Anæstesi til gravide i 3. trimester, med tidligere gastric bypass og mistanke om intern herniering

Jf. obstetrisk instruks Bariatrisk opererede gravide

Visitation ved intern herniering

Aalborg Universitetshospital har højt specialiseret funktion ved operation for intern herniering. Gravide, med tegn på intern herniering fra Jylland og Fyn, opereres af læger med særlig erfaring indenfor bariatrisk kirurgi fra Kirurgisk afdeling A.

I princippet visiteres gravide kvinder før uge 34 til Kirurgisk afdeling A. Efter uge 34 visiteres til afdeling for Gynækologi, Graviditet og Fødsel med akut tilsyn fra Kirurgisk afdeling A.

Operation

Kvinden opereres som udgangspunkt på Gynækologisk operationsgang.

Postoperativt indlægges kvinden på OBSE 8. etage med tilsyn fra kirurgerne efter aftale.

Melding

Så snart patienten er på AaUH og operationsindikationen er stillet, kontaktes obstetrisk anæstesi af kirurgen på 62950/62954.

Der gøres ikke sectio-kald (grøn, gul eller rød) medmindre barnet er truet.

Hvis der foreligger indikation for sectio på baggrund af barnets tilstand gennemføres sectio indenfor vanlige tidsrammer, under hensyntagen til maters tilstand og forudgået af vurdering af mulighed for intrauterin resucitation.

Kirurgen informerer anæstesilægen om forventede fund og om hvorvidt der påtænkes laparaskopi uden forløsning, sectio + laparoskopi eller sectio+laparatomi.

Såfremt der udelukkende er tale om laparaskopi følges vanlige PRI instrukser Intubation ved obstetrisk anæstesi og Anæstesi for adipøse obstetriske patienter under hensyntagen til ordinationer fra Bariatrisk opererede gravide

Der gives Tractocile i 2 døgn efter instruks Tokolytisk behandling

Antibiotikaprofylakse ordineres af kirurgerne.

Cefuroxim doseres efter vægt, se instruks Antibiotisk behandling under fødslen

Der gives ikke rutinemæssigt Betapred, kun ved symptomer på præterm fødsel.

Præoperativt på afdelingen/opvågningen

Der anlægges minimum 2 PVK og opsættes 1 L Ringer-acetat.

Såfremt der ikke er taget blodprøver indeholdende blodsukker, måles kapillært blodsukker, alternativt via arteriepunktur, hvis en sådan er indiceret.

Der anlægges ventrikelsonde.

Det anbefales, at den indførte sondelængde afkortes med 10-15 cm fra normal praksis for at beskytte mod mucosaskader/perforation. [1] Den ’normale’ indførselslængde kan estimeres ved: ((NEX − 50)/2) +50, hvor NEX er næsebor til øreflip til processus xiphoideus i centimeter [2].

Ved modstand under anlæggelse af ventrikelsonde, svarende til den nye ventrikel, føres sonde ikke videre.{Hanson, 1979 #101}

Blodprøver tages på indikation (mistanke om elektrolyt derangering, forventet blødning, eller mistanke/viden om unormal koagulationsstatus), men bør ikke forsinke den definitive behandling.

Såfremt patienten er modtaget på andet sygehus forud for ankomsten til AaUH, kan man med fordel aftale blodprøvetagning og analyse her, således at blodprøverne kan analyseres mens patienten transporteres til AaUH.

Anæstesitilsyn gøres hurtigst muligt. Her vurderes om der er behov for optimering på opvågningen.

Hvis patienten overflyttes til Opvågningen, anlægges et evt. epiduralkateter så vidt muligt præoperativt.

Peroperativt

Vanlig ansvarsfordeling mellem anæstesi og jordemoder i forhold til patienten og barnet er gældende.

Jf. kirurgisk instruks Bariatrisk opererede gravide

Hvis der laves sectio, kan det laves i lavt tværsnit som vanligt. Hvis der er behov for kirurgisk vurdering af øvre abdomen, kan dette gøres laparoskopisk efter lukning af laparotomien, mens den første port dog kan placeres under synets vejledning forud for lukning af sectio cikatricen.

Sectio gennemføres som vanligt

Patienten monitoreres, NIPB, saturationsmåler, EKG. Der aspireres på ventrikelsonden.

Antibiotisk profylakse ordineres af kirurgen.

Uanset om der er tale om sectio+laparotomi eller sectio+laparoskopi kan dette gøres i kombineret neuroaksial og generel anæstesi, medmindre patienten har eksplicit ønske om generel anæstesi, eller der er anden kontraindikation mod neuroaksial blokade.

Afhængig af den forventede procedure og en evt. udvidelse af sectio cicatrice, kan der anlægges enten spinal anæstesi, kombineret spinal-epidural eller ren epidural efter DASAIM’s retningslinjer [3].

Dosering af Bupivacain og Opioid efter instruks.

Herefter lejres patienten i venstredrejet rygleje og fortsat anæstesi til sectio kan da gennemføres efter instruks. Se Anæstesi til kejsersnit/sectio [4].

Hvis der er behov for vurdering af øvre abdomen som udføres laparoskopisk

Når barnet er bragt til verden og uterus er velkontraheret, indledes generel anæstesi.

Vanskelig luftvejsbakke på stuen.

Der påsættes TOF måler og ventrikelsonde sættes til sug.

Akut indledning med Opioid, Propofol/Thiopental og relaksans.

Postoperativt

Efter operation og evt. sectio overflyttes patienten til Opvågningen og monitoreres efter instruks. Der kan være behov for forlænget opvågning, særligt hvis der er foretaget laparotomi.

Vanlig smertepakke efter kejsersnit kan anvendes, men der må ikke gives fast NSAID grundet risiko for anastomoseulcus. En engangsordination Ketoralac kan gives efter aftale med kirurgen.

Ved laparaskopi uden forløsning af barnet, er al NSAID i udgangspunktet kontraindiceret.

Såfremt der ikke er anlagt epiduralkateter, kan der anlægges bilateralt TQL blok, for at opnå smertelindring svt. dermatom T7-L1 [5].

Et evt. epiduralkateter lades sidde. Ved laparotomi indledes postoperativ epidural smertelindring efter instruks Anæstesi og postoperativ smertebehandling til gynækologisk explorativ laparotomi [6].

CaddSolis pumpe og medicinblanding

Medicinblanding: Ropivacain 0,1% med Sufentanil 0,4 µg/ml i et totalt volumen på 100 ml

Programmering:

Programmeret intermitterende bolus: 9 ml

Interval: 45 min

PCEA: 5 ml

Lockout: 10 min

Maksimal dosis: 25 ml/time

Ordinationerne vedrørende epidural infusion er en lægelig opgave.

Baggrundsnotat.

Anæstesi til gravide med intern herniering efter gastric bypass og behov for kombineret sectio+laparotomi/laparoskopi er ikke velbeskrevet i litteraturen. Ved en søgning på PubMed: (anesthehesia) AND internal herniation) AND gastric bypass) AND pregnant fandtes ingen artikler.

Forekomsten af overvægt i Danmark er steget markant inden for de seneste årtier. Stigningen har især fundet sted i de yngste aldersgrupper og hos personer med lav uddannelse eller indkomst [7] og indenfor de sidste år er der også set en stigning i antal af udførte fedmeoperationer.

I 2011 udgjorde Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) 97-99 % af fedmeoperationerne. De seneste år er der dog udført et stigende antal ”Gastric Sleeve” [8]. Modsat RYGB har gastric sleeve opererede kvinder meget lav risiko for intern herniering men til gengæld større risiko for volvolus [9].

I 2017 fik 270 kvinder mellem 25-44 år lavet Gastric bypass og 195 kvinder fik lavet gastric sleeve [10].

I Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje fra 2017 anbefaler man at tilbyde fedmekirurgi til kvinder ned til BMI 35: ”Overvej at tilbyde fedmekirurgi til kvinder med BMI over 35 kg/m2, der er infertile, med henblik på at nedsætte morbiditet og mortalitet for mor og barn i forbindelse med graviditet og fødsel.” [8] Ser man herefter på det stigende antal fedmeoperationer på kvinder i den fertile alder, synes det rimeligt at kunne forvente et stigende antal gravide som har fået foretaget gastric bypass.

Med tanke på ovenstående, kan man forvente et større antal gravide som tidligere har fået foretaget RYGB eller GS.

Forekomst af tyndtarmsileus efter gastric bypass

Efter RYGB er der en livstidsrisiko på 3-5% for tyndtarmsileus og evt tarmnekrose, langt hyppigst forårsaget af intern herniering medførende incarceration eller anastomoselæsion [11-15]. Ved gastric sleeve er intern herniering i teorien ikke muligt, men der er derimod risiko for volvolus.

Intern herniering opstår oftest i 3. trimester [15]. Den hyppigste årsag er intern herniering defineret som en intermitterende eller persisterende herniering i en peritoneal defekt opstået efter en tarmoperation [16, 17]. Den øgede risiko skyldes formentlig, at det intraabdominale tryk øges under graviditeten og dermed øger sandsynligheden for at et tarm loop kan herniere.

I en dansk publikation fra 2016 fandt man at 42 ud af 113 gravide med tidligere RYGB havde komplikationer i form af øvre abdominalsmerter og ud af disse havde 1 ud af 4 patienter intern herniering [18].

Derudover er der beskrevet andre komplikationer som adhærencer, anastomosestrikturer, volvulus, intersusception og ulcerering ved gastrojejunostomien.

For at mindske risikoen for intern herniering lukkes peritoneale defekter primært. Anbefalingen herom kommer delvist af et svensk studie hvor man efter 3 års follow-up på 2507 randomiserede patienter kunne konkluderede, at primær lukning nedsætter risiko for intern herniering men øger risiko for tidlige operationskomplikationer i form af tyndtarms obstruktion [19]. På trods af primær lukning af peritonealdefekter, er der dog fortsat risiko for intern herniering [19].

Andre mulige bivirkninger ved gastric bypass med betydning for anæstesiologisk håndtering

Thiamin-mangel skyldes en kombination af nedsat mavesyresekretion, reduceret indtag og bypass af jejunum. Mangeltilstanden er sjælden men alvorlig og ses hyppigst ved vedvarende idelig opkastning. Udvikles aktive neurologiske symptomer (Wernickes encephalopati) skal thiaminmanglen korrigeres prompte [20, 21]

Jernmangel og deraf følgende jernmangelanæmi er den hyppigste mangeltilstand for RYGB-patienter og associeret med lav fødselsvægt og præterm fødsel [22]

Hypoglykæmi: Mens svære hypoglykæmitilfælde efter RYGB er sjældne (frekvens estimeret til 0.2%), er forekomsten af milde til moderate hypoglykæmitilfælde ukendt, idet symptomerne er uspecifikke og derfor kan overses [23]. Recidiverende tilfælde af svær hypoglykæmi hos gravide ikke-diabetiske patienter efter RYGB er beskrevet [24]. Hyperplasi af betaceller i pancreas er en mulig medvirkende årsag til tendens til hypoglykæmi hos gastric bypass opererede [25].

Reflux: Øget forekomst ses ved gastric sleeve [26].

Ventrikelsonde: En grisemodel har ikke kunnet påvise øget risiko for mucosaskader eller perforation ved blind anlæggelse af ventrikelsonde på grise med gastric sleeve [27], mens der dog er flere kasuistikker som rapporterer om øget risiko for skader på vulnerable steder i den nye mavesæk hos patienter med RYGB [1]. Heri beskrives flere vulnerable anatomiske lokalisationer i forhold til ventrikelsondeanlæggelse. Den gastrojejunale anastomose idet denne er reduceret betydeligt i størrelse og ofte ikke velvaskularisteret og det blinde loop i Roux-delen af den anastomoserede tarm, som er lukket og meget tyndere end ventrikelvæggen [28, 29].

Postoperativ smertebehandling

NSAID

Frarådes pga risiko for anastomoseulcus [30, 31]. Anvendes det alligevel skal dette være i kortest mulige periode og altid i kombination med protonpumpeinhibitor.

Paracetamol og opioider kan gives efter instruks og i henhold til vejledning [32]

Mortalitet

Et review af litteraturen i 2013 om gravide med intern herniering efter gastric bypass fandt en beskrevet mortalitet på 9% for mødrene og 13,6% for de ufødte børn/fostre [33]. Der er dog ikke tale om danske forhold, og den høje beskrevne mortalitet er med al sandsynlighed ikke gældende her.

1. 1. Van Dinter, T.G., Jr., et al., Intestinal perforation caused by insertion of a nasogastric tube late after gastric bypass. Proc (Bayl Univ Med Cent), 2013. 26(1): p. 11-5.

2. 2. Hanson, R.L., Predictive criteria for length of nasogastric tube insertion for tube feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1979. 3(3): p. 160-3.

3. 3. 2013., D.s.o.a.m., Anæstesi til kejsersnit - en klinisk guideline. 2014.

4. 4. Dietz, H.I.R.N.A.U.K.A., Børn, Kredsløb og Kvinder:Anæstesi Nord, Anæstesi til kejsersnit/sectio. 2018, Region Nordjylland:Aalborg Universitetshospital:Klinik Anæstesi, Børn, Kredsløb og Kvinder:Anæstesi Nord: www.pri.rn.dk.

5. 5. Akerman, M., N. Pejcic, and I. Velickovic, A Review of the Quadratus Lumborum Block and ERAS. Front Med (Lausanne), 2018. 5: p. 44.

6. 6. Thyrrestrup, S.K.P.S., Anæstesi og postoperativ smertebehandling til gynækologisk explorativ laparotomi. 2018: p. Doc ID 28182

7. 7. Danskernes Sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil 2017, S. 2018., Editor. 2018.

8. 8. NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR FEDMEKIRURGI 2017. 2017, © Sundhedsstyrelsen.

9. 9. Del Castillo Dejardin, D., et al., Gastric volvulus after sleeve gastrectomy for morbid obesity. Surgery, 2013. 153(3): p. 431-3.

10. 10. Opgørelser over fedmeoperationer 2017; Sundhedsdatastyrelsen opgør antallet af fedmeoperationer på offentlige og private sygehuse i Danmark. Tallene er fordelt på operationstype, bopælsregion, behandlerregion, operationssted (offentligt eller privat finansieret), køn, aldersgruppe og årstal. Tallene opgøres for alle patienter med dansk bopæl og opdateres årligt.]. Available from: http://esundhed.dk/sundhedsregistre/fedmeoperationer01/Sider/FOP001.aspx.

11. 11. Elms, L., et al., Causes of small bowel obstruction after Roux-en-Y gastric bypass: a review of 2,395 cases at a single institution. Surg Endosc, 2014. 28(5): p. 1624-8.

12. 12. Al Harakeh, A.B., et al., Bowel obstruction rates in antecolic/antegastric versus retrocolic/retrogastric Roux limb gastric bypass: a meta-analysis. Surg Obes Relat Dis, 2016. 12(1): p. 194-8.

13. 13. Champion, J.K. and M. Williams, Small bowel obstruction and internal hernias after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg, 2003. 13(4): p. 596-600.

14. 14. Higa, K.D., K.B. Boone, and T. Ho, Complications of the laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: 1,040 patients--what have we learned? Obes Surg, 2000. 10(6): p. 509-13.

15. 15. Torres-Villalobos, G.M., et al., Small bowel obstruction and internal hernias during pregnancy after gastric bypass surgery. Obes Surg, 2009. 19(7): p. 944-50.

16. 16. Blachar, A., M.P. Federle, and S.F. Dodson, Internal hernia: clinical and imaging findings in 17 patients with emphasis on CT criteria. Radiology, 2001. 218(1): p. 68-74.

17. 17. Gudbrand, C., L.A. Andreasen, and A.E. Boilesen, Internal Hernia in Pregnant Women After Gastric Bypass: a Retrospective Register-Based Cohort Study. Obes Surg, 2015. 25(12): p. 2257-62.

18. 18. Petersen L, L.J., Svare J, Nilas L., The Impact of Upper Abdominal Pain During Pregnancy Following a Gastric Bypa. Obes Surg 2016.

19. 19. Stenberg, E., et al., Closure of mesenteric defects in laparoscopic gastric bypass: a multicentre, randomised, parallel, open-label trial. Lancet, 2016. 387(10026): p. 1397-1404.

20. 20. Poitou Bernert, C., et al., Nutritional deficiency after gastric bypass: diagnosis, prevention and treatment. Diabetes Metab, 2007. 33(1): p. 13-24.

21. 21. Mechanick, J.I., et al., American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Obesity (Silver Spring), 2009. Suppl 1: p. S1-70, v.

22. 22. Milman, N., Prepartum anaemia: prevention and treatment. Ann Hematol, 2008. 87(12): p. 949-59.

23. 23. Halperin, F., et al., Continuous glucose monitoring for evaluation of glycemic excursions after gastric bypass. J Obes, 2011. 2011: p. 869536.

24. 24. Narayanan, R.P. and A.A. Syed, Pregnancy Following Bariatric Surgery-Medical Complications and Management. Obes Surg, 2016. 26(10): p. 2523-9.

25. 25. Service GJ, T.G., Service FJ, Andrews JC, Collazo-Clavell ML, Lloyd RV, Hyperinsulinemic hypoglycemia with nesidioblastosis after gastric-bypass surgery. N Engl J Med. 2005;353(3):249. , 2005.

26. 26. Stenard, F. and A. Iannelli, Laparoscopic sleeve gastrectomy and gastroesophageal reflux. World J Gastroenterol, 2015. 21(36): p. 10348-57.

27. 27. Thomas Fabian, M., Lauren Naile, BA, Mara McErlean, MD Is blind naso-gastric tube insertion safe after sleeve gastrectomy? A porcine model. 2014.

28. 28. Nguyen, N.T., C.M. Stevens, and B.M. Wolfe, Incidence and outcome of anastomotic stricture after laparoscopic gastric bypass. J Gastrointest Surg, 2003. 7(8): p. 997-1003; discussion 1003.

29. 29. Printen, K.J., D. Scott, and E.E. Mason, Stomal ulcers after gastric bypass. Arch Surg, 1980. 115(4): p. 525-7.

30. 30. Coblijn, U.K., et al., Development of ulcer disease after Roux-en-Y gastric bypass, incidence, risk factors, and patient presentation: a systematic review. Obes Surg, 2014. 24(2): p. 299-309.

31. 31. Felix, E.L., et al., Perforated marginal ulcers after laparoscopic gastric bypass. Surg Endosc, 2008. 22(10): p. 2128-32.

32. 32. anæstesiudvalget, D.s.o.u.o., Rekommendation vedrørende anæstesi og amning - DASAIM 2015. 2014.

33. 33. Leal-Gonzalez, R., et al., Internal hernias in pregnant women with history of gastric bypass surgery: Case series and review of literature. Int J Surg Case Rep, 2013. 4(1): p. 44-7.