi orienterer FLK lægegruppen i team 4, når svar på biopsien foreligger.

a. Ved benignt svar giver onkologerne patienterne svar (brev eller telefon).
b. Ved malignt svar laves en plan for det videre forløb. Det er onkologerne, der bestiller yderligere diagnostik/informerer patienten om det videre forløb osv.

Se evt. flowchart fra Radiologisk Afdeling: Henvisning af patienter med brystkræft - Flowdiagrammer id. nr. 31988

Opsporing af fjernrecidiv

Hvis der rejses mistanke om fjernrecidiv i forbindelse med fremmøde i Onkologisk Dagafsnit, skal henvisningen laves af læge.

Patienten udredes med blodprøve (LABKA pakke: kemo uden cis) og CT TAB, henhold til recidivudredning kræftpakkeforløb. I henvisningen skal der angives at undersøgelsen foretages i henhold til recidivudredning kræftpakkeforløb. Evt. MR-af cerebrum med obs. for malignitet foretages i Stråleterapien ved svære symptomer på hjernemetastaser, ellers på Radiologisk afdeling.

Lægesekretær i Onkologisk Dagafsnit booker patienten til svarsamtale.

Påbegyndt recidivudredning kræftpakkeforløb registreres af lægesekretær.

Lægesekretær orienterer FLK om starten af recidivudredning kræftpakkeforløb, som følger forløbet.

Håndtering af lymfødem

Ved tegn på lymfødem, foretages objektivt undersøgelse med palpation af de lokoregionale lymfeknudestationer og af mamma. Overarmens og underarmens omkreds udmåles, 10 cm proximalt og distalt fra olecranon.

Hvis der ikke er palpable fund:

-henvises patienten til Fysioterapien med henblik på lymfødembehandling, se PRI dokumenterne:

Fysioterapi til ambulante patienter me lymfødem og betydelige gener og begrænsninger som følge heraf

Fysioterapi til ambulante patienter med lymfødem og ingen eller lette gener og begrænsninger som følge heraf

- OG henvises patienten til UL af ipsilateral aksil og periklavikular region.

- Lægen sender besked til FLK om at holde øje med resultatet af UL mhp at sikre svar til patienten (evt. brevsvar).

Telefonisk kontakt til sygeplejepersonalet i ambulatoriet

Patienter i opfølgningsforløb og åbent forløb kan ringe på 9766 6634 MELLEM klokken 14.00-15.00 alle hverdage, hvis de:

• Har spørgsmål til deres opfølgningsforløb, behandling eller bivirkninger
• Er overgået til åbent patientforløb og oplever problematikker, der kan henledes til deres tidligere brystkræft

Desuden kan de i samme tidsrum møde op i afdelingen, hvis de har brug for mere antihormonel medicin inden deres næste opfølgningssamtale.

Det er den sygeplejerske, der har ambulatoriet den pågældende dag, der også har telefontiden.

Information om ovenstående skal udleveres til alle nye patienter (lægges i patientmappen, OBS husk også de patienter, der ikke skal have kemobehandling).

Desuden skal sygeplejersken ifm. sidste kemobehandling minde patienten om, at det er ovenstående tlf.nr.

OBS!

De patienter, der går i åbent forløb direkte fra lægeambulatoriet, skal den pågældende læge informere og udlevere tlf.nr. til!

Sekvens af adjuverende antihormonel behandling hos postmenopausale kvinder

Ved indikation til adjuverende antihormonel behandling hos postmenopausale kvinder startes patienten med generisk letrozol. Såfremt der er uacceptable bivirkninger, overvejes at skifte patienten til et andet præparat. Hvis man konkluderer, at patienten er bedst tjent med at skifte til et andet præparat, gøres det i følgende rækkefølge:

1. generisk letrozol
2. anastrozol
3. exemestan
4. Femar
5. tamoxifen

BILAG 1

Plan for opfølgning efter primær behandling

Du har nu afsluttet din kemobehandling eller strålebehandling og overgår til opfølgning. Dit opfølgningsprogram bliver således:

Mammografi

Definition af begreber

MSPL: Mamma Sygeplejeambulatorium i Onkologisk Dagafsnit

Klinisk Mammografi: Mammografi, klinisk vurdering af radiolog med palpation af bryst og ultralyd

Mammografiscreening: Mammografi

Patientkoordineret opfølgning: Åbent forløb, hvor patienten selv kontakter afdelingen ved behov

MDT: Multidisciplinær team konference

PAL: Patientansvarlig læge. I praksis den læge, der ser patienten ved første fremmøde.

Målgruppe – modtagelse

Patienter opereret for højrisiko mammacancer

Formål

At sikre ensartet opfølgningsforløb, svarende til de nationale standarder, se referencer

Problemstilling

At dokumentere den nuværende opfølgningsprogram af patienter, opereret for mammacancer i Region Nordjylland, svarende til gældende nationale retningslinjer.

Aktuelle dokument gælder patienter opereret for højrisiko mammacancer. Patienter opereret for lav-risiko mamma cancer eller DCIS følges i kirurgisk regi.