Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Opfølgning efter operation for højrisiko mammacancer

 

 

 

Beskrivelse af opfølgning

 

  1. 1. Patienten bookes til første opfølgningssamtale 6 måneder fra første fremmøde i Onkologisk Dagafsnit, ved den patientansvarlig læge (praktisk: lægen, der har set patienten ved første fremmøde).

Ved journaloptagelsen ordineres således: ”rp. tid til samtale om opfølgningsplan til om 6 måneder hos undertegnede”.

Lægesekretær booker tiden med klinisk bemærkning i Bookplan: samtale om opfølgningsplan.

 

Samtaletiden bibeholdes uanset kadencen af behandlingerne.

 

Til opfølgningssamtalen gøres følgende:

 

  • Udfærdiges individuel plan for opfølgning (ref. 1 og 4), og dette registreres, med følgende terminologi, som bruges i journalen:

a. hospitalsbaseret opfølgning med faste fremmøder,

b. patientkoordineret opfølgning

c. ingen opfølgning, off-study

 

  • Lægen registrerer opfølgningsplanen i DBCG databasen. Gælder fra og med den 1.juli 2019.

Dette forudsætter at de nye læger i gruppen bliver oprettet som bruger i DBCG´s database. KFE rekvirerer password hos DBCG.

 

  • Udarbejdelsen af opfølgningsplanen registreres af lægesekretær som led i kræftpakkemonitoreringen.

 

  • Planen skal beskrive patientens opfølgningsforløb, herunder behov for indsatser og status

på eventuelt igangværende indsatser i form af:

Håndtering af bivirkninger

Fortsat behandling

Opsporing af recidiv eller nyopstået brystkræft

Rehabilitering og palliation

Håndtering af senfølger

 

  • Patienten skal i forbindelse med udarbejdelsen af den individuelle plan for opfølgning

informeres om tegn på recidiv og senfølger, samt hvor patienten skal henvende sig, hvis

symptomer på disse fremkommer.

 

  • Patienten opfordres til at kontakte Onkologisk afdeling (forløbskoordinator), hvis der opstår gener, som patienten og egen praktiserende læge ikke kan forklare med noget andet.

 

  • Patienten får udleveret skriftlig dokumentation om det aftalte opfølgningsforløb. Lægesekretær gruppen sørger for at dokumenterne ligger på stuerne.

 

  • Patienten henvises til den første postoperativ klinisk mammografi (se senere kapitel).

 

  • Patienter, i gang med adjuverende antihormonbehandling bookes efterfølgende i mamma sygepleje ambulatorium (MSPL) en gang om året, og det noteres i journalen.

 

  • Patienter med betydelig komorbiditet eller svær senfølger følges i lægeambulatorium.

 

 

  1. 2. Ved efterfølgende opfølgningssamtaler er der fokus på:

  • Medicinudlevering

  • Eventuelle bivirkninger, senfølger, behov for rehabilitering

  • Ved behov for rehabilitering informeres patienten om muligheden for at henvende sig til kommunen eller Kræftens Bekæmpelse. Det kan være relevant med henvisning til en afklarende samtale i kommunen og, ved et lægefagligt vurderet behov, fremsendelse af en genoptræningsplan.

  • Sikre der er tilknytning til mammografiprogrammet.

  • Ved mistanke om recidiv henvises patienten til relevant udredning.

  • Hvis sygeplejersken får mistanke om recidiv, skal udredningen bestilles af onkologisk læge

 

  1. 3. Når patienten ikke længere modtager behandling, overgår patienten til patientkoordineret opfølgning, også kaldet: åbent forløb

 

 

Mammografi og mammografi screening i opfølgning

 

Bestilling af klinisk mammografi i opfølgningsprogram efter operation for mammacancer, hos kvinder over 50 år

 

  1. 1. Klinisk kontrol mammografi bestilles af lægen ved opfølgningssamtalen (6 måneder efter første fremmøde i Onkologisk ambulatorium).

 

  1. 2. Henvisningen til klinisk kontrol mammografi skal indeholde følgende:

  1. a. Tidspunktet for ønsket dato af mammografien (1½ år fra operationen. Men et år fra operationen

hos kvinder, der har gennemgået neoadjuverende behandling!)

b. Henvisningsårsag: 1. postoperativ kontrol i opfølgningsforløb

c. I henvisningsteksten:

- opereret med lumpektomi/mastektomi for mammacancer (dato og år)

- Strålebehandlet / ikke strålebehandlet

- ”der bedes venligst også om at melde patienten efterfølgende til

Mammografiscreeningsprogrammet for brystkræftramte kvinder, såfremt aktuelle og tidli-

gere kliniske mammografier ikke giver anledning til noget andet”

 

 

Bestilling af klinisk mammografi i opfølgningsprogram efter operation for mammacancer, hos kvinder under 50 år

 

  1. 3. Disse patienter skal have foretaget klinisk mammografi en gang om året, indtil de fylder 50 år.

Første klinisk mammografi bestilles af læge ved udfærdigelse af opfølgningsplan.

  1. 4. Efterfølgende mammografier bestilles en gang om året i det ambulatorium hvor patienten kommer.

  2. 5. Når patienten er blevet 50 år, skal patienten meldes til Mammografiscreeningsprogram for brystkræftramte kvinder.

 

 

Opsporing af lokoregional recidiv eller ny primær mammacancer

 

Såfremt der rejses mistanke om lokoregional recidiv eller ny primær mammacancer i forbindelse med fremmødet i Onkologisk Dagafsnit, laves henvisning af læge.

 

  1. 1. Ved mistanke om lokoregionalt recidiv bestilles der klinisk mammografi i henhold til kræftpakkeforløb.

  2. 2. Ved patientsamtalen informeres pt om, at der kan blive behov for biopsi, samt evt PET CT scanning.

  3. 3. Der bestilles vanlig tid frem, så patienten har denne, såfremt den kliniske mammografi er normal.

  4. 4. Patienterne kaldes ind via Røntgen til undersøgelsen og der er så to veje det kan gå:

  1. a. Undersøgelsen er normal. Patienten informeres fra Røntgen herom og afsluttes derfra til vanligt forløb i onkologisk regi.

  2. b. Der tages biopsi – og røntgenlægen sætter patienten på MDT.

  1. 5. Til MDT´en:

  1. a. Ved benignt svar giver onkologerne patienterne svar (brev)

  2. b. Ved maligne svar laves en plan for det videre forløb ved MDT´en. Det er onkologerne, der bestiller yderligere diagnostik/informerer pt om det videre forløb osv.

 

 

https://documents.lucidchart.com/documents/1878d7be-acaa-4fd5-ba77-2c2144d6727c/pages/0_0?a=1091&x=116&y=-17&w=968&h=817&store=1&accept=image%2F*&auth=LCA%20baf4a33c166010c69e7d51a06e92d3bcb06b2e38-ts%3D1558894671

 

 

 

Opsporing af fjernrecidiv

 

Hvis der rejses mistanke om fjernrecidiv i forbindelse med fremmøde i Onkologisk Dagafsnit, skal henvisningen laves af læge.

 

Patienten udredes med blodprøve (LABKA pakke: kemo uden cis) og CT TAB, evt MR-af cerebrum i henhold til recidivudredning kræftpakkeforløb. I henvisningen bruges denne terminologi! MR-af cerebrum med obs. for malignitet foretages i Stråleterapien.

 

Lægesekretær i Onkologisk Dagafsnit booker patienten til svarsamtale.

 

Påbegyndt recidivudredning kræftpakkeforløb registreres af lægesekretær.

 

Lægesekretær orienterer FLK om starten af recidivudredning kræftpakkeforløb, som følger forløbet.

 

 

 

 

Håndtering af lymfødem

 

Ved tegn på lymfødem, foretages objektivt undersøgelse med palpation af de lokoregionale lymfeknudestationer og af mamma. Overarmens og underarmens omkreds udmåles, 10 cm proximalt og distalt fra olecranon.

 

Hvis der ikke er palpable fund:

-henvises patienten til Fysioterapien med henblik på lymfødembehandling, se PRI dokumenterne:

Fysioterapi til ambulante patienter med lymfødem og betydelige gener og begrænsninger som følge heraf

 

Fysioterapi til ambulante patienter med lymfødem og ingen eller lette gener og begrænsninger som følge heraf

 

-OG henvises patienten til UL af ipsilateral aksil og periklavikular region.

 

-Lægen sender besked til FLK om at holde øje med resultatet af UL mhp at sikre svar til patienten (evt. brevsvar).

 

 

Telefonisk kontakt til sygeplejepersonalet i ambulatoriet

 

Fremadrettet kan mamma patienter i opfølgningsforløb og åbent forløb ringe på 9766 6634 MELLEM klokken 14.00-15.00 alle hverdage, hvis de

 

  • • Har spørgsmål til deres opfølgningsforløb, behandling eller bivirkninger

  • • Er overgået til åbent patientforløb og oplever problematikker, der kan henledes til deres tidligere brystkræft

 

Desuden kan de i samme tidsrum møde op i afdelingen, hvis de har brug for mere antihormonel medicin inden deres næste opfølgningssamtale.

 

Det er den sygeplejerske, der har ambulatoriet den pågældende dag, der også har telefontiden.

 

Information om ovenstående skal udleveres til alle nye patienter fra juni 2019 (lægges i patientmappen, OBS husk de patienter, der ikke skal have kemo).

 

Desuden skal sygeplejersken ifm. sidste kemobehandling minde patienten om, at det er ovenstående tlf.nr., der gælder fremadrettet.

 

OBS!

De patienter, der går i åbent forløb direkte fra lægeambulatoriet, skal den pågældende læge informere og udlevere tlf.nr. til!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BILAG 1

 

Plan for opfølgning efter primær behandling.

 

Du har nu afsluttet din kemobehandling eller strålebehandling og overgår til opfølgning. Dit opfølgningsprogram bliver således:

 

 

 

 

 

Model for opfølgning

 

 

 

Sygehusbaseret opfølgning med faste fremmøder

 

Patientkoordineret opfølgning

 

Ingen opfølgning

 

 

 

Mammografi

 

 

Kvinder under 50 år

 

 

 

Årlig klinisk mammografi indtil du fylder 50 år.

Herefter screeningsmammografi hver 2. år

 

 

 

 

 

 

Kvinder der er 50-79 år

 

 

 

 

Efter lumpektomi: Klinisk mammografi 1½ år efter operationen. Herefter overgang til

screeningsmammografi hvert 2. år indtil du

fylder 80 år.

 

 

 

 

Efter mastektomi: Screeningsmammografi af kontralaterale

bryst hvert 2. år indtil du fylder 80 år.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definition af begreber

MSPL. Mamma Sygeplejeambulatorium i Onkologisk Dagafsnit

Klinisk Mammografi: mammografi, klinisk vurdering af radiolog med palpation af bryst og ultralyd

Mammografiscreening: mammografi

Patientkoordineret opfølgning: åbent forløb, hvor patienten selv kontakter afdelingen ved behov

MDT: Multidisciplinær team konference

 

Målgruppe – modtagelse

Patienter opereret for højrisiko mammacancer

 

Formål

At sikre ensartet opfølgningsforløb, svarende til de nationale standarder, se referencer

 

Problemstilling

At dokumentere den nuværende opfølgningsprogram af patienter, opereret for mammacancer i Region Nordjylland, svarende til gældende nationale retningslinjer.

 

Aktuelle dokument gælder patienter opereret for højrisiko mammacancer. Patienter opereret for lav-risiko mamma cancer eller DCIS følges i kirurgisk regi.

 

Referencer

Henvisning til referencer

  1. 1. https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018/~/media/1C04F012BDEF4F14AED632C457FD0CF2.ashx, kapitel 2.4

 

  1. 2. https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018/~/media/13C9179676F2401599CD3BA749B815FB.ashx

 

  1. 3. http://www.dbcg.dk/PDF%20Filer/Kap_9_Opfoelgning_og_kontrol-11.12.2015.pdf

 

  1. 4. http://www.dbcg.dk/PDF%20Filer/Opfoelgning_sept_2015.pdf