TCI til voksne fra 16 år på Anæstesi Regionshospital Nordjylland

Formål

At sikre en ensartet og sikker TIVA anæstesi til patienter på anæstesien RHN, ved anvendelse af TCI.

Definition af begreber

TIVA= Total Intra Venøs Anæstesi

TCI = Target Control Infusion: computer beregnet dosering af anæstesimidler

Cpt /Cet= Indstilling af ønsket målkoncentration (target) for plasma /effektorsite (hjernen).

Cp = Concentration plasma / beregnet aktuel plasmakoncentration

Ce = Concentration effektorsite /beregnet aktuel koncentration i effektororganet (hjernen)

BIS = Bispectral Index Score – søvndybde måler

TBW= Total body weight

IBW= Ideal body weight

Beskrivelse

Anæstesi i TCI-system

Ved traditionel TIVA doseres anæstesien ud fra et forventet respons på given bolus og infusionshastighed. Ved TCI indstilles infusionspumperne på en ønsket plasma- (Cpt) eller hjernekoncentration (Cet) af anæstesimidlerne, hvorefter pumperne ud fra avancerede farmakokinetiske modeller beregner og infunderer passende doser. Cet anvendes ikke i vores praksis.

På RHN anvendes der to modeller; begge til voksne over 16 år:

• • Marsh-modellen til Propofol; Til patienter <ASA 3, eneste parametre er vægt og alder.

• • Minto-modellen bruges til Remifentanil; beregner på flere parametre.

Det skal understreges, at anæstesien uanset metode ALDRIG kan forudsiges præcist og ALTID skal tilpasses den enkelte patients fysiologiske respons.

Det er som altid anæstetisten der har ansvaret for patientens anæstesidybde og tilstand.

Opsætning

Patienten monitoreres som vanligt med BT, puls, SAT, EKG. ASA3-patienter, relakserede og rygpatienter, (hvor pupilundersøgelse er vanskelig), skal også BIS-monitoreres.

Pumperne monteres med Propofol-sprøjten i øverste pumpe og Remifentanil (Ultiva) i den nederste pumpe:

• • Vigtigt at det kontrolleres at sprøjterne sidder i rigtig rækkefølge; anæstesisten har primært ansvar og hjælperen kontrollerer inden start at alt er monteret korrekt.

• • Oplæring i teknikken og den aktuelle pumpetype er obligatorisk for selvstændig opsætning og brug.

• • Vælg TCI tilstand.

• • Pumperne indstilles med patient data: Vægt, højde, køn, alder og man kan med fordel indstille Remifentanil først, da man så får information om patientens BMI.

• • Remifentanil indstilles på patientens reelle vægt (TBW)

• • Ved indstilling af Propofol tilstræbes en vægt angivelse under et BMI på ca. 30 (IBW). Dette skyldes, at de farmakokinetiske modeller gælder for normalvægtige personer. Dette betyder, at man ved overvægtige kan forvente at skulle øge Cpt i vedligeholdelsesfasen. Dette gælder også patienter som har gennemgået en Gastric Bypass, da disse patienter kan være svære at styre og kræve mere medicin end forventet.

I praksis anvender vi TBW <30, ved BMI >30 individuel, men sv.t. BMI 30 + 10-30 %

Man kan med fordel kontrollere beregnet induktionsdosis inden patienten modtages. Denne aflæses ved at øge Cpt til ønsket induktionsmål på første billedskærm på infusionspumperne:

• • Remifentanil: Induktionsdosis ca. 1 µg/kg, som svarer til induktionsmål Cpt = 14-18 ng/ml

• • Propofol: Induktionsdosis ca. 2 mg/kg, som svarer til induktionsmål Cpt = 6-8 µg/ml

• • Ved skrøbelige patienter induceres forsigtigt med f.eks.:

  • • Cpt Remifentanil 6-8 ng/ml og Cpt Propofol 4-5 µg/ml.

Man kan, som ny TCI-anvender, med fordel sammenligne ml/t og dermed ”lære” target niveauerne. Disse er jo individuelle fra patient til patient.

Indledning

• • Start med præ-oxygenering, 80-100% på tæt maske.

• • Straks herefter opstart af en let sedering: Start gerne med Remifentanil først, for evt. at kunne forebygge smerter ved start af Propofolinfusion.

  • • • Remifentanil Cpt = 3.0 ng/ml

    • • Propofol Cpt = 1,0 µg/ml, evt. lavere ved skrøbelig patient

    • • Det kan observeres ved hvilken koncentration (Ce af Propofol) patienten lukker øjnene, og ved hvilken koncentration (Ce af Remifentanil) patientens vejrtrækning ophører.

    • • Ved afslutning af anæstesien vil disse værdier kunne anvendes, da patienten alt andet lige vågner ved de samme niveauer i Ce som da patienten faldt i søvn under indledningen.

• • Når patienten begynder at kunne mærke virkningen af medicinen (BIS ca. 80-90) øges begge pumper til ønsket induktionsmål (Cpt). Anæstesihjælperen som assisterer ved indledningen, har ansvaret for at pumperne kører med den aftalte induktionsdosis og det valgte anæstesimiddel.

• • Når patienten når tilstrækkelig anæstesidybde (klassiske anæstesitegn og BIS <60), og man kan overtage kontrollen af respirationen, sænkes Propofol til Cpt 2 µg/ml og ændres herefter op/ned efter patientens behov.

• • Når luftvejene er håndteret med maske/LM/intubation sænkes Remifentanil til ønsket værdi (Cpt 10-12 ng/ml) indtil den evt. øges ca. 30 sek. før kirurgistart.

Observeret anæstesidybde sammenholdes med BIS (mål 45-60) og et optimalt BT. Husk at ældre patienter postoperativt kan blive påvirket kognitivt ved lave BIS-værdier under operation.

Vedligeholdelse under kirurgi

Medicindoser er meget individuelle og skal ALTID relateres til patienten, kirurgien og kliniske observationer. Men som udgangspunkt kan medicindoserne variere mellem:

• • Propofol: Vedligeholdelsesmål Cpt = 1.6-2,5 µg/ml

• • Remifentanil: Vedligeholdelsesmål Cpt = 7-12 ng/ml

Når alle værdier på infusionspumperne: Cpt, Cp og Ce er ens, er der opnået steady state og koncentrationen vil teoretisk være ens alle steder.

Man vil se at ved induktion stiger Cp først og derefter Ce og omvendt ved afslutning vil Cp falde først og derefter Ce.

Ved sænkning af target (Cpt), vil der være pause i infusionen indtil Cpt og Cp er nede på samme niveau.

Ved behov for bolus skal man, når man ændrer Cpt, huske, at man skal over Cp-niveau; fx Cpt = 2,0 og Cp = 3,0. Ændret Cpt skal da minimum være >3,1 for at der vil blive infunderet ønsket medicinøgning.

Dokumentation

• • Elektronisk anæstesijournal indstilles på 10 min, således at udskrift af anæstesijournal sker i et anvendeligt udseende, uden at visse tal lægges sammen.

• • Det er for senere brug af anæstesijournal nødvendigt, at der ved overvægtige patienter noteres hvilken vægtangivelse (korrigeret BMI) der er brugt under indstilling af Propofol.

• • Under anæstesien noteres Target for Propofol og Remifentanil på anæstesiskema ved ændringer hvert 10 minut.

• • Ved afslutning af anæstesi noteres det totale forbrug af Remifentanil og Propofol i anæstesijournalen på de to sidste linjer: TCI Propofol/Ultiva ml i alt.

• • Notere BIS-værdi under Apparatur: Specielt udstyr, for dermed at dokumentere forhold mellem TCI og BIS.

Referencer

TIVA/TCI-system, inkl. referencer nævnt i denne. (Udgivet af og gældende for Aalborg Universitetshospital).

Alaris™ PK sprøjtepumpe