Begreber
Divertikel = Udposning på tarmen.
Divertikulose = To eller flere udposninger på tarmen.
Divertikelsygdom = Symptomgivende divertikulose, oftest i form af IBD-lignende symptomer.
Divertikulit = Infektion i eller omkring colon udgået fra divertikler.
Formål
At ensarte behandlingen af akut divertikulit og sikre høj faglig behandlingsstandard efter gældende nationale guideline i Region Nordjylland.
Klassifikation
- Divertikulose / asymptomatisk divertikelsygdom |
- Symptomatisk divertikelsygdom |
- Akut divertikulit |
| | Ukompliceret akut divertikulit |
| | Kompliceret akut divertikulit |
| | | Hinchey’s klassifikation: |
| | | Grad 1 – Mesokolisk/perikolisk absces |
| | | Grad 2 – Absces i bækkenet |
| | | Grad 3 – Perforation med generaliseret peritonit |
| | | Grad 4 – Perforation med fækulent peritonit |
- Kronisk divertikulit |
Ætiologi
Divertikelsygdom opstår, når colonslimhinde hernierer igennem et svagt punkt i tunica muscularis, hvor de terminale vasa recti kar træder ind i tarmen og forsyner slimhinden.
Ætiologien er endnu ikke fuldstændigt afklaret, men er formentlig multifaktoriel. Divertikelsygdom er mest prævalent i vesten, hvorfor den mest udbredte teori går på kostfaktorer og særligt, at et lavt indtag af kostfibre fører til nedsat tarmpassagetid, obstipation og dermed højt intraluminalt tryk. Her er colon sigmoideum særligt udsat og det hyppigste sted for divertikler. Divertikler kan dog forekomme i hele tarmens forløb.
Divertikulit formodes at opstå, når sammentrykket fæces okkluderer divertikelhalsen og stopper afløbet, således opstår gunstige forhold for inflammation og ultimativt risiko for tarmperforation.
Risikofaktorer for udvikling af divertikler
Diagnostik
Diagnosen stilles pba. klinik, biokemi og billeddiagnostik.
Symptomer
- Akut indsættende smerter oftest konstante i ve. fossa (variabelt med divertiklets placering)
- Febrilia tp. > 38,5
- Påvirket almen tilstand og peritoneal reaktion ved perforation
- Pneumaturi ved colovesical fistel
- Fæces pr. vagina ved colovaginal fistel
Biokemi
- CRP forhøjelse
- Leukocytose
Billeddiagnostik
CT-abdomen m. i.v. kontrast ved mistanke om divertikulit.
CT fund ved akut divertikulit:
Differentialdiagnoser
Behandling
Behandlingen iværksættes på baggrund af klassifikation.
o Påvirket almentilstand
o Gravid
o Immunosupprimeret
o Septikæmi
o Tp. > 38,7
Drænene skylles flere gange dgl. og kan seponeres, når der ikke længere produceres pus eller efter tilfredsstillende radiologisk kontrol.
Opstår der produktion af fæces i drænet eller er der pågående pusproduktion, må man mistænke fisteldannelse, hvilket undersøges radiologisk med kontrastindhældning igennem drænet.
Behandlingssvigt behandles kirurgisk.
o Hincheys 3 – Behandles med laparoskopisk lavage, drænage og antibiotika
o Hincheys 4 – Behandles med tarmresektion. Der er ingen evidens, der støtter Hartmann’s operation fremfor primær anastomose. (Sigmoideumresektion)
Såfremt der er mistanke om kompliceret divertikulit bør opstartes:
- I.v. Benzylpenicillin 2 mill IE (1,2 g) x 4 pr. dgn.
- I.v. Metronidazol 500 mg x 2 pr. dgn.
- I.v. Gentamycin 5-6 mg/kg (max. 3 døgn)
- PENICILLIN-ALLERGI: Benzylpenicillin substitueres med i.v. Cefotaxim 1 g x 3 pr. dgn.
PRI antibiotikaguide: https://pri.rn.dk/Sider/18013.aspx
Alternativt kan opstartes:
Udskrivelse
- Kontrol koloskopi 6-8 uger efter udskrivelse, når sygdommen er i rolig fase, når ømheden har fortaget sig, for at udelukke malignitet (hos konservativt behandlede). Fremskyndes ved klinisk eller radiologisk mistanke om malignitet.
- Recidiverende/kronisk divertikulit/stenoserende – henvisning til vurdering mhp. elektiv kirurgi
- Evt. HUSK psyllium frøskaller, når den akutte fase er overstået mhp. at minimere udviklingen af divertikler. Dosisforslag: 5 g aften samt 5 g morgen om nødvendigt. Bør indtages med rigeligt væske min. 250 ml.
- Ingen yderligere ambulant opfølgning.
Referencer
Danish national guidelines for treatment of diverticular disease
Lægehåndbogen – Akut divertikulit
Radiopaedia – Diverticulitis
PRI - Antibiotikaguide – Anbefalet initial behandling af udvalgte samfundserhvervede infektioner hos immunkompetente voksne
Pro-medicin - Intraabdominal infektion