Akut divertikulit

Begreber

Divertikel = Udposning på tarmen.

Divertikulose = To eller flere udposninger på tarmen.

Divertikelsygdom = Symptomgivende divertikulose, oftest i form af IBD-lignende symptomer.

Divertikulit = Infektion i eller omkring colon udgået fra divertikler.

Formål

At ensarte behandlingen af akut divertikulit og sikre høj faglig behandlingsstandard efter gældende nationale guideline i Region Nordjylland.

Klassifikation

- Divertikulose / asymptomatisk divertikelsygdom
- Symptomatisk divertikelsygdom
- Akut divertikulit
	o	Ukompliceret akut divertikulit
	o	Kompliceret akut divertikulit
			▪	Hinchey’s klassifikation:
				Grad 1 – Mesokolisk/perikolisk absces
				Grad 2 – Absces i bækkenet
				Grad 3 – Perforation med generaliseret peritonit
				Grad 4 – Perforation med fækulent peritonit
- Kronisk divertikulit

Ætiologi

Divertikelsygdom opstår, når colonslimhinde hernierer igennem et svagt punkt i tunica muscularis, hvor de terminale vasa recti kar træder ind i tarmen og forsyner slimhinden.

Ætiologien er endnu ikke fuldstændigt afklaret, men er formentlig multifaktoriel. Divertikelsygdom er mest prævalent i vesten, hvorfor den mest udbredte teori går på kostfaktorer og særligt, at et lavt indtag af kostfibre fører til nedsat tarmpassagetid, obstipation og dermed højt intraluminalt tryk. Her er colon sigmoideum særligt udsat og det hyppigste sted for divertikler. Divertikler kan dog forekomme i hele tarmens forløb.

Divertikulit formodes at opstå, når sammentrykket fæces okkluderer divertikelhalsen og stopper afløbet, således opstår gunstige forhold for inflammation og ultimativt risiko for tarmperforation.

Risikofaktorer for udvikling af divertikler

- Høj alder
- Lavt indtag af kostfibre
- Overvægt
- Lavt aktivitetsniveau
- Brug af NSAID-præparater

Diagnostik

Diagnosen stilles pba. klinik, biokemi og billeddiagnostik.

Symptomer

- Akut indsættende smerter oftest konstante i ve. fossa (variabelt med divertiklets placering)
- Febrilia tp. > 38,5
- Påvirket almen tilstand og peritoneal reaktion ved perforation
- Pneumaturi ved colovesical fistel
- Fæces pr. vagina ved colovaginal fistel

Biokemi

- CRP forhøjelse
- Leukocytose

Billeddiagnostik

CT-abdomen m. i.v. kontrast ved mistanke om divertikulit.

- Poppy-seed test ved mistanke om kolovesikal fistel
- o Der indtages 250 g blå birkes pr. os. Urinen opsamles de følgende 2 døgn og efterses for birkes.

CT fund ved akut divertikulit:

- Minimum et inflammeret divertikel
- Fat stranding
- Fortykket tarmvæg > 4-5 mm
- Perforation:
- o Fri væske i abdomen
- o Fri luft i abdomen
- Absces:
- o Synlig absces-kavitet på skanningen. Kan indeholde væske, luft eller begge.
- Fistel dannelse:
- o Luft i blæren (kolovesikal-fistel)
- o Synlig fistelgang på skanningen

Differentialdiagnoser

- Inflammatorisk tarmsygdom
- Appendicit
- Colorektal cancer
- Colon irritablé (IBS)
- Tubo-ovariel sygdom
- Inflammeret Meckel’s divertikel

Behandling

Behandlingen iværksættes på baggrund af klassifikation.

- Ukompliceret divertikulit behandles konservativt. Der skal kun påbegyndes antibiotisk behandling, hvis en eller flere af følgende er opfyldt:

o Påvirket almentilstand
o Gravid
o Immunosupprimeret
o Septikæmi
o Tp. > 38,7

- Hinchey’s 1 og 2 – CT eller UL vejledt drænage samt antibiotisk behandling. Abscesser, der ikke egner sig til drænage, behandles konservativt.

Drænene skylles flere gange dgl. og kan seponeres, når der ikke længere produceres pus eller efter tilfredsstillende radiologisk kontrol.

Opstår der produktion af fæces i drænet eller er der pågående pusproduktion, må man mistænke fisteldannelse, hvilket undersøges radiologisk med kontrastindhældning igennem drænet.

Behandlingssvigt behandles kirurgisk.

- Ved mistanke om perforation: Diagnostisk laparoskopi samt antibiotisk behandling.

o Hincheys 3 – Behandles med laparoskopisk lavage, drænage og antibiotika
o Hincheys 4 – Behandles med tarmresektion. Der er ingen evidens, der støtter Hartmann’s operation fremfor primær anastomose. (Sigmoideumresektion)

Såfremt der er mistanke om kompliceret divertikulit bør opstartes:

- I.v. Benzylpenicillin 2 mill IE (1,2 g) x 4 pr. dgn.
- I.v. Metronidazol 500 mg x 2 pr. dgn.
- I.v. Gentamycin 5-6 mg/kg (max. 3 døgn)
- PENICILLIN-ALLERGI: Benzylpenicillin substitueres med i.v. Cefotaxim 1 g x 3 pr. dgn.

PRI antibiotikaguide: https://pri.rn.dk/Sider/18013.aspx

Alternativt kan opstartes:

- I.v. Piperacillin/Tazobactam 4 g/0,5 g x 4 pr. dgn.

Udskrivelse

- Kontrol koloskopi 6-8 uger efter udskrivelse, når sygdommen er i rolig fase, når ømheden har fortaget sig, for at udelukke malignitet (hos konservativt behandlede). Fremskyndes ved klinisk eller radiologisk mistanke om malignitet.
- Recidiverende/kronisk divertikulit/stenoserende – henvisning til vurdering mhp. elektiv kirurgi
- Evt. HUSK psyllium frøskaller, når den akutte fase er overstået mhp. at minimere udviklingen af divertikler. Dosisforslag: 5 g aften samt 5 g morgen om nødvendigt. Bør indtages med rigeligt væske min. 250 ml.
- Ingen yderligere ambulant opfølgning.