Akut Højrisiko Abdominal (AHA) - patientens samlede forløb, Regionshospital Nordjylland
Beskrivelse
Visitation og modtagelse af patienter med mistanke om akut abdominal katastrofe
AMK (fællesvisitationen) melder akutte kirurgiske patienter, nogle via konferencekald.
Alle akutte AK-patienter modtages til vurdering i Akutmodtagelsen.
Abdominal kirurg (AK) forvagt og akut forvagt udfører journaloptagelse, kontakter AK mellemvagt eller AK bagvagt der lægger, udfører og journalfører en behandlingsplan. Akutlægerne må iværksætte en udredningsplan, men ALDRIG tage stilling til operationsindikation. Patienten kan, når udredningsplanen er lagt, overflyttes til Akut sengeafsnit eller kirurgisk sengeafsnit 107.
Dette sker i samarbejde med koordinerende sygeplejerske på Akut sengeafsnit. Børn under 15 år indlægges på Børn og Ungeafdelingen.
Det faglige behandlingsansvar ligger hos AK speciallæge. Se instruks Modtagelsen af den akutte patient https://pri.rn.dk/Sider/5742.aspx og instruks Samarbejde mellem Akutområdet og Almen Kirurgisk speciale, Regionshospital Nordjylland – Hjørring https://pri.rn.dk/Sider/simpel.aspx?k=25143
Inklusionskriterier og forløb ved bekræftet AHA
Patienter med mistanke om og/eller bekræftelse af følgende tilstande:
Indgår i et AHA-patient-forløb ved ordination fra Abdominal Kirurgisk bagvagt (AK-BV).
Tilstanden bekræftes ved CT-skanning, men AHA-forløb kan startes af AK-BV på mistanke om en til-
stand,der vil kræve større akut kirurgi.
Ved bekræftet AHA patient (se også flow-diagram, bilag 1 samt actioncards)
AK-BV rekvirerer akut CT-skanning på baggrund af anamnese/symptomer. OBS på indikation for anlæggelse af ventrikelsonde før CT-skanning. Røntgen kontakter AK-BV, når resultatet på CT-skanning foreligger. Ved bekræftet diagnose melder AK-BV AHA-patient til koordinerende OP-sygeplejerske for prioritering af akutleje, bookning af OP-stue og markering på Cetrea-skærm. Så snart der foreligger en operationsindikation kontaktes vagthavende anæstesilæge, og AHA-patient meldes. Hvis ikke patienten kan modtages på OP stue inden for 20-30 min, modtages patienten på IMA/INT til præoperativ optimering. Dette kan ske, når operationsindikation er stillet, f.eks. direkte fra CT, i så fald rekvirerer Røntgen portør til transport af AHA-patient til IMA.
Alle AHA patienter skal præ-operativt optimeres på IMA, hvis der er ventetid på operation. Ved kapacitetsproblemer på IMA kan opvågning (OPV), Intensivt afsnit (ITA) og evt. et stamafsnit benyttes til den præoperative optimering ved anæstesien.
Anæstesi har således ansvaret for den præoperative optimering, også hvis patienten undtagelsesvis ikke kan ligge på IMA. Ved kapacitetsproblemer kan optimeringen evt. aftales telefonisk med sengeafdeling og dettes vagthold.
AK-BV ordinerer, administrerer og dokumenterer præ-operativt medicin, (Antibiotika ifølge gældende regional Antibiotikaguide samt tromboseprofylakse (se detaljer under præ-operativ optimering samt Actioncard Kirurgi og Actioncard Anæstesi).
Sekretær i Kirurgisk Afdeling sikrer registrering af AHA patient ved at kode med XZAHA i procedurebilledet i PAS. Dette sker under skrivning af procedurenotat ved AK læges diktering af, at det er AHA patient. DATA på AHA patienter kan herefter fremsøge søgning på mærke ”A”. Der sikres også registrering til RKKP Akut Kirurgi Database.
Koordinerende sygeplejerske på OP booker ved AK-BV’s melding af AHA-patient det først ledige OP-leje og markerer patient med AHA på Bookplan og Cetrea-skærm.
Præoperativ klargøring af patienten
I ventetid på IMA inden operation sikres optimering og klargøring af patient (Anæstesien kan også optimere i Akut afdelingen eller i sengeafsnit, hvis kapacitetsproblemer hindrer flytning til IMA/ITA/OPV):
Per-operativt forløb
GA+Epidural: Anæstesi efter ”standard anæstesi” RHN Hjørring (Standard anæstesi, RSI). Hvis epidural ikke er muligt at anlægge, så lægges udvidet TAP-blok.
Sikker kirurgi-tjekliste gennemføres (https://pri.rn.dk/Sider/20872.aspx).
Ved langvarig operation skal der tages stilling til behov for trykaflastende madras post-operativt
Anlæggelse af 3-lumen ventrikel sonde overvejes under OP, alt efter intra-operative fund.
Postoperativ optimering IMA
AHA-patienten flyttes til IMA post-operativt og monitoreres, smertedækkes, væske og ernærings-optimeres ifølge IMA/ITA/OPV instruks, herunder væskeplan.
Det sikres, at der foreligger post-operative ordinationer ved kirurg, herunder justering af antibiotika afhængigt af per-operative fund, sonde, sug, væske og ernæring.
Der skrives anæstesi-notat med plan ved Anæstesi BV.
Patient overflyttes til stam-afsnit, når patient er stabil, og tilstand tillader det. Ved overlevering fra Intensiv afsnit til stamafsnit foretages Step-down overlevering (https://pri.rn.dk/Sider/23788.aspx).
Postoperativ optimering på KIR Sengeafsnit
Patienten modtages i henhold til EPJ skabelonen: Modtagelse af den post-operative patient i kirurgisk sengeafsnit.
Operationsnotat:
Sygeplejersken orienterer sig i operationsnotatet og udfører relevante ordinationer. I operationsnotatet skal lægen under konklusion og plan anføre en plan for den postoperative pleje og behandling, herunder som minimum en plan for smertebehandling, ernæring, antibiotika- og AK-behandling.
I tjek ud, patient kodes med XZAHA.
Væskeskema:
Der opstartes væskeskema, som ajourføres iht. OPV/IMA/ITA journalen.
Fysioterapi:
Der bestilles FYS til tidlig mobilisering og lungefys.
Daglige sygeplejehandlinger og observationer for AHA patienten på KIR Sengeafsnit
Vitale værdier:
TOKS (tidlig opsporing af kritisk sygdom) monitorering og handling foretages ifølge regional retningslinje og lokal instruks og dokumenteres i EPJ.
Respiration:
Patienten bør mobiliseres så tidligt som muligt og skal opfordres til at anvende en evt. PEEP fløjte efter instruktion af fysioterapeut. Patienten bør kontinuerligt behandles med ilt ifølge gældende national retningslinje.
Væske:
Der føres væskeregnskab. Patienten vejes dagligt. Der tages daglige væske- og infektionstal, som vurderes til stuegang.Det daglige væskebehov estimeres ud fra vægt og alder. Der ordineres væske efter individuelt behov.
Hos diabetespatienter fortsættes GIK-droppet, så længe patienten ikke kan genoptage normal fødeindtagelse. Når patienten spiser første postoperative måltid genoptages vanlig insulin/tablet-behandling og GIK-droppet seponeres. Ved forhøjet blodsukker gives insulin efter lægeordination.
Ved mistanke om hypovolæmi behandles med 1000 ml Ringer-laktat til hurtigt indløb, og der tages A-punktur mhp. kontrol af hæmoglobin (blødning) og cirkulatorisk status.
Smerter:
Patienten bør have ordineret en smertepakke med epidural, et opioid-præparat samt fast Paracetamol x 4 dgl. Patienten smertevurderes ud fra lokal instruks.
På operationsdagen samt 1. postoperative dag, kan der gives bolus på EPI-kateter efter plan fra anæstesien.
2. postoperative dag vurderes fortsat behov for EPI-kateter, som seponeres 3. postoperative dag. Enkelte gange vil det være nødvendigt at fortsætte EPI-behandlingen, det er her særlig vigtig at kontrollere indstikssteder og infektionsparametre (https://pri.rn.dk/Sider/6686.aspx).
Udskillelse af affaldsstoffer:
Mave-tarmfunktion (afføring + flatus) dokumenteres i hver vagt. Hvis patienten har stomi følges instruksen: Post-operativ stomipleje og generelle råd.
KAD vurderes dagligt for indikation og mhp. seponering så hurtigt som muligt. KAD seponeres som udgangspunkt på 3. post-operative dag.
Evt. dræn tilses i hver vagt. Ved skylning af dræn dokumenteres mængde af skyllevæske (NaCl) og mængde og udseende af væske, som trækkes retur og ned i drænposen. Når drænet tømmes dokumenteres mængde og udseende. Det samlede døgnoutput fraregnet skyllevæske medtages i væskeregnskab.
Ved kvalme gives kvalmestillende efter ordination. Opkast/aspirat medregnes i væskeregnskab.
V-sonden vurderes dagligt mhp. seponering hurtigst muligt.
Ernæring:
Patienten ernæringsscreenes, og der handles på dette. Der tages stilling til behov for diætist og/eller ernæringssonde eller parenteral ernæring
Mobilisering:
Patienten mobiliseres tidligt, afhængigt af tilstand. Patienten mobiliseres dagligt svarende til instruks vedr. colonforløb og perforeret ulcus (https://pri.rn.dk/Sider/11106.aspx.) Patienten skal have TED-strømper på indtil udskrivelse.
Hud og slimhinder:
Såret tilses dagligt mhp. observation for sårheling og infektionstegn og relevante tiltag iværksættes ved behov. Patienten screenes for tryksårsrisiko og instruks følges.
Formål
At sikre et ensartet og optimeret patientforløb for alle AHA patienter.
Referencer
Tengberg, L. T., Bay‐Nielsen, M. Bisgaard, T. Cihoric, M. Lauritsen, M. L. Foss, N. B. and , (2017), Multidisciplinary perioperative protocol in patients undergoing acute high‐risk abdominal surgery. Br J Surg, 104: 463-471. doi:10.1002/bjs.10427
Afgivelse af svar på akutte undersøgelser fra Billeddiagnostisk Afsnit, Regionshospital Nordjylland
https://pri.rn.dk/Sider/6400.aspx
Anæstesi til den voksne akutte patient:
http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2013/10/instruks_anaest_akut_pt.pdf
Epiduralkateter: https://pri.rn.dk/Sider/5505.aspx
Epidural smertebehandling: ordinationsskema og instruks til stamafdelingen: https://pri.rn.dk/Sider/6530.aspx
For kliniske afdelinger – CT undersøgelser Billeddiagnostisk Afsnit, Regionshospital Nordjylland, Hjørring
https://pri.rn.dk/Sider/10637.aspx
Intermediær afsnit Regionshospital Nordjylland https://pri.rn.dk/Sider/29613.aspx
Kompressionsstrømper: http://www.cfkr.dk/retningslinjer/godkendte-retningslinjer/respiration-og-cirkulation/klinisk-retningslinje-for-anvendelse-af-kompressionsstroemper-prae-og-peroperativt-hos-voksne-som-forebyggelse-af-postoperativ-dvt.aspx
Kontrol af servietter mm efter operation https://pri.rn.dk/Sider/16575.aspx
Modtagelsen af den akutte patient – Akutmodtagelsen 402 https://pri.rn.dk/Sider/5742.aspx
Modtagelse af patient – AKO https://pri.rn.dk/Sider/18941.aspx
Nationale infektionshygejniske retningslinjer for det præ-, peri-, og postoperative forløb https://hygiejne.ssi.dk/NIRoperativ
Patientbehandling i opvågningsafsnittet: https://pri.rn.dk/Sider/29183.aspx
Perforeret Ulcus https://pri.rn.dk/Sider/11106.aspx
”Perioperativ håndtering af patienter i blodfortyndende behandling
Præoperativ tjekliste i Hjørring https://pri.rn.dk/Sider/13121.aspx
RSI https://pri.rn.dk/Sider/23241.aspx
Samarbejdsaftale mellem Akutområdet og Almen Kirurgisk speciale, Regionshospital Nordjylland - Hjørring
https://pri.rn.dk/Sider/25143.aspx
Sikker kirurgi https://pri.rn.dk/Sider/20872.aspx
Spinale og epidurale katetre (5.1.6) https://pri.rn.dk/Sider/6686.aspx
Step down overlevering fra Intensiv til stamafsnit: https://pri.rn.dk/Sider/23788.aspx
Tromboseprofylakse til patient i AK-behandling https://pri.rn.dk/Sider/19003.aspx
”Tromboseprocylakse Abdominalkirurgisk Afsnit”
Tryksårsscreening og revurdering: https://pri.rn.dk/Sider/18432.aspx
