Vejledning for behandling af Medicin Relateret Osteonekrose i kæberne (ONJ)

Antiresorptiv (AR) behandling med bisfosfonater samt antistoffer (Denosumab) anvendes til styrkelse af knoglerne ved myelomatose, knoglemetastaser ifm. mammacancer, prostatacancer, visse former for lunge- og nyrecancer samt osteoporose.

ONJ er en velkendt bivirkning til antiresorptiv behandling, og beskrevet af Marx i 2003 og i Danmark siden 2004.

Definition af ONJ: Tilstedeværelse af blottet kæbeknogle > 8 uger hos en patient i antiresorptiv behandling, som ikke har modtaget strålebehandling af kæberne.

Prævalens af ONJ hos patienter i højdosis antiresorptiv behandling: 0,8-20 %.

Prævalens af ONJ hos patienter i lavdosis antiresorptiv behandling: 0,1-0,4 %.

Risikoen for ONJ er relateret til en række faktorer, inkl. dosis og varighed af AR. Endvidere er infektion omkring tænder samt tandekstraktion af disse er ofte forbundet med start af ONJ.

• 1-Højdosis AR gives til cancerpatienter med spredning til skelettet (med metastaser)

• 2-Moderat/lavdosis Adjuverende AR (forebyggende) gives til cancerpatienter uden metastaser

• 3-Lavdosis AR gives til osteoposepatienter

1. Forholdsregler før opstart af antiresorptiv behandling (bisfosfonater/denosumab):

Sanering af infektionsfoci:

Fjernelse af tænder der har

• - Caries der ikke kan behandles konventionelt

• - Svær parodontitis

• - Relikte rødder med patologi

• - Semiretinerede visdomstænder med patologi

2. Forholdsregler ved højdosis antiresorptiv behandling:

Ved kortvarig behandling (< 1 mdr.): Se pkt. 1.

Ved længerevarende behandling (> 1 mdr): Så konservativ og tandbevarende behandling som mulig, således ekstraktion i videst mulig udstrækning undgås. Eventuelle ekstraktioner henvises og foretages i hospitalsregi.

Ved ekstraktion: Så skånsomt som muligt under antibiotikadække, slimhindemobilisering og primær lukning.

Antibiotikadække opstartes 1 dag før planlagt ekstraktion/er:

Penicillin V 1-2 Mill. x 3 dgl. Eller Bioclavid/clavulansyre (500 mg Amoxicillin/125 mg Clavulansyre) x 3 evt. suppleret med Metronidazol 500 mg. x 3 dgl. fortsættende 10 dage postoperativt

Ved penicillinallergi: Dalacin 300-600 mg. x 3 dgl. fortsættende 10 dage

Patienten kontrolleres indtil heling af alveolen.

3. Forholdsregler ved lavdosis antiresorptiv behandling (osteoporose):

Medicinering < 4 år, behandling ved praktiserende tandlæge.

Medicinering > 4 år, behandling ved praktiserende specialtandlæge.

Undersøgelse/udredning:

Klinisk undersøgelse

Panoramarøntgen (evt. CBCT, Spect-CT efter individuel vurdering)

Udfyldelse af osteonekrose skema (VAS samt ONJ stadie)

Klinisk foto

Podning ved forekomst af pus

Diagnoseregistrering:

A-K10.2 Osteonecrosis mandibulae/maxillae

B-KM87.1 Osteonecrosis medicamentalis

B-Øvrige relevante diagnoser

Stadieinddeling af ONJ:

Stadie 0:

Patient uden klinisk evidens for nekrotisk knogle, men med non-specifikke symptomer som ikke er relateret til anden odontologisk problemstilling

Stadie 1:

Blottet knogle uden symptomer

Ingen infektionstegn

Stadie 2:

Blottet knogle med symptomer

Infektionstegn

Stadie 3:

Blottet knogle

Infektionstegn

Udbredt sygdom

I mandibel: udbredning til c. alveolaris inferior

I maxil: udbredning til sinus maxillaris og/eller zygoma

Behandling af ONJ:

Stadie 0:

Ingen

Stadie 1:

Individuel vurdering, men oftest konservativt herunder sikring af optimal mundhygiejne og klorhexidin skylning

Stadie 2:

Antibiotika

Knogleafglatning

Stadie 3:

Antibiotika

Fjernelse af nekrotisk knogle

Valg af antibiotika (ingen konsensus):

Penicillin V 1-2 Mill. x 3 dgl. eller Bioclavid/clavulansyre (500 mg Amoxicillin/125 mg Clavulansyre) x 3 dgl. evt. suppleret med Metronidazol 500 mg. x 3 dgl. i 2-3 uger.

Ved penicillinallergi: Dalacin 300-600 mg. x 3 dgl. i 2-3 uger

Kontrolregime:

Ved kirurgisk behandling: kontrol og suturfjernelse efter 1-2 uger

Herefter :

1 Måned =>

3 Måneder=>

6 Måneder=>

9 Måneder=>

12 Måneder=>

Halvårligt herefter afhængigt af forløb

Referencer:

Osteonekrose i kæberne – Styrelsen for patientsikkerhed (stps.dk)

35DE3DEE311647C2A0724E5901EB2C86 (stps.dk)

Marx et al. 2007

Ruggiero et al. 2006; 2009; 2014

Schiødt et al. 2014; 2015; 2017; 2019