Dacryocystocoele
Kongenit Dacryocystocoele
Pædiatrisk Akut Dacryocystit (PAD)
Orbital absces (OA)
Baggrund
Kongenit dacryocystocoele: ses hos neonatale børn som steril blålig hævelse omkring saccus lacrimalis under det mediale canthale ligament. Debut er oftest fra 0-4 uger efter fødsel. Unilateral forekomst hos 75% og bilateral hos 25%. Sidstnævnte med risiko for ”respiratory distress”. Der er NLDO (Naso Lacrimal Duct Obstruction) med både funktionelt blok i toppen af saccus svt. Rosenmullers klap, samt atresi distalt svt Hasners klap. Studier har vist, at hos 75-100% er der et inferiort mucocele intranasalt under concha inferior. Der er spontan bedring uden behandling hos 23%. Incidensen af progression fra Dacryocystocoele til Pædiatrisk Akut Dacryocystit (PAD) er vist at være varierende fra 20-75%. Ved kirurgisk intervention er der 94% succes rate.
Pædiatrisk Akut Dacryocystit (PAD): ses som smertende rød ødematøs hævelse i samme område. Komplikation til NLDO hos knap 3% af disse. Der kan evt. exprimeres pus fra saccus retrograd, og tilstanden kan forudgås af tåreflod. Barnet er oftest ikke i trivsel, spiser ikke godt, og kan have feber og forhøjede infektionstal. De hyppigste beskrevne patogener er Gram positive (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus epidermidis) og Gram negative (Haemophilus influenzae).
Sjældent kan PAD udvikle sig til Orbital absces (OA), og kan ubehandlet true syn samt overlevelse pga. risiko for meningit, kavernøs sinus trombose, hjerne absces samt sepsis. Orbital absces opdeles i 2 typer, extraconal eller intraconal, hvoraf sidstnævnte er mest alvorligt. Barnet er sygt, som ved PAD, og der kan være RAPD, proptose, displacering af øjet, chemosis, injektion og påvirket n. Opticus.
Differential diagnoser
Undersøgelse
Hvis der er udtalt hævelse periorbitalt, og det er vanskeligt at få indblik til fundus, isættes øjenspærer.
▪ Inspektion: Farve på hævelsen, under/over mediale canthale ligament, pus retrograd fra saccus.
▪ Pupil reaktion: Skal beskrives, for at udelukke evt orbital involvering.
▪ Stilling/lejring/motilitet: Er der tegn til postseptal involvering? (proptose, globe displacering, motilitet).
▪ Håndspaltelampe: Injektion, chemosis.
▪ Oftalmoskopi (hvis muligt): N.Opticus status.
▪ Podning: Pus ved tryk på saccus til punktum, fra åben fistel i hud, fra dacryocoele incision, eller direkte pusaspirat med nål til saccus hvis tegn til sepsis. Ved direkte pusaspirat sendes prøven i den sprøjte, der er anvendt til aspiration ved små mængder, hvis over ½ ml kan materialet overføres til et sterilt spidsglas.
▪ MR/CT: hvis tegn til postseptal involvering eller tvivl om den kliniske diagnose.
▪ Blodprøve: Infektionsparametre hvis tegn til PAD eller OA. Hvis patienten er indlagt og alment påvirket suppleres med bloddyrkning.
Team
Tårevejskirurg, orbitakirurg, børneoftalmolog, og ØNH læge. Ved behov konfereres tværfagligt, og denne beslutning journalføres i journal.
Hvis der er behov for kombineret nasal endoskopi, sondering, og marsupialisation (incision under concha inf) af dacryocystocoele, kontaktes ØNH afdeling mhp om der kan stilles ØNH læge, OP stue samt pædiatrisk endoskop til rådighed til tværfaglig operation med tårevejskirurg og ØNH kirurg. Der skal foreligge CT bihuler/cerebrum før operation.
Hvis der ved scan findes orbital absces, så konfereres der med Aarhus øjenafdeling, hvor der er orbitakirurg til rådighed mhp eventuel kirurgisk drænage af absces.
DACRYOCYSTOCOELE:
Hvis tilstanden ikke retter sig spontant indenfor 2 uger efter debut på massage og eventuel antibiotisk behandling, henvises patienten til kirurgisk vurdering i tårevejsteam mhp. planlægning af eventuelt kirurgisk indgreb.
PÆDIATRISK AKUT DACRYOCYSTIT:
Vurderes akut indenfor 24 timer af tårevejsteam. Hvis mistanke om progression til orbital absces, konfereres ved behov med orbitakirurg på Aarhus øjenafdeling.
Behandling
DACRYOCYSTOCOELE:
Generelt:Tåresæk masseres blidt nedad, og pålægges varme kompresser de første 2 uger efter debut
Medicinsk (første 2 uger)
Antibiotika:Ocgtt Kloramfenikol, 0.5%, 1 dr x 6
Ved mistanke om begyndende infektion kan suppleres med:
Mixtur Amoxicillin/Clavulansyre x 3 dagligt (Augmentin Forte)
Børn > 1 måned og < 30 kg:
Mixtur Amoxicillin/Clavulansyre: 50 mg/ml Amoxicillin + 12.5mg/ml Clavulansyre, pulver til oral suspension
Dosis:50 mg (40-60mg) amoxicillin/kg/døgn fordelt på 3 doser. Højst 1.500 mg/døgn
Enkeltdosis af clavulansyre må ikke overstige 5 mg/kg og døgndosis må ikke overstige 15 mg/kg/døgn
Hvis nedsat nyrefunktion, da konfereres pædiater, og dosis reduceres ifølge pro.medicin.dk
Hvis ingen bedring på ovenstående antibiotisk behandling, indlæg til i.v. cefuroxim.
Kirurgisk
CT-bihuler/cerebrum
Nasal endoskopi
Sonder tåreveje (forudgået af IV antibiotika 24-48 timer, hvis det kan nås)
Marsupialiser evt. mucocoele under concha inf
Silikoneslange er ikke nødvendigt
Postoperativt:Ocgtt Kloramfenikol, 0.5%, 1 dr x 6 i 2 uger
Mixtur Amoxicillin/Clavulansyre x 3 dagligt i 1 uge (Augmentin Forte)
Børn > 1 måned og < 30 kg:
Mixtur Amoxicillin/Clavulansyre: 50 mg/ml Amoxicillin + 12.5mg/ml Clavulansyre, pulver til oral suspension
Dosis:50 mg (40-60mg) amoxicillin/kg/døgn fordelt på 3 doser. Højst 1.500 mg/døgn
Enkeltdosis af clavulansyre må ikke overstige 5 mg/kg og døgndosis må ikke overstige 15 mg/kg/døgn
Hvis nedsat nyrefunktion, da konfereres pædiater, og dosis reduceres ifølge pro.medicin.dk
PÆDIATRISK AKUT DACRYOCYSTIT:
Barnet indlægges på pædiatrisk afdeling mhp subakut kirurgisk intervention.
Medicinsk
Antibiotika:Ocgtt Kloramfenikol, 0.5%, 1 dr x 6
Cefuroxim pulver til injektionsvæske i.v., 24-48 timer før evt. kirurgi, hvis det kan nås
Børn > 3 uger
Dosis:30-100 mg/kg/døgn, fordelt på 3-4 doser. Sædvanligvis 60 mg/kg/døgn
Hvis nedsat nyrefunktion, da konfereres pædiater, og dosis reduceres ifølge pro.medicin.dk
Børn < 3 uger
Dosis:30-100 mg/kg/døgn, fordelt på 2-3 doser
Hvis nedsat nyrefunktion, da konfereres pædiater, og dosis reduceres ifølge pro.medicin.dk
Kirurgisk
CT-bihuler/cerebrum
Nasal endoskopi
Sonder tåreveje (forudgået af IV Cefuroxim 24-48 timer, hvis det kan nås)
Marsupialiser evt mucocoele under concha inf
Silikoneslange anlægges hvis svær nasolacrimal stenose eller mucosa skade/inflammation
Kun extern incision i huden, hvis meget svær præseptal cellulitis (sjældent), konferer ved behov tårevejskirurg.
DCR med silikoneslange ved dacryocystit, hvis gentagne recidiver
Postoperativt:Ocgtt Kloramfenikol, 0.5%, 1 dr x 6 i 2 uger
Mixtur Amoxicillin/Clavulansyre x 3 dagligt i 1 uge (Augmentin Forte)
Børn > 1 måned og < 30 kg:
Mixtur Amoxicillin/Clavulansyre: 50 mg/ml Amoxicillin + 12.5mg/ml Clavulansyre, pulver til oral suspension
Dosis:50 mg (40-60mg) amoxicillin/kg/døgn fordelt på 3 doser. Højst 1.500 mg/døgn
Enkeltdosis af clavulansyre må ikke overstige 5 mg/kg og døgndosis må ikke overstige 15 mg/kg/døgn
Hvis nedsat nyrefunktion, da konfereres pædiater, og dosis reduceres ifølge pro.medicin.dk
ORBITAL ABSCES:
Barnet konfereres med Århus øjenafd, Skejby og indlægges efter aftale på pædiatrisk afdeling i Skejby mhp akut kirurgisk intervention der. Der er IKKE orbitakirurg til rådighed på Aalborg øjenafdeling.
Medicinsk
Antibiotika:Ocgtt Kloramfenikol, 0.5%, 1 dr x 6
Cefuroxim pulver til injektionsvæske i.v., 24-48 timer før evt. kirurgi, hvis det kan nås
Børn > 3 uger
Dosis:30-100 mg/kg/døgn, fordelt på 3-4 doser. Sædvanligvis 60 mg/kg/døgn
Hvis nedsat nyrefunktion, da konfereres pædiater, og dosis reduceres ifølge pro.medicin.dk
Børn < 3 uger
Dosis:30-100 mg/kg/døgn, fordelt på 2-3 doser
Hvis nedsat nyrefunktion, da konfereres pædiater, og dosis reduceres ifølge pro.medicin.dk
OBS: Den alvorlige tilstand taget i betragtning, kan man, hvis barnet er alment dårligt, overveje at supplere cefuroxim med metronidazol (selvom anaerobe ikke er hyppigste agens). Indikation og dosis for metronidazol skal konfereres med pædiater og ved behov mikrobiologisk afdeling.
Kirurgisk
CT-bihuler/cerebrum
Nasal endoskopi
Sonder tåreveje (forudgået af IV antibiotika 24-48 timer)
Marsupialiser evt mucocoele under concha inf
Evt. orbitotomi og drænage ved orbita kirurg (Århus øjenafd, Skejby)
Postoperativt:Ocgtt Kloramfenikol, 0.5%, 1 dr x 6 i 2 uger
Cefuroxim pulver til injektionsvæske i.v. i 3 døgn
Børn > 3 uger
Dosis:30-100 mg/kg/døgn, fordelt på 3-4 doser. Sædvanligvis 60 mg/kg/døgn
Hvis nedsat nyrefunktion, da konfereres pædiater, og dosis reduceres ifølge pro.medicin.dk
Børn < 3 uger
Dosis:30-100 mg/kg/døgn, fordelt på 2-3 doser
Hvis nedsat nyrefunktion, da konfereres pædiater, og dosis reduceres ifølge pro.medicin.dk
Efter 3 dages Cefuroxim IV skiftes til Mixtur Amoxicillin/Clavulansyre x 3 dagligt i 1 uge (Augmentin Forte)
Børn > 1 måned og < 30 kg:
Mixtur Amoxicillin/Clavulansyre: 50 mg/ml Amoxicillin + 12.5mg/ml Clavulansyre, pulver til oral suspension
Dosis:50 mg (40-60mg) amoxicillin/kg/døgn fordelt på 3 doser. Højst 1.500 mg/døgn
Enkeltdosis af clavulansyre må ikke overstige 5 mg/kg og døgndosis må ikke overstige 15 mg/kg/døgn
Hvis nedsat nyrefunktion, da konfereres pædiater, og dosis reduceres ifølge pro.medicin.dk
Referencer
1. Pediatric Acute Dacryocystitis. Ali, Mj. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2015 Sep-Oct;31(5):341-7.
2. The Association of Neonatal Dacryocystoceles and Infantile Dacryocystitis with Nasolacrimal Duct Cysts (An American Ophthalmological Society Thesis). Gregg T. Lueder. Trans Am Ophthalmolol Soc. 2012 Dec; 110:74-93.
3. Orbital and Periorbital Extension of Congenital Dacryocystoceles: Suggested Mechanism and Management. Bernardini, Francesco P.M.D. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Issue: Volume 32(5), September/October 2016, p e101-e104.
4. Case report. Periorbital cellulitis secondary to ethmoiditis in a 5-week-old child. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. Volume 52, Issue 1, February 2000, Pages 101-103. A Murray’, L Albanasawy, M.S.C. Morrissey.
5. Dacryocystitis: Systematic Approach to Diagnosis and Therapy. Pinar-Sueiro et al. Curr Infect Dis Rep Jan 2012. 14:137-146.
6. Colour Atlas of Lacrimal Surgery. Jane Olver. 1st Ed. 2002.
7. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Taylor and Hoyt, 5.ed, 2016. Sektion 4, Kapitel 21 (Lacrimal system).
Registrering
Eksempler på A-diagnoser:
DH041DDacryocystocoelo
DH043 Dacryocystitis acuta et sine speciviatione
DH050AAbsces i øjenhule
Operations- og procedurekoder:
KTCC10Sondering tårekanal
KCCC40Intubatio ductus nasolacrimale
KCCC99Anden operation på tåreapparatet
KZZ0151 Klinisk kontrol (i forbindelse med ambulante, postoperative kontroller)
