Beskrivelse

Cyster i pancreas påvises i stigende grad pga. af øget brug af billeddiagnostik. På abdominale MR-scanninger har man påvist en prævalens af pancreascyster (PC) på 13,5% og på CT 3%, hvilket i DK teoretisk medfører 25000 tilfældigt påviste cyster pr. år (1,2). Det er af største vigtighed at skelne de forskellige cystetyper fra hinanden, fordi deres biologiske opførsel spænder fra benign til malign. Korrekt håndtering af PC med - udvælgelse af de rigtige patienter til resektion – rummer mulighed for at forebygge progression til pancreascancer/behandle tidlige stadier af pancreascancer og at spare patienter med benigne cyster for et stort kirurgisk indgreb behæftet med betydelig morbiditet og måske endda mortalitet. Dog kan det være særdeles vanskeligt at skelne benigne fra (præ-)maligne cyster, og det kan ligeledes være vanskeligt – i overvejelserne for og imod operation - at opveje en cystes malignitetspotentiale mod patientens byrde af ko-morbiditet og funktionsniveau. Til at guide klinikeren findes flere internationale og danske forslag til guidelines, som hver rummer deres fordele og ulemper (2–5). Dette dokument er et forsøg på at samle det bedste fra disse til en algoritme, som er anvendelig i Region Nordjylland samt at redegøre for kravene til henvisning og indledende billeddiagnostik på patienter med påvist cyste i pancreas som henvises til vurdering på Mave-Tarmkirurgisk Afdeling, Aalborg UH.

TYPER AF PANCREASCYSTER

Der findes mere end 20 forskellige PC-typer, som traditionelt opdeles i epiteliale (neoplastiske og ikke-neoplastiske) og ikke-epiteliale (neoplastiske og ikke-neoplastiske). De hyppigste neoplastiske PC omfatter serøst cystadenom (SCA), mucøs cystisk neoplasi (MCN) og intraduktal papillær-mukøs neoplasi (IPMN) (Tabel 1) (2,3).

SCA, MCN og IPMN udgør ca. 90% af de neoplastiske PC, mens de resterende 10% består af mere sjældne typer, f.eks. solid pseudopapillær neoplasi (SPN) og neuroendokrine cystiske neoplasier (cPNET). Da mukøse cyster har et højere malignitetspotentiale end ikke-mukøse cyster, har det klinisk relevans at under-inddele i mukøse/ikke-mukøse PC. Blandt de ikke-neoplastiske PC har pseudocyster den største kliniske betydning (2).

UDREDNING

En skelnen mellem benigne, potentielt maligne og fulminant maligne cyster er ofte vanskelig. Udredningen retter sig mod at finde højrisikokarakteristika og bekymrende karakteristika (Tabel 2) på baggrund af hvilke, behandlingsstrategien fastlægges (Figur 1) (4). De fleste cyster findes tilfældigt på en CT, men ofte skal der udføres supplerende skanninger, for at man kan vurdere højrisikokarakteristika og bekymrende karakteristika ud fra antal, lokalisation, størrelse, konfiguration, diameteren af hovedudførselsgangen og en eventuel forbindelse mellem gangsystemet og cysten. CT har den fordel, at den er tilgængelig de fleste steder og er egnet til at se evt. forkalkninger i cysten med. En flerfaset CT øger den diagnostiske sikkerhed, idet der skannes, når der er maksimal opladning i parenkymet, hvilket gør det nemmere at visualisere evt. fokale processer. MR-skanning suppleret med MR-kolangiopankreatografi (MRCP) er CT overlegen med hensyn til visualiseringen af eventuelle septae, noduli og forbindelser til hovedudførselsgangen, hvorfor MRCP anbefales frem for CT, når den er tilgængelig (4,5). Hvis der er tvivl om cystetypen ved størrelse over 15 mm, eller hvis cysterne indeholder en eller flere bekymrende karakteristika, suppleres der med endoskopisk ultralydskanning (EUS) (4). Cysten punkteres med ultralydvejledt finnålsaspiration (EUS-FNA), og aspiratet udhentes til undersøgelse for tumormarkører og cytologi. En koncentration af karcinoembryonalt antigen i cystevæsken på > 192 ng/ml benyttes til at skelne mukøse fra serøse cyster med en moderat sensitivitet (75%) og en høj specificitet (83%) (4,5). Amylasekoncentrationen er mere uspecifik, men lave niveauer kan udelukke pseudocyster, da disse altid har høj koncentration af amylase, men også IPMN kan have forhøjede værdier, da de har forbindelse til gangsystemet (5). Cytologisk undersøgelse med fund af malignt transformerede celler har en specificitet på 100%, men oftest finder man ikke materiale af denne karakter i cystevæsken, og sensitiviteten er kun ca. 30%. Fund af epitelceller med HGD har til gengæld en sensitivitet på 72% og en specificitet på 85% (6). Forhøjede plasma-værdier af carbohydratantigen (CA)19.9 er en selvstændig prognostisk faktor for malign IPMN med en sensitivitet på 34% og en specificitet på 92%, hvorfor måling af plasma-CA19.9 indgår i udredningen af pancreascyster (4). Forslag til initial udredningsalgoritme er præsenteret i Figur 1.

HANDLING

Kurativt intenderet behandling af IPMN består af kirurgisk resektion, enten pankreatikoduodenektomi (Whipples operation), distal pankreatektomi eller total pankreatektomi (3,4). Pga. den store risiko for malignitet og en favorabel 5-års overlevelse efter resektion anses MD-IPMN med højrisikokarakteristika for at være en absolut operationsindikation hos operable patienter. Resektion bør overvejes hos yngre operable patienter med MD-IPMN og bekymrende faktorer (relative indikationer) med et intensivt overvågningsprogram som et alternativ hos patienter med co-morbiditet (Figur 2) (3,4). Mixed-type (MT)-IPMN skal håndteres på samme måde som MD-IPMN. Ved BD-IPMN med højrisikokarakteristika er der absolut operationsindikation. Om end risikoen for malignitet er betydeligt lavere ved BD-IPMN end ved MD-IPMN, bør operation overvejes hos yngre operable patienter med BD-IPMN og bekymrende faktorer (relative indikationer) med et overvågningsprogram som et sikkert alternativ, og da især hos ældre/ved betydende co-morbiditet (Figur 2) (3–5). Et nyt studie har vist en 5-års sygdomsspecifik overlevelse på 96% hos ældre patienter med BD-IPMN og bekymrende faktorer i overvågningsprogram, og bekræfter dermed sikkerheden af overvågning vs. resektion (7). I en ny publikation fra Region Hovedstaden påpeges aktuel uenighed i DK omkring håndteringen af BD-IPMN med bekymrende karakteristika, (eksempelvis tilbyder Rigshospitalet resektion til alle operable patienter), og der efterspørges en guideline tilpasset danske forhold (5).

Patienter med MCN er forholdsvis unge, og resektion anbefales hos alle, som tåler operation, pga. den kumulative risiko for malignitetsudvikling og for at undgå livslang billeddiagnostisk kontrol. Hvis cysten er < 4 cm, uden noduli og det drejer sig om en ældre og i øvrigt asymptomatisk patient, kan observation overvejes frem for kirurgi (Figur 1) (5,8).

Håndteringen af øvrige cystetyper fremgår af Figur 1.

KONTROLPROGRAM OG OPFØLGNING

Patienter med BD-IPMN tilbydes efter grundig udredning uden fund af operationsindikation et kontrolforløb som skitseret i Figur 2 (livslangt så længe patienten er operabel) (3,4). Patienter, der er resecerede for enten MD- eller BD-IPMN og fortsat har en del af pancreas tilbage, skal kontrolleres livslangt (så længe de er operable), da de har risiko for recidiv og tilkomst af nye cystiske elementer. Desuden har patienter med IPMN øget risiko for udvikling af duktalt adenokarcinom, hvorfor man anbefaler billeddiagnostisk undersøgelse halvårligt, hvis der er påvist HGD i resektionsranden, ved bestemte histologiske typer af IPMN (non-intestinal subtype) eller ved positiv familiehistorie for pancreascancer. Er disse risikofaktorer ikke til stede, anbefales billeddiagnostisk undersøgelse en gang årligt (4). Ved Ikke-invasiv MCN i resektatet, er der ikke indikation for kontrolprogram (8).

HENVISNING TIL VURDERING PÅ MAVE-TARMKIRURGISK AFDELING, AALBORG UH

ALLE patienter med påvist cyste bedes henvist til vurdering på Mave-tarmkirurgisk Afdeling, Aalborg UH, og vil blive tilbudt deltagelse i protokollen: ”Pankreascyster i Region Nordjylland: en forskningsdatabase” (VEK godkendelse: N-20210030). Det er af stor betydning, at henvisningerne er af høj kvalitet, og skal som minimum indeholde oplysninger om: Årsag til foretaget billeddiagnostik (mistanke om pancreassygdom?/tilfældigt påvist cyste?), symptomatologi, evt. tegn på ekso/-endokrin pancreasinsufficiens, ernæringsstatus (vægttab?), evt. tidligere pancreatitis, pancreascancer i familien, performance status og co-morbiditet. I udvalgte tilfælde vil henvisende afdeling blive bedt om at fremsende yderligere oplysninger eller at foretage supplerende billeddiagnostik. Ved spørgsmål kontaktes:

Anders Christian Larsen, afdelingslæge, ph.d (anchl@rn.dk, tlf.: 97661217) eller

Mogens Tornby Stender, overlæge, ph.d (mogens.stender@rn.dk, tlf.: 97661761)

Link til “MR pancreascyste-protokol”:

Referencer