Ambulant ergoterapi og fysioterapi til præmature børn med gestationsalder <32 uger ved 3 og 5 år

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den ambulante ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelse og indsats til præmature børn med gestationsalder ‹ 32 uger ved 3 og 5 år med henblik på at

• sikre, at børn og forældre oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i interventionen
• sikre kvaliteten af de ergoterapeutiske og fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle ergoterapeuter og fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på ergoterapeuter og fysioterapeuter i Pædiatrisk Team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for den ambulante ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelse og indsats til præmature børn med gestationsalder ‹ 32 uger ved 3 og 5 år

2. Definition af begreber

Gestationsalder: Fosterets aktuelle alder regnet efter sidste normale menstruations første dag (1).

Psykomotorisk udvikling: Grovmotorik, finmotorik, perception, kognition samt adfærd i forhold til barnets alder (2).

Kontaktpædagog: I denne instruks betyder kontaktpædagog, den pædagog der primært er tilknyttet barnet i børnehaven.

Opfølgning: I denne instruks betyder opfølgning tilbagemelding til forældre og eventuelt andre af undersøgelsesresultater og behov for yderligere indsats, der tilbydes på baggrund af undersøgelsesfund.

3. Beskrivelse

3.1. Patientgruppe

Instruksen retter sig mod præmature børn med gestationsalder ‹ 32 uger ved børnenes 3 og 5 års alder og deres forældre.

Børn, som er født meget for tidligt, klarer sig dårligere og har større udviklingsforsinkelse inden for kognition, sprog og motorik i 2 og 5 års alder ved sammenligning med børn født til tiden (3). Mødre i udsat socialgruppe eller med forældrestress er højere repræsenteret i gruppen af børn med vanskeligheder, og der er behov for vejledning/uddannelse af forældrene i, hvordan de positivt kan støtte op om barnets udvikling allerede under indlæggelsen på Neonatalafdelingen (3) (Level 1).

Børn født meget for tidligt (før uge 32) viser størst sandsynlighed for manglende skoleparathed, i henholdsvis matematik og læsning, sammenlignet med børn født til tiden eller født let til moderat for tidligt. Der er derfor behov for opfølgning af meget for tidligt fødte også efter 2 års alder og gerne frem til skolestart (4) (Level 1).

3.2. Overordnet fremgangsmåde

Når det præmature barn bliver udskrevet fra Neonatalafdelingen, anmoder den neonatale læge om et tilsyn til opfølgning ved ergoterapeut og fysioterapeut. Opfølgningen er et samlet ambulant tilbud, der foregår rutinemæssigt ved korrigeret alder ca. 1 måned, 9 måneder og 18 måneder ved fysioterapeut og ved 3 og 5 år ved ergoterapeut og fysioterapeut. Instruksen her omhandler undersøgelserne ved 3 og 5 år.

Sekretær i Fysio- og Ergoterapiafdelingen indkalder børnene til undersøgelse, når de er henholdsvis ca. 3 og 5 år og sender samtidig informationspjecen: 3 års undersøgelse af for tidligt fødte børn eller 5 års undersøgelse af for tidligt fødte børn til forældrene for at forberede dem på indholdet af undersøgelsen.

Ergoterapeut og fysioterapeut undersøger børnene sammen. Undersøgelsen er planlagt til at vare ca. 1½ time.

Den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelse og efterfølgende indsats retter sig mod at afdække børnenes ressourcer og/eller vanskeligheder inden for områderne: grovmotorik, finmotorik, kognition (Bayley III, Movement ABC og MAP-test) samt perception og adfærd og ved efterfølgende dialog med forældrene, vejledning omkring indsats ved behov, med henblik på at støtte barnet på de områder, hvor det har udfordringer (5).

3.3. Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Ergoterapeut og fysioterapeut indhenter oplysninger om barnets udvikling, helbred, trivsel og eventuelle støtteforanstaltninger fra barnets journal.

3.4. Fysio- og ergoterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere det enkelte barns psykomotoriske udvikling i 3 og 5 års alderen samt at afklare eventuelle problemstillinger og behov for indsats ved forældre, pædagog, ergoterapeut og/eller fysioterapeut i relation til barnets trivsel i henholdsvis hjem, børnehave samt forberedelse til skolestart.

3.4.2 Indhold

Undersøgelserne ved 3 og 5 år består af observation, test og oplysninger fra forældre (bilag 1 og bilag 2). Ergoterapeut og fysioterapeut undersøger barnet ud fra monofaglige kompetencer. Mens den ene undersøger, fungerer den anden som observatør. Igennem hele forløbet supplerer de to fagpersoner hinanden.

3.4.2.1 Observation af barnet (3 og 5 år)
Begge fagpersoner har i undersøgelsen fokus på at observere barnets humør, adfærd, opmærksomhed, deltagelse og reaktioner på sansepåvirkning. Desuden er der fokus på barnets koncentration, sproglig udvikling, forståelse og eventuelle behov for hjælp i forhold til opgaveløsning (2,6).

3.4.2.2 Specifikke tests ved 3 års undersøgelsen

Bayley III

Der tages udgangspunkt i den danske version af det standardiserede registreringsskema ”Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Third Edition” (7) med fokus på kognition, grovmotorik og finmotorik. Barnets kronologiske alder udregnes, og startpunkt i testen bestemmes herudfra.
Følgende elementer indgår:

Kognition

Ergoterapeuten undersøger barnets visuelle perception, legeudvikling, udforskning og håndtering af legetøj, begrebsdannelse, hukommelse og mængdetals begreber.

Grovmotorik

Fysioterapeuten undersøger barnets bevægelser ud fra grovmotoriske funktioner og aktiviteter.

Finmotorik

Ergoterapeuten og fysioterapeuten undersøger barnets finmotoriske bevægelser ved finmotoriske funktioner og aktiviteter.

De enkelte opgaver inddrages i legesituationer, og undersøgelsen starter med de stillesiddende og koncentrationskrævende aktiviteter. Rækkefølgen kan ændres, hvis det viser sig, at barnet eksempelvis har nemmere ved at begynde med de grovmotoriske aktiviteter.

3.4.2.3 Specifikke tests ved 5 års undersøgelsen

Movement Assessment Battery for Children (Movement ABC-test)

Fysioterapeuten undersøger kvaliteten af barnets bevægelser ved grovmotoriske og finmotoriske funktioner og aktiviteter gennem testens 8 opgaver inden for håndmotorik, boldfærdigheder og balance (8).

Miller Assessment for Preschoolers (MAP test)

Ergoterapeuten undersøger barnets før-skolefærdigheder ved testens opgaver inden for kognitivt verbalt område, kognitivt nonverbalt område og kombineret kognitivt og motorisk områder (9).

Testene er standardiserede, og barnet undersøges i alderssvarende område.

3.4.2.4 Interview med forældre og barn (3 og 5 år)

Undersøgelsen afsluttes med, at ergoterapeut og fysioterapeut indhenter oplysninger fra forældre og barn i forhold til følgende

• barnets udviklingsforløb siden sidste undersøgelse eksempelvis forandringer i familien, sygdomme
• barnets trivsel i dagligdagen hjemme og i børnehave, eksempelvis humør og døgnrytme
• barnets leg alene og sammen med andre børn
• barnets ressourcer, begrænsninger og udviklingsmuligheder
• barnets følelser i forskellige situationer eksempelvis glæde, frygt, tristhed eller vrede
• barnets leg på legeplads herunder reaktioner på gynge, rutsjebane, klatrestativ
• barnets selvhjulpenhed i forhold til af- og påklædning og toiletbesøg (ved 5 år)
• barnets fritidsaktiviteter (ved 5 år)
• iværksatte støtteforanstaltninger som eksempelvis talepædagog, motorikhold, støttepædagog, fysioterapeut og ergoterapeut

Barnet inddrages i det omfang, det er muligt og hensigtsmæssigt.

3.4.3 Konklusion

Ergoterapeut og fysioterapeut analyserer i samarbejde og med udgangspunkt i fagspecifikke kompetencer undersøgelsesresultaterne. Barnets psykomotoriske udvikling vurderes i relation til alder, og det beskrives, hvorvidt barnet klarer sig alderssvarende, eller om det har usikre eller ikke alderssvarende færdigheder med udgangspunkt i testresultatet. Desuden beskrives barnets deltagelsesevne samt ressourcer og begrænsninger i hverdagslivet. Resultatet skrives i journalen.

De børn, der klarer 3 års undersøgelsen alderssvarende og samtidig har en god trivsel i hverdagen, tilbydes i samråd med forældrene ikke en 5 års undersøgelse. Forældrene har mulighed for at kontakte sekretæren, når barnet nærmer sig de 5 år, hvis de er bekymret for barnets udvikling og trivsel og har et ønske om alligevel at få barnet undersøgt. Barnet vil så blive indkaldt til 5 års undersøgelsen.

3.5. Fysioterapeutisk og/eller ergoterapeutisk behandling

3.5.1 Formål

Formålet med den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske behandling efter henholdsvis 3 og 5 års undersøgelsen er at støtte op om barnet og igangsætte en positiv proces omkring trivsel og psykomotorisk udvikling. Dette gøres gennem dialog med barnets forældre og/eller andre nære omsorgspersoner.

3.5.2 Indhold

Indsatsen målrettes det enkelte barns behov og situation, afhængigt af barnets psykomotoriske udvikling og barnets omgivelser (Level 2).

Børn. der trives og deltager med alderssvarende psykomotorisk udvikling eller har enkelte områder med usikkerhed. tilbydes undersøgelse, vurdering og samtale i umiddelbar forlængelse af undersøgelsen

I samtalen med forældrene formidler ergoterapeut og fysioterapeut undersøgelsesresultatet. Der er fokus på, hvordan barnet kan styrkes, eksempelvis gennem stimulationsforslag eller mestringsstrategier, indenfor de få områder, hvor barnet har lette vanskeligheder. Der kan ligeledes udarbejdes en almen genoptræningsplan, hvis der vurderes behov for det. I dialog med forældrene skrives det aftalte ind i handleplan i journalnotatet. Der sendes kopi af journalnotet til forældrene.

Hos børn hvor undersøgelsen viser usikre færdigheder eller vanskeligheder, nedsat evne til deltagelse og/eller hvor barnet ikke er i trivsel i hverdagen, aftales der med forældrene i forlængelse af undersøgelsen en ny dato til opfølgende samtale. Til samtalen deltager forældrene og evt. andre af barnets nære voksne. Det kan eksempelvis være kontaktpædagog, dagplejer, dagplejepædagog, kommunal ergoterapeut/fysioterapeut, som forældrene vurderer relevante og selv inviterer.

Til den opfølgende samtale formidler ergoterapeut og fysioterapeut undersøgelsesresultatet. Desuden supplerer forældre og pædagog med yderligere oplysninger om barnets trivsel og udvikling i hverdagen.

I samtalen er der fokus på, hvordan barnet kan styrkes i hverdagen.
Gennem dialog udarbejdes der en handleplan, hvor følgende tiltage kan være relevante: 

• Udarbejdelse af individuelle stimulationsforslag
• Inspiration til udviklende aktiviteter i hverdagen
• Støtte til forældrene med henblik på hensigtsmæssige mestringsstrategier i barnets hverdag
• Udarbejdelse af en almen genoptræningsplan
• Understøttelse af børnehavens ansøgning om pædagogisk støtte ved kopi af den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelsesrapport
• Inddragelse af talepædagog, psykolog fra PPR med flere for eksempel i forhold til skoleparathedsvurdering
• Kontakt til kommunal ergoterapeut og fysioterapeut

Handleplanen for fremtidig indsats kræver koordinering på tværs af sektorer. Det skal fremgå klart af handleplanen, hvem der gør hvad, og hvordan der bliver fulgt op på de tiltag, der aftales og iværksættes.

Der skrives efterfølgende et samtalenotat, hvori yderligere oplysninger omkring barnet noteres, og handleplanen skrives ind. Der sendes kopi af samtalenotatet til forældre og evt. andre relevante personer omkring barnet.   

Hos børn med udviklingsvanskeligheder er samarbejdet mellem barnets nære voksne særligt vigtigt (10,11).

3.5.2.1 Forældreundervisning (når barnet er ca. 3 år)
Forældreundervisning tilbydes en gang årligt som holdundervisning til forældre, der har fortidigt fødte børn i denne alder.

Formålet med forældreundervisning er at formidle viden med henblik på, hvordan forældre kan støtte deres meget for tidligt fødte barn i førskolealder med fokus på børnenes udviklingsmuligheder i hverdagslivet (11,12).

3.6. Relevant tværfagligt samarbejde

Børn tilknyttet Neuropædiatrisk Team tilbydes ikke rutinemæssig opfølgning.

Samarbejdspartnere er barnets voksne, plejeforældre, børnelæger, Neuropædiatrisk Team samt relevante støttepersoner fra hjemkommunen, eksempelvis dagplejer, pædagoger tilknyttet vuggestue eller børnehave, talepædagog og psykolog fra PPR, ergoterapeut, fysioterapeut, sagsbehandler, egen læge med flere.

4. Referencer

1. Holm-Nielsen N. Klinisk Ordbog. 16th ed. Munksgaard, Danmark; 2009.
2. Roed B, Agerholm A. Udvikling af den ergo- og fysioterapeutiske indsats ved 3 års undersøgelsen af for tidligt fødte børn med gestationsalder ≤ 32. uge. [Internet]. 2002. Available from: https://aalborguh.rn.dk/undersoegelse-og-behandling/fysio-og-ergoterapi/-/media/Hospitaler/AalborgUH/Specialer-og-afsnit/Ergoterapi-og-Fysioterapiafdelingen/Pjecer/Boern/3-års-undersøgelse-af-for-tidligt-fødte-børn.ashx
3. Lean RE, Paul RA, Smyser TA, Smyser CD, Rogers CE. Social Adversity and Cognitive, Language, and Motor Development of Very Preterm Children from 2 to 5 Years of Age. J Pediatr. 2018 Dec;203:177-184.e1.
4. Shah PE, Kaciroti N, Richards B, Lumeng JC. Gestational Age and Kindergarten School Readiness in a National Sample of Preterm Infants. J Pediatr. 2016 Nov; 178:61–7.
5. Müller J-B, Hanf M, Flamant C, Olivier M, Rouger V, Gascoin G, et al. Relative contributions of prenatal complications, perinatal characteristics, neonatal morbidities and socio-economic conditions of preterm infants on the occurrence of developmental disorders up to 7 years of age. Int J Epidemiol. 2019 Feb;48(1):71–82.
6. Fredens K. Mennesket i hjernen: en grundbog i neuropædagogik. 2. udgave. Kbh.: Hans Reitzel; 2012. 423 sider.
7. Flynn RS, Huber MD, DeMauro SB. Predictive Value of the BSID-II and the Bayley-III for Early School Age Cognitive Function in Very Preterm Infants. Glob Pediatr Heal. 2020;7:2333794X20973146.
8. Henderson S, Sugden D. Movement assessment battery for children. Second edi. 2007.
9. Miller L. Miller assessment for preeschoolers: MAP. Littleton, Colo: Foundation for Knowledge in Development; 1982.
10. Lester BM, Miller-Loncar CL. Biology versus environment in the extremely low-birth weight infant. Clin Perinatol. 2000 Jun;27(2):461–81, xi.
11. Potharst ES, Schuengel C, Last BF, van Wassenaer AG, Kok JH, Houtzager BA. Difference in mother-child interaction between preterm- and term-born preschoolers with and without disabilities. Acta Paediatr. 2012 Jun;101(6):597–603.
12. Højholt C. Samarbejde om børns udvikling: deltagere i social praksis. 1. udgave, Kbh.: Gyldendal Uddannelse; 2001. 404 sider. (Socialpædagogisk bibliotek).

5. Bilag

Bilag 1: Procedurevejledning ved 3 års undersøgelsen

Bilag 2: Procedurevejledning ved 5 års undersøgelsen

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>