Ammeetablering og spædbarnets ernæring, RHN

Beskrivelse

Introduktion til instruksen

Indledning

Regionshospital Nordjylland har en fælles skriftlig instruks, som skal sikre, at alle forældre får den støtte og information, de har brug for, uanset om de ammer eller ej.

Kvinder der ønsker at amme, informeres og støttes, så barnet ammes (ernæres med modermælk) uden nogen form for tilskud, indtil barnet er omkring 6 måneder i henhold til Sundhedsstyrelsens (SST) anbefalinger.

Instruksen er i overensstemmelse med nyeste viden og bygge på;

SST anbefalinger, herunder:

• • Amning – en håndbog for sundhedspersonale

• • Ernæring til spædbørn og småbørn – en håndbog for sundhedspersonale

• • Monitorering af vækst hos 0-5 årige børn. (1,2,3)

Chefkonsulent Ingrid Nilssons Ph.d. projekt:

• • Less is more, Early disharge following birth – How do we support morhers to effective breastfeeding?

• • Amning – en tryg start, Ammemanualen. (4,5)

National Klinisk retningslinje om etablering af amning efter fødsel – komiteen for sundhedsoplysning. (6)

WHO´s kodeks om markedsføring af modermælkserstatning. (7,8)

Der udpeges personaler fra team amning som sammen er ansvarlige for evaluering og revidering mindst én gang om året, så nyeste viden om amning er indeholdt. Den reviderede udgave sendes i høring og godkendes af den tværfaglige og tværsektorielle arbejdsgruppe inden instruksen opdateres i PRI.

Instruksen er gældende for alt sundhedspersonale i afsnit 105, GOO, Fødegangen, sengeafsnit for Børn og Unge, Intensiv og Anæstesien i Hjørring.

Plejepersonale, læger og jordemødre, som har kontakt med gravide, fødende samt nyfødte og deres familier, kan anvende den i deres information, vejledning og pleje/behandling.

Sundhedsplejen i samarbejdende kommuner kender instruksen og arbejder i overensstemmelse hermed.

Sundhedsplejerskerne deltager i planlagte tværfaglige temadage om amning. De opfordres tillige til at konferere med relevante afsnit i deres hverdag.

Nyansatte sundhedsplejersker tilbydes studiedag i Jordemodercentret, Fødegangen, Svangre-/Barselsambulatoriet, afsnit 105 og Neonatalafsnittet i sengeafsnit for Børn og Unge.

Afdelingsledelserne i Gynækologi-og Obstetrik og Børn-og Unge har ansvar for at instruksen implementeres i respektive afsnit samt at udbrede kendskabet til instruksen til øvrige relevante afdelinger på RHN.

Praktiserende læger præsenteres for instruksen og opdateres vedrørende ny ammeviden via praksiskonsulenten og hjemmesiden. Alle praktiserende læger/lægehuse opfordres til at konferere med afsnit 105, Svangre-/Barselsambulatoriet, Sundhedsplejen eller Neonatalafsnittet i sengeafsnit for Børn og Unge ved problemer i forhold til vejledning i ammeetableringen.

Samarbejdet med praktiserende læger og sundhedsplejersker i området prioriteres højt.

Sundhedsfagligt personale kan omsætte hospitalets instruks i praksis

Instruksen indeholder relevante områder som personalet skal kende, når de skal støtte forældrene i at etablere en effektiv amning der sikrer barnets trivsel, ved at øge forældrenes viden om – og tiltro til at kunne amme.

Nyansatte sygeplejersker/SSA ´er på afsnit 105 og på Fødegangen introduceres og oplæres i ammevejledning og anvendelsen af instruksen.

Nyansatte på GOO introduceres og oplæres i den første del af instruksen, til og med ”Ammehjælp under normale forhold”.

I sengeafsnit for Børn og Unge introduceres og oplæres i ammevejledning og anvendelsen af instruksen.

Undervisningen tilrettelægges i forbindelse med ”introduktion til nyansatte” og plan herfor er indeholdt i de enkelte afsnits oplæringsprogrammer.

Nyansatte som ikke kender Sundhedsplejen, sengeafsnit for Børn og Unge, afsnit 105, Svangre-/Barselsambulatoriet eller Fødegangen har mulighed for en studiedag i det manglende område.

Personalet er således fortrolige med instruksen og efterlever den.

Personalet har ligeledes kendskab til den litteratur som danner baggrund for instruksen og anvender denne ved behov for supplering.

Personalet er ansvarlige for, at problemstillinger tages op og drøftes i afsnittene samt eventuelt videreføres til team amning med henblik på tiltag, undervisning, mødeaktivitet eller andet.

Studerende undervises i instruksen i det omfang det vurderes relevant i de enkelte afsnit. Planlægning herfor sker i forbindelse med målsamtale med klinisk vejleder.

Tværfaglig og tværsektoriel ammeforum

Der er nedsat en tværfaglig og tværsektoriel gruppe bestående af plejepersonaler fra team amning, afsnitsledende sygeplejerske fra Gynækologi-Obstetrik, barselsjordemødre, chefjordemoder, personale fra sengeafsnit for Børn og Unge inkl. afsnitsledende sygeplejerske samt sundhedsplejersker fra samarbejdende kommuner.

Gruppen mødes 2 gange årligt i maj og november for at drøfte:

• • Udvalgte problemstillinger fra hverdagen.

• • Ajourføring af teoretisk viden til alt personale.

• • Kliniske iagttagelser.

Mulige barselsforløb, overgange og tilbud i sundhedsplejen

Mulige barselsforløb på RHN

På RHN udskrives kvinden til barsel i hjemmet samme dag, som hun har født. Dette under forudsætning af, at hun og barnet har det godt efter fødslen og kriterierne for ambulant fødsel er opfyldt. Har kvinden eller barnet behov for observation eller behandling indlægges de på Barselsafsnit 105.

Link: Visitation af fødende til barselsforløb

Ambulant fødsel, Svangre-/Barselsambulatorium

Når kvinden føder ambulant, bliver hun og barnet som hovedregel udskrevet fra Fødegangen 2-4 timer efter fødslen. I nogle tilfælde kan dette forlænges med timer – i så fald vil det oftest foregå på Barselafsnit 105. Inden familien tager hjem, sikres, at mor og barn har det godt, og at barnet har været lagt til brystet og har suttet med korrekt teknik. Jordemoderen vil inden udskrivelsen råde og vejlede om de første dage efter fødslen.

Førstegangsfødende

Tilbydes besøg i hjemmet af jordemoder dagen efter fødslen. Ønskes et telefonopkald i stedet, tilbydes dette ligeledes dagen efter fødslen. Jordemoderen vil råde og vejlede ud fra kvindens og barnets behov. Vurderer jordemoder, at kvinden har brug for et besøg i vores Svangre-/Barselsambulatorium, vil hun give en tid til dette samme dag. Videosamtale kan også være en mulighed.

Opfølgende samtale efter 2-3 dage.

Der tilbydes besøg i vores Svangre-/Barselsambulatorium 2-3 dage efter fødslen hos en barselssygeplejerske. Denne samtale tager udgangspunkt i hvordan det går efter fødslen, og i forhold til amning og barnets trivsel. Herefter vil en jordemoder tage PKU og lave Hørescreening på barnet.

Kontakt til barselssygeplejerske efter behov

Barselssygeplejersken kan kontaktes alle døgnets 24 timer i de første 7 dage efter fødslen. Ved spørgsmål, der ikke kræver svar her og nu, tilbydes sms-løsning.

Åben konsultation

For førstegangsfødende er der tillige et tilbud om åben konsultation i Svangre-/Barselsambulatoriet alle hverdage, weekender og helligdage. Her vil der være en barselssygeplejerske til stede, som kan råde og vejlede samt støtte i forhold til den enkeltes behov.

Flergangsfødende

Ringes op af en jordemoder ca. 1 døgn efter fødslen, afhængig af fødselstidspunkt, for at høre, hvordan det går. Har kvinden brug herfor, tilbydes en tid hos barselsjordemoderen. Ved særlige behov kan jordemoderen komme på hjemmebesøg.

PKU samt Hørescreening af barnet foregår hos jordemoder i Svangre-/Barselsambulatoriet.

Kontakt til barselsjordemoder/barselssygeplejerske efter behov

Jordemoderen eller barselssygeplejersken i Svangre-/Barselsambulatoriet kan kontaktes af flergangsfødende alle døgnets 24 timer, indtil sundhedsplejersken har besøgt familien første gang.

Barselsafsnit 105

Vurderer jordemoder eller læge i graviditeten eller efter fødslen, at kvinden eller barnet har behov for observation eller behandling, indlægges de på barselsafsnit 105. Her kan partneren blive medindlagt. Indlæggelsesforløbet tilrettelægges ud fra kvindens eller barnets behov for pleje og behandling. Familien støttes desuden i ammeetablering. Under opholdet er kvinden og partneren sammen med barnet døgnet rundt og udskrives, når observation eller behandling er afsluttet.

Link: Regionshospital Nordjylland, graviditet og fødsel

Overgange, korrespondance med sundhedsplejen

Uanset om kvinden har født ambulant eller har haft et ophold på Barselsafsnit 105 sendes der E-brev til sundhedsplejen, hvis der har været særlige udfordringer/behov, eller fortsat er udfordringer/behov i barselsforløbet – eller hvis der er udarbejdet en ernæringsplan, som der skal følges op på.

Korrespondancen er således med udgangspunkt i den enkelte families forløb og kan omhandle ammeetablering, trivsel hos barnet, vægtkontrol eller gulsot.

Barselssygeplejersken eller jordemoderen sikrer desuden at familien får tidligt besøg af sundhedsplejersken, hvis der er udfordringer eller behov der kræver hurtig opfølgning (tilbydes tidligst 72 timer efter fødslen). Dette gøres ved at medskrive i korrespondancen eller ved at tage telefonkontakt til sundhedsplejen i pågældende kommune.

Se Actioncard;

Korrespondance med sundhedsplejen – Hvornår og om hvad?

Oprettelse af korrespondancebrev i EPJ til Sundhedsplejen.

Tilbud i Sundhedsplejen

Nedenstående links er til de enkelte kommuners hjemmeside, hvor tilbud fra Sundhedsplejen til familier i graviditeten og efter fødslen er beskrevet.

Sundhedsplejen Hjørring kommune

Sundhedsplejen Frederikshavn kommune

Sundhedsplejen Brønderslev kommune

Sundhedsplejen i Jammerbugt kommune

Actioncards

Anvendelse af actioncards

Til flere af afsnittene, vi der være tilknyttet Actioncards. Actioncards er opmærksomhedspunkter til fagpersonalet ift. det omhandlende afsnit og er med anvisninger til handlinger i praksis, både når familien er i et barselsophold på afsnit 105 eller, når de føder ambulant og har barselsforløb i eget hjem.

Actioncards tilgås under bilag 3.

Nyttige links og forslag til supplerende læsning

Anvendelse af nyttige links og supplerende læsning

Til flere af afsnittene vil der være tilknyttet nyttige links og forslag til supplerende læsning. Dette enten som; videreførelse til eksisterende instrukser og retningslinjer for det specifikke afsnit, uddybelse af indhold i teksten eller videoklip med illustration.

Vejledning til forældrene

Kommende forældre får viden om, hvad der skal til for, at amningen lykkes

På hospitalet

Alle kommende forældre tilbydes forberedelse til amning med udgangspunkt i den skriftlige vejledning ”Amning en tryg start” bilag 1 (9)

Forløbsplan for jordemoderkonsultationer udleveres til den gravide ved første ULS.

Til udenlandske forældre udleveres udprint fra www.trygmedbarn.dk som findes på dansk, grønlandsk, engelsk, tyrkisk, arabisk og urdu.

Ammeforberedelse skal bl.a. omfatte betydningen af udelukkende at amme/ernære sit barn med modermælk i de første 6 måneder og i øvrigt betydningen af et langt ammeforløb. De gravide familier skal kende fordelene ved at amme og vide, hvad der skal til for at det lykkes. Allerede fra tidligt i graviditeten støttes familien i troen på, at det vil lykkes at amme.

Ammeforberedelse begynder i jordemoderkonsultationen ved første jordemoderbesøg i uge 13-15, hvor parret/den gravide spørges ind til deres/hendes tanker omkring amning.

Ved konsultation i uge 29 skal jordemoderen sikre, at kvinden har fået grundlæggende viden om amning. Her udleveres pjecen ”Amning en tryg start”. Emner som har særlig relevans for den enkelte kvindes kommende ammeforløb videregives til relevante fagpersoner og indskrives i EPJ.

Jordemoderen sikrer sig dette ud fra forløbsplan for jordemoderkonsultationer.

Der forefindes tilbud om en samtale i graviditeten med en jordemoder i Svangre-/Barselsambulatoriet, for kvinder med tidligere dårlige eller mislykkede ammeforløb.

Alle kvinder med særlige behov kan uanset paritet tilbydes en samtale med jordemoder i Svangre-/Barselsambulatoriet. Ofte vil det være egen jordemoder, der henviser kvinden hertil.

Førstegangsfødende og deres partner tilbydes 1 ½ times ammeforberedelse og forberedelse til den første tid med det nyfødte barn.

I kommunen

I sundhedsplejen tilbydes der i mange kommuner forældrekursus til alle kommende 1. gangs forældre, hvor forældrene deltager i en række mødegange fra omkring uge 28 i graviditeten og til barnet er omkring 1 år.

Her informeres forældrene inden fødslen bl.a. om det nyfødte barn, herunder amning og de forhold der spiller ind på en vellykket amning.

Sundhedsplejersken tilbyder desuden i mange kommuner graviditetsbesøg til alle, hvor der blandt andet drøftes, hvad mor og partner forestiller og gør sig af overvejelser i forhold til amning. Dette besøg ligger som oftest i graviditetens uge 18-20.

Amningen påbegyndes når mor og barn er klar til det

Forældrene er allerede i graviditeten orienteret om betydningen af den første mor-barn kontakt, og om vigtigheden af ro i de første timer.

Så snart barnet er født lægges barnet mave mod mave hos mor, således at næsen er ud fra mors brystvorte. Det er vigtigt at barnet ligger uforstyrret og varmt, således at barnet nemmest selv kan finde brystet.

Det raske mature barn har en medfødt evne til at finde vej til og tage fat om brystet, hvis det ligges hud mod hud efter fødslen.

Barnets vej til brystet første gang gennemgår 9 trin

• • Græder efter fødslen.

• • Slapper af.

• • Begynder at røre på sig med hovedbevægelser, mund og suttebevægelser.

• • Er vågen og aktiv, ser på brystet og mor, søger, tager hånd til munden og laver små lyde.

• • Slapper af igen.

• • Begynder at lave kravlebevægelser med arme og ben.

• • Gør sig bekendt med brystet, bruger hånd og mund, slikker på brystet.

• • Får fat om brystet, giver slip igen nogle gange, tager fat igen og suttet endelig en tid.

• • Falder i søvn efter at have suttet. (10)

Det nyfødte barns evne til at komme til brystet understøttes særligt godt, når barnet ligger i laid back ammestilling. (11)

Udnyttes barnets første opmærksomhed og understøttes dets naturlige evne til at finde brystet, er der større sandsynlighed for, at barnet får en god sutteteknik fra starten. Selv en kort adskillelse eller forstyrrelse kan påvirke processen og dermed få indflydelse på den første amning. (11)

Vejning, måling og undersøgelse af barnet venter så vidt muligt til barnet har suttet på brystet første gang, og altid minimum én time, optimalt er ca. 2 timer.

Læger, som er tilknyttet Fødegangen skal være opmærksomme på, at medicinsk smertelindring til moderen, sugning af barnet eller adskillelse af mor og barn, kan have negativ indvirkning på ammestarten. (1)

Hvis moderen ikke har mulighed for at have hud mod hud kontakt, opfordres partneren til midlertidigt at tilbyde barnet denne kontakt, indtil moderen er klar til at amme. Barnet kan lægges – efter aftale med forældrene – ved brystet, også selv om moderen fortsat er påvirket af en evt. bedøvelse.

Forældrene anbefales at vente med besøg, til de kommer på Barselsafsnit 105. Personalet sikrer sig, at forældrene kender til barnets små signaler om, at det er klar til at amme for første gang. Forældrene opfordres til at kontakte personalet når tiden er inde, så personalet kan se, støtte og vejlede.

Nyttige links:

Early initiation ogf breastfeeding - Global Health Media

Forældrene bliver vejledt i:

Self-efficacy

Vejledning i amning handler om, at give brugbar viden og ikke mindst om at styrke forældrenes tiltro og sikkerhed i forbindelse med påbegyndelsen af amning (self-efficacy).

Der tages udgangspunkt i forælderens perspektiv og individuelle tilgang. Der arbejdes med at give forældrene erfaringer ved, at de øver sig, og vejledningen knyttes så vidt muligt til den konkrete amning, hvor forældrene guides og vejledes i situationen. (1,4,5,9)

Forældrene medbringer pjecen ”Amning en tryg start” til deres barselsophold. Billeder i vejledningsmaterialet samt trivselsskemaet inddrages. Desuden opmuntres og anerkendes forældrene, hvor det er relevant.

Se bilag 2 – trivselsskema.

Vejledning til forældrene har sit udgangspunkt i 4 hovedbudskaber i manualen AMNING – en tryg start, som er:

• • Hav tæt kontakt med barnet, hud mod hud.

• • Læg barnet til, når det viser tegn, mindst 8 gange i døgnet, gerne 10-12.

• • Placer dig godt og læg barnet til brystet, så det ikke gør ondt, når barnet sutter.

• • Lad amning blive en fælles forældreopgave. (5)

Fire hovedbudskaber til etablering af amning:

https://m.youtube.com/watch?v=6roKGh8w9OI

Målet er at;

• • Forældrene får den støtte, information og vejledning de har brug for både før, under og efter fødslen.

• • Forældrene får den viden, som skal til for, at mælkeproduktionen følger barnets behov og sikrer barnets trivsel samt at forældrene ved, hvad de skal stille op ved evt. opståede problemer.

• • Antallet af kvinder som ammer barnet fuldt ud efter fire måneder øges.

• • Ingen holder op med at amme, fordi de får forkert eller mangelfuld vejledning.

• • Ingen ammer, fordi de føler sig presset.

For at kunne amme efter behov, bør forældrene have barnet hos sig alle døgnets timer, og med mest mulig hud mod hud kontakt.

Mødrene opfordres til at give barnet ubegrænset adgang til brystet både dag og nat, og prioritere gode ammestillinger. (1,4,5,9)

Samsovning

På hospitalet er praksis at barnet sover i vuggen når forældrene sover, jf. anbefalingerne fra SST.

Se; Forebyg vuggedød - og undgå skæv hovedfacon og fladt baghoved

Partnerens betydning – Lad amning blive en fælles forældreopgave

Partnerens holdning har indvirkning både på valget af ernæring til spædbarnet og på etablering af og varigheden af amningen.

Partneren skal inddrages aktivt både under graviditeten og efter fødslen, når amning drøftes samt ved vejledning af moderen.

Partneren skal have konkrete forslag til, hvordan man støtter moderen bedst, når hun ammer.

Partneren skal have mulighed for at deltage både i konsultationer og i fødsels- og familieforberedelse.

Samtaler, informationer og materialer skal så vidt muligt henvende sig til begge forældre, og partnerens rolle kan drøftes i det omfang, parret ønsker.

Forældrene informeres om:

• • At lade amning blive en fælles forældreopgave.

• • At amning ikke forhindrer partner i at have kontakt med barnet, lære det at kende og skabe tilknytning.

• • At partneren er lige så god som moderen til at give varme, tryghed og kærlighed. Hvis mor og barn må adskilles efter fødslen, pga. komplikationer hos mor, har det betydning for barnets udvikling af tidlig sutteadfærd, at barnet kan ligge hud mod hud hos partner. Skal barnet overflyttes fra fødestuen til neonatal afsnittet inden mor er klar til at komme med, er det ønskeligt, så vidt det er muligt, at barnet overføres liggende hud mod hud hos partner.

• • At indlægges familien, har partner mulighed for at være medindlagt på Barselafsnittet i 105 (4,5)

Netværkets betydning.

Familien eller andet socialt netværk spiller en afgørende rolle for amningens forløb. Personalet medvirker til at spædbarnsfamilien får viden om, hvordan de kan gøre brug af deres netværk.

Det kan være svært for forældrene at sortere i de gode velmenende råd, især omkring mængden eller kvaliteten af modermælken. Opstår der tvivl hos forældrene om dette, kan det være afgørende for ammelængden.

Forældrene gøres opmærksom på diverse sociale mediers indflydelse på såvel en støttende effekt men også muligheden for forvirring og ophobning af gode råd, som det kan være vanskeligt at sortere i.

Amning

Mælkens sammensætning

Råmælk

Allerede under graviditeten dannes der råmælk (colostrum) i brystet. Denne er altså tilstede lige fra fødslen (Laktogenese I).

Råmælk er oftest cremeagtig og gul. Denne er specielt egnet til at sætte barnets fordøjelsesproces i gang, og råmælken indeholder mange antistoffer. Råmælken er enestående og opfylder den nyfødtes behov fuldstændigt, forudsat at barnet har ubegrænset adgang til brystet. (1)

Den blivende mælk

Løber almindeligvis til omkring 3. dagen efter fødslen. Indenfor dette tidsinterval dannes mælken oftest tidligere hos flergangsfødende end hos førstegangsfødende. Er blålig skummetmælkslignende, bliver mere gullig i løbet af måltidet.

Modermælk er forskellig i sammensætning og passer i modsætning til modermælkserstatning til barnets individuelle behov. I løbet af et ammemåltid stiger mælkens fedt- og dermed kalorieindhold.

Brystmåltidet når den blivende mælk er løbet til

I starten sutter barnet ivrigt og får den første læskende og ikke så mættende mælk (For mælk). Dernæst kommer den federe og mere mættende mælk (Efter mælk), barnet sutter koncentreret.

Når barnet giver slip på brystet, kan det være for at bøvse. Hvis barnet gør tegn til at ville sutte mere, fortsættes måltidet ved samme bryst, indtil det slipper.

Herefter tilbydes barnet det andet bryst. Når barnet er mæt og tilfreds, giver det slip på brystet eller falder i søvn.

For nogle børn er det tilstrækkeligt at sutte ved et bryst pr. måltid. Nogle børn får et ”yndlingsbryst”, vær opmærksom herpå og vejled forældrene i, at barnet ved næste måltid lægges til ved det bryst, hvor det suttede mindst. (1)

Mælkeproduktion

Er afhængig af et samspil mellem to hormoner; prolaktin og oxytocin, som begge dannes i hypofysen. Prolaktin stimulerer mælkedannelsen, mens oxytocin stimulerer tømning af mælkekirtlerne (nedløbsrefleks). Oxytocin stimulerer endvidere kontraktion af uterus (efterveer).

Udskillelse af oxytocin kan hæmmes midlertidigt, bl.a. hvis moderen er anspændt, stresset, adskilt fra barnet eller har haft et stort blodtab.

Stimulation af mælkeproduktion i de første dage efter fødslen har betydning for, hvor tidligt og hvor meget mælk moderen får (Laktogenese II) En dårlig fungerende amning i de første 24 timer kan forårsage en sen stigning i mælkedannelsen. (5)

Hyppig stimulation af brystet i de første timer og dage øger mængden af prolaktin-receptorer i brystvævet, og sikrer dermed en tilstrækkelig mælkeproduktion i hele ammeperioden.

Påbegyndes udmalkningen indenfor 1 time sammenlignet med 1-6 timer efter fødslen produceres en signifikant større mælkemængde 1 og 3 uger efter fødslen og mælken løber tidligere til. Stimulation af mælkeproduktionen via amning eller udmalkning om natten er mere effektivt mht. øgning af mælkeproduktionen end stimulation resten af døgnet. (1,5,11)

Brystet er aldrig tomt

Brystet indeholder fortsat mælk efter et endt brystmåltid, da det ikke er fysiologisk muligt at tømme et bryst, ligesom mælk ikke pludseligt kan forsvinde.

En time efter et brystmåltid er der således gendannet ca. 40% mælk og efter 2 timer ca. 75%. (1,5)

Ammestillinger

Ved alle ammestillinger vejledes forældrene i, at det er vigtigt at barnet ikke trækker i brystvorten og at barnet er lejret på en måde, så mor slapper helt af. (1,5,9)

Ved ammevejledning bør tilbagelænet amning/Laid Back være det primære valg og introduceres til alle forældre.

Tilbagelænet amning/Laid Back tager udgangspunkt i Biological Nurturing, hvor amning anskues i en biologisk kontekst.

Den alt afgørende betragtning og tilgang til amning er, at evnerne til at amme ligger i instinkterne.

Fagpersoners rolle ved Biological Nurturing er at understøtte mors evne og instinkt til at se, føle og reagere på barnets tegn på suttelyst samt være opmærksom på, at ”svækkede” eller ”forsinkede” instinkter kan skyldes faktorer i forbindelse med fødsel og den første amning. (1,5,9,11)

Tilbagelænet amning/Laid Back

Moderen ligger tilbagelænet med hele kroppen godt støttet, så hun slapper helt af. Barnet ligger ovenpå moderen mave mod mave - det kan være på tværs, på langs eller skråt, alt efter hvad mor synes virker bedst. Korrekt lejring af mor og barn er altafgørende.

I denne stilling udnyttes tyngdekraften og trækket i brystvorten er minimalt. Under amning skal mor sikre støtte under barnets fødder. Dette giver ro og stimulerer sutterefleksen. Støtten kan gives i form af en pude dyne, arm eller hænder. Laid Back stillingen understøtter barnets neonatale reflekser samt oxytocin

frigivelse. (1,5,9,11)

Se; https://www.youtube.com/watch?v=KWj_fXUe2sg -

Biological Nurturing – Suzanne Colton.

Nyttige links; Breastfeeding positions - Global Health Media

Sutteteknik

God sutteteknik

A. Barnet er parat til at tage brystet

B. Placering af tunge og gane. Barnet skal ligge, så brystvorten sigter mod ganen og ikke mod tungen.

A. Barnet er parat til at tage brystet med munden på vid gab.

B. Barnet har fået godt fat. Underlæben er krænget ud og ligger et godt stykke inden på brystet. Undertiden kan tungen ses i mundvigen.

Barnet har fat lang inde på brystet, tungen svøber om vorten og mælken malkes ud. (1,5,9)

Forkert sutteteknik

Barnet svøber ikke brystet, men har kun fat i selve brystvorten. Underlæben er ikke krænget udad.

Barnet har kun fat på selve brystvorten, tungen er tilbage i munden og mælken suges. (1,5,8)

Nyttige links; Breastfeeding attachment - Global Health Media

 Nipplepain - Global Health Media

LATCH:

I grønt felt:

Latch-on, henviser til; greb

• • Barnet tager brystet.

• • Tungen er nede.

• • Læberne er krænget ud.

• • Rytmiske sut.

• • Holder vacum.

Audible swallowing, henviser til; Hørbare synkelyde når mælken er løbet til

• • Spontan og mellemrum de første 24 timer.

• • Spontan og hyppig efter 24 timer.

Type of nipple, henviser til; Type af brystvorte

• • Fremstående efter stimulering

Comfort (breast/nipple), henviser til; Veltilpashed (bryst/brystvorte)

• • Bløde

• • Evt. lidt ømme.

Hold (positioning), henviser til; Ammeposition

• • Ikke behov for hjælp

• • Mor placerer og holder barnet effektivt

Hvis kvaliteten af amningen vurderes som beskrevet under grønt felt, skal dette dokumenteres i EPJ ved at henvise til at ammesituationen er vurderet vha. LATCH, og er fundet korrekt.

Når dette er dokumenteret i mors og barnets journal første gang, er det ikke nødvendigt at gentage i efterfølgende notater.

Hvis der i ammesituationen er områder under bogstaverne, hvor amningen vurderes at befinde sig i gule eller røde felter. Skal dette dokumenteres i EPJ. Her beskrives i forhold til hvilke områder (bogstaver) der er opmærksomheder og hvilke interventioner der skal udføres i henhold til. (12)

Stramt tungebånd

Stramt tungebånd kan forårsage sår og rifter på brystvorterne, dårlig trivsel hos barnet og kan føre til tidligt ammeophør.

Undersøgelser viser, at mellem 3 og 11 % af alle børn har stramt tungebånd (ankyloglossia) og op til 44% af disse har vist sig at have spiseproblemer.

Er barnets tungebånd kort og/eller stramt, kan det have betydning for tungens bevægelighed og funktion og dermed for barnets evne til at få godt fat om brystet. Er tungebåndet meget stramt, kan det trække tungespidsen ind, så tungen bliver kort, firkantet eller hjerteformet. Der er imidlertid ingen klar sammenhæng mellem, hvordan tungen ser ud, og hvordan den fungerer. Det er derfor ikke tilstrækkeligt at diagnosticere udelukkende på baggrund af tungens udseende. Funktionen set i forhold til amningen og moderens oplevelser er vigtigere parameter.

De hyppigste problemer i relation til stramt tungebånd og amning, er ømhed/smerter og sår på brystvorterne hos moderen og vanskeligheder med at få godt fat om brystet for barnet. Derudover kan ses reduceret mælkeoverførsel til barnet, hvilket hurtigt kan påvirke mælkeproduktionen negativt. Barnet kan være uroligt under amningerne og ønske hyppige og langvarige amninger. Der kan evt. høres klikkende lyde under amningen, og barnet kan komme i dårlig trivsel.

Hvis tungebåndet er så stramt, at det giver problemer for mor og/eller barn, skal barnet vurderes af en otolog, som kan klippe tungebåndet (frenulotomi). Indgrebet er et simpelt indgreb med lav risiko.

Studier viser, at frenulotomi har signifikant effekt på moderens smerter og amningen. Inden det besluttes at klippe tungebåndet, skal det udelukkes, at der er tale om dårlig sutteteknik. Det ser ud til at tidlig hjælp indenfor det første døgn, øger chancen for at amme i længere tid. (1)

Faktorer af betydning for beslutning om at klippe tungebåndet (frenulotomi)

• • Smerter/sår på brystvorten hos moderen.

• • Manglende evne hos barnet til at fastholde grebet om brystet.

• • Vægtøgning hos barnet på mindre end 15 gram om dagen.

• • Synlig membran foran basis af tungen, som hindrer tungebevægelighed og fører til; manglende evne til at nå ganen, manglende evne til at svøbe om en finger, manglende evne til at strække tungen ud over den nederste gumme.

Ammehjælp under normale forhold

Grundlæggende områder, der skal være i orden:

• • Forældrene skal have en grundlæggende viden om amning.

• • Ro hos mor og barnet.

• • Ro på stuen – evt. enerum.

• • God ammestilling.

Giv støtte ved mundtligt at vejlede moderen om at lægge barnet til. Lad mor og barn lære hinanden at kende, og få moderen til at tro på, at hun er den bedste, og at hun gør det godt.

Hvis det ikke lykkes, kan moder og barn starte forfra ved at simulere fødsel igen, hvor barnet, nøgent, tages fra underlaget mellem mors ben og lægges op på hendes mave og efterfølgende give det tid til at finde brystet og påbegynde amningen.

Hvis du fysisk skal hjælpe, så lad barnets hoved hvile i moderens arm og styr barnet mod brystet ved at støtte moderens arm. Der skal gå minimum 10 min.

Husk: vær opmærksom på dine arbejdsstillinger, når du hjælper. (1,5,9)

Ammeproblemer

Manglende suttelyst

Barnet kan være forkvalmet eller ikke have særlig meget lyst til at sutte i de førstelevedøgn. Barnet har kun behov for at få små mængder væske i de første levedøgn og holder under normale omstændigheder blodsukkeret oppe ved hjælp af sit medbragte glykogendepot.

Det kan anbefales:

• • At lægge det halvsovende barn til brystet og lade underbevidstheden tage over (de neonatale reflekser)

• • At lade barnet ligge hud mod hud ved moderens bryst (med ble på)

• • At vække barnet ved bleskift eller lignende.

• • At friste barnet til at sutte på brystet ved hjælp af modermælk/råmælk som håndudmalkes frem på brystet.

Se Actioncard; Forebyggelse af forsinket laktogenese II – Har barnet ikke suttet i tiden på Fødegangen.

Barnet skriger ved brystet

• • Kan skyldes en forsinket nedløbsrefleks pga. anspændthed hos moderen. Forsøg at få morderen til at finde ro, hjælp hende med at finde en god ammestilling. Hjælp moderen med selv at trøste barnet. Frist barnet med håndudmalket dråber modermælk.

• • Kan skyldes at barnet ikke får luft under amningen. Giv hjælp til god sutteteknik eller gode ammestillinger.

• • Kan skyldes fysiske gener f.eks. hovedpine efter cup-anlæggelse, smerter efter træk i skulder mm.

Lad evt. partneren gå lidt med barnet for at skabe ro. (1)

Indadvendte brystvorter

Indadvendte brystvorter findes hos 3% af alle kvinder, oftest bilateralt (87%). 96% af disse er umbilicated (ligger i en fordybning) de resterende 4% er invaginated (fuldt indadvendte).
De fleste kvinder med flade eller indadvendte brystvorter vil kunne amme vellykket uden indblanding. Brystvorten betyder mindre en elasticiteten af det omgivende væv, da det er det, som afgør barnets mulighed for at få fat om brystet.

Som hjælp kan brystvorten nulres frem med fingrene. Håndudmalkning kan evt. også trække brystvorten frem. I svære tilfælde kan brystpumpe forsøges. Som sidste løsning, kan forsøges med ammebrik, med information om den muligvis kan undlades, når mor og barn kender ammesituationen bedre. (1,6)

Årsag til brug af ammebrik dokumenteres.

Se i øvrigt afsnittet ”Ammebrik” side 21

Se Actioncards;

Risiko for forsinket laktogenese II

Forebyggelse af forsinket laktogenese II hvis mor er i risiko herfor.

Udmalkning – hvornår er udmalkning nødvendig?

Ømme brystvorter

Ømme brystvorter kan opstå når brystet skal vende sig til amningen. En del kvinder oplever ømhed eller smerter i brystvorten ½-1 minut umiddelbart efter barnet er lagt til, selv om barnet har godt fat.

Hvis barnet ikke har godt fat, vil amningen altid være smertefuld.

Obs! brystvorten må ikke have ”læbestiftfacon” efter amning. (1)

Amning ved sår og revner

Det kan være en god idé at lade mor og barn starte forfra med hud mod hud kontakt, for at kunne opnå god sutteteknik.

I øvrigt:

• • Det er vigtigt at sikre god sutteteknik

• • Evt. malke ud (ved hjælp af håndudmalkning) og give på kop.

• • Ammebrik kan evt. forsøges, indtil brystvorten er helet.

Man kan sagtens amme selv om der kommer lidt blod fra brystvorten. (1)

Forebyggelse af sår og revner på brystvorterne

Vejledning til mor:

• • God sutteteknik og gode ammestillinger.

• • Brug aldrig sæbe på brystet.

• • Lad brysterne lufttørre og hold dem tørre.

• • Smør evt. brystvorten med 1-2 dråber modermælk og lad dem lufttørre.

• • Træk aldrig brystvorten ud af barnets mund. Stik en finger ind i barnets mundvig, så barnet slipper vakuum og dermed mere skånsomt.

• • Der findes enkelte produkter til afhjælpning af ømme brystvorter. Vær opmærksom på, om præparatet er godkendt. Lanolin har i et studie vist sig at have bedst effekt. (1)

Svamp i/på brystet

Normalt findes svampen Candida albicans på huden og slimhinder, hvor de lever i balance med andre bakterier.

Hvis immunforsvaret svækkes på grund af stress, f.eks. en fødsel, kan svampen forårsage en infektion. En svampeinfektion efter en fødsel opstår oftest, hvis mor har haft svamp i graviditeten, eller fået antibiotika i graviditeten eller under/efter fødslen.

Sår og revner på brystvorten giver større risiko for svampeinfektion.

Symptomer ved mor kan være en eller flere af disse:

• • Stærke brændende/stikkende/kløende/sviende smerter, som stråler fra brystvorten ind i brystet, både under og efter amning.

• • Skinnende/blank eller skællet rød hud på brystvorterne.

• • Pludselig indsættende smertefulde amninger, hvor amningen hidtil har været smertefri.

• • Sår og revner på brystvorten med dårlig sårheling.

Symptomer hos barnet kan være en af disse:

• • Svamp i munden, kan være en tynd film på tungen til hvide belægninger overalt i munden. Må ikke forveksles med mælkerester.

• • Rød numse (flammende, skinnende rødme).

• • Urolig under amning, evt. klikkende lyd ved amning.

• • Afviser brystet.

• • Ingen symptomer.

Hvad kan mor gøre for at afhjælpe svampeinfektionen:

• • Ro og aflastning.

• • Giv brysterne lidt luft og dagslys, evt. sollys da svampesporer trives dårligt i lys.

Nyt ammeindlæg efter hver amning.

• • BH (og trusser hvis der er svamp her) af bomuld.

• • Vask af ammeindlæg, undertøj, sengetøj og håndklæder ved 60 grader.

• • Del ikke håndklæder med familien.

• • Omhyggelig håndvask efter toiletbesøg og bleskift.

• • Narresutter, flasker, ammebrikker og brystpumpedele rengøres og koges i min. 5 minutter efter brug.

• • Spis evt. syrnede mælkeprodukter eller mælkesyrebakterier.

• • Undgå indtag af sukkerholdige drikke- og fødevarer

• • Anvend kondom ved samleje

• • Har flere i familien svampeinfektion, skal alle behandles.

Medicinsk behandling:

• • Lokal behandling af både mor og barn med svampedræbende gel/mikstur. Efter amning i minimum 14 dage også selv om symptomerne er væk. Skal ikke vaskes af inden amning.

• • Mor behandles med Brentan Oral gel og barnet under 4 måneder behandles med Mycostatin mikstur. Vær opmærksom på, at Mycostatin smøres rundt i hele barnets mundhule.

• • Hvis ovenstående behandling ikke har hjulpet, kan mor sættes i systemisk behandling med Fluconazol, som er forenelig med amning.

• • Ved behov for smertestillende kan mor anvende Paracetamol. (1,13,14)

Supplerende læsning:

Behandling af svampeinfektioner i forbindlelse med amning af Jens Kruse og Anne Ladefoged Kvorning (14)

Svamp Amning - en håndbog for sundhedspersonale (SST) side 169.

Brystspænding og brystbetændelse

Problemer relateret til brystet omfatter både fysiologisk brystspænding og forskellige situationer, hvor mælken har hobet sig op, bl.a. brystbetændelse. Brystbetændelse omfatter både inflammation (ikke infektiøs brystbetændelse) som skyldes, at mælken trænger ud i vævet omkring alveolerne – og infektion (infektiøs brystbetændelse) som er forårsaget af bakterier.

Mellem 3% og 33% udvikler brystbetændelse, de fleste i løbet af de første 3 måneder af ammeforløbet, og en del allerede i 2. og 3. uge efter fødslen. Mange kvinder stopper amningen pga. brystbetændelse [WHO 2000] Derfor er det vigtigt, at moderen tidligt i ammeforløbet får viden om symptomer på begyndelse brystbetændelse, og får viden om, hvordan hun kan forebygge mælkestase og fissurer på brystvorterne, så hun bliver i stand til at nedsætte risikoen for brystinfektioner. Flere af disse problemer ligner hinanden, og da løsningen kan være forskellige, er det vigtigt at være omhyggelig med at stille den rigtige diagnose. (1)

Fysiologisk brystspænding

Baggrund:

Problemer med fysiologisk brystbetændelse kan forbygges, hvis barnet bliver tilbudt brystet ofte og får godt fat.

Den brystspænding der normalt opstår 2-4 dage efter fødslen og derefter aftager af sig selv i løbet af en uges tid, er fysiologisk. Produktion af mælk forudsætter, at blodgennemstrømningen i brysterne øges. Den fysiologiske brystspænding som kvinderne oplever, når mælkeproduktionen accelererer (laktogenese II) skyldes derfor primært stase (venøs og lymfatisk) Derfor er der ingen grund til at malke ud. Brystspænding kan være meget smertefuld.

Behandling:

Den bedste løsning er at tilbyde brystet hyppigt, sørge for at barnet får godt fat og prøve at slappe af. Hvis brystet bliver så spændt, at barnet ikke kan få fat, kan moderen tage et varmt bad, massere brystet og malke lidt ud med hånden, inden hun lægger barnet til [Wambach 2016] Hvis barnet ikke viser interesse for brystet eller ikke sutter effektivt, kan problemet løses med udmalkning.

Kvinder, som har fået intravenøs væske under fødslen, kan desuden udvikle kraftigt ødem i brystet. Væsken kan ledes væk fra brystvorten med faste tryk mod på areola ind mod brystkassen. Trykkene skal være af mindst 1 minuts varighed. Fingrene placeres først tæt på overgangen mellem brystvorte og areola og flyttes rundt på areola, indtil ødemet er flyttet væk fra brystvorten. Det kan tage op til 30 minutter, før brystet er så blødt, at barnet kan få fat [Cotterman 2004, Wambach et al 2016].

Brystvævet strækker sig helt op i axillen, og fysiologisk brystspænding i dette område er almindeligt og kan være meget ubehageligt. En stram BH kan forhindre god drænage fra brystvævet i axillen og forårsage tilstoppende mælkegange og brystinfektioner [Wilson-Clay et al 2005] (1)

Mælkestase

Baggrund:

Mælkestase (mælkespænding) kan opstå på et hvilket som helst tidspunkt i ammeforløbet, når mælken hober sig op i brystet [Wambach et al 2016] (13)

Symptomer:

Mælkestase er karakteriseret ved, at den starter gradvist med hævelse og hårdhed, varme og smerte i hele brystet – og evt. skinnende hud med spredte røde, knudrede områder. Moderen har sædvanligvis under 38,5 °C i temperatur og ingen utilpashed [Nordeng et al 2013] (15)

Behandling:

Består i at skaffe afløb fra brystet (1).

Tilstoppede mælkegange

Baggrund:

Tilstoppede mælkegange (”mælkeknuder”) kan opstå, hvis mælken har hobet sig op i brystet, og der ikke skaffes afløb. Trykket i alveolerne vil blive så stort, at laktocytterne bliver flade og udspændte og går i stykker. De ødelagte celler kan klumpe sig sammen og blokere mælkegangene [Wambach 2016] (13)

Symptomer:

En tilstoppet mælkegang er karakteriseret ved en lokaliseret, mild smerte og hævelse, evt. med rødme af huden, og lidt eller ingen varme. Moderen har sædvanligvis under 38,5 °C i temperatur og sædvanligvis ingen almen utilpashed [Nordeng et al 2003] Der kan forekomme ”klumper” i udmalket mælk, hvilket ikke har nogen praktisk betydning.

Behandling:

Tilstoppede mælkegange behandles ved at skaffe afløb ved hjælp af amning og/eller udmalkning. Problemet kan også vise sig på spidsen af brystvorten, som en lille hvid blære (White spot), som kan være ekstrem smertefuld, når barnet sutter. Blæren kan skyldes, at mælkeudgangen er dækket af en tynd hvid hinde af væv. Hinden kan fjernes med en ren fingernegl, en klud med ru overflade eller en steril nål [WHO 2000] En tilstoppet mælkegang kan i sjældne tilfælde udvikle sig til en mælkefyldt cyste (galactocele), der viser sig som en blød, rund hævelse. Et galactocele kan forveksles med en brystabsces, se afsnit 9.2.6(1), eller en kræftknude. Diagnosen kan stilles ved aspiration, og galactocelet kan fjernes kirurgisk i lokalbedøvelse [who2000] (1)

Inflammation i brystvævet

Baggrund:

Inflammation i brystet behandles med amning og/eller udmalkning. Inflammation (ikke-infektiøs brystbetændelse) kan opstå pludseligt, når mælken har hobet sig op og trænger ud i vævet omkring mælkekirtlerne.

Symptomer:

Inflammation i brystet er karakteriseret ved en lokal, rød, varm hård hævelse – og intens, lokaliseret smerte. Tilstanden kan være ledsaget af almen utilpashed i form af kvalme, træthed, ømhed i hele kroppen og kulderystelser samt temperatur over 38,5 °C. almen utilpashed tyder imidlertid på en bakterieinfektion [Nordeng et al 2003]. Inflammationen gør at det kommer mellemrum mellem laktocytterne. Mælkens sammensætning ændres, den smager mere salt, og produktionen kan blive mindre i kortere eller længere tid. Se også afsnit 4.1.3 (1)

Inflammation i brystet bliver ofte forvekslet med infektion og behandlet med antibiotika. Da antibiotika har en anti-inflammatorisk effekt, vil almen tilstanden ofte blive bedre, men det løser ikke problemet og rutinemæssig antibiotikabehandling er unødvendig og uhensigtsmæssigt.

Behandling:

Består i at skaffe afløb fra det tilstoppede område ved hjælp af amning og/eller udmalkning. Et randomiseret studie [Kvist 2007] tyder på, at akupunktur kan være et godt supplement. Hvis der ikke er infektion, falder temperaturen markant i løbet af få timer, så snart mælken begynder at løbe – og almentilstanden bliver hurtigt bedre. Hvis tilstanden ikke forbedres indenfor 12-24 timer, skyldes det sandsynligvis bakterier, og antibiotika er nødvendig [Wambach et al 2016, Wilson-Clay et al 2005] (1)

Brystinfektion

Baggrund:

En infektion i brystet kan opstå pludseligt, når mælken har hobet sig op, og bakterier får adgang til brystvævet via mælkegange og/eller lymfesystem, fx ved sår eller revner på brystvorten. Dårlig almentilstand, stress og træthed kan tilsyneladende øge risikoen.

Symptomer:

Brystinfektion er karakteriseret ved en lokal, rød, varm hævelse og en intens, ofte lokaliseret smerte. Tilstanden er ledsaget af en influenzalignende tilstand (utilpashed, kvalme, træthed, ømhed i hele kroppen, kulderystelser) og kropstemperaturen er ofte over 38,5 °C [Nordeng et al 2003] De bakterier som forårsager bakterier i brystet, er især penicillinaseproducerende gule stafylokokker (Staphylococcus aureus). Staphylococcus aureus findes naturligt hos både mor og barn, og giver normalt ikke problemer. Ophobet mælk giver imidlertid gode vækstbetingelser. Diagnosen stilles ud fra de kliniske symptomer hos kvinden.

Behandling:

En brystinfektion behandles med antibiotika samt fortsat amning og/eller udmalkning. Behandling med et bredspektret penicillinaseresistent antibiotika iværksættes, hvis almen tilstanden ikke forbedres i løbet af 12-24 timer, selv om der skaffes afløb fra brystet. Hvis symptomerne er meget alvorlige, iværksættes behandlingen med det samme. Det er vigtigt, at moderen fortsætter amningen/udmalkningen for at sikre afløb af mælk fra brystet og at sår/revner behandles. Desuden kan det være hensigtsmæssigt at gives smertestillende medicin, hvis smerterne gør det svært for moderen at slappe af. Hvis barnet ikke kan lægges til, fordi brystet er spændt eller for ømt, eller hvis barnet afviser brystet, fordi mælken har ændret smag, er det vigtigt at moderen malker ud, så mælkeproduktionen opretholdes. Antibiotika kan påvirke barnets tarmflora, men kun meget små mængder overføres til mælken, og under normale omstændigheder, er der ikke observeret alvorlige bivirkninger hos ammede børn ved systemisk behandling af moderen med antibiotika [Kristensen el al 2007] Dette afsnit bygger på referencerne Wambach et al 2016, Wilson-Clay et al 2017. (1)

Absces

Baggrund:

En absces (byld) i brystet kan udvikles, hvis en brystinfektion behandles forkert eller for sent.

Et stort svensk populationsstudie [Kvist 2005] har vist:

• • At absces forekommer hos 0,1%

• • At det hyppigere forekommer hos førstegangsfødende kvinder over 30 år, som går over tiden

(> 41 uger)

• • At 65% af alle tilfælde opstår mellem 3 og 8 uger efter fødslen.

Symptomer:

En absces er en afgrænset samling af betændelse. Den kan sidde overfladisk, ofte tæt ved areola eller dybt inde i brystet. En absces i brystet er karakteriseret ved en smertefuld hævet knude med rødme, varme og ødem i den overliggende hud. Sene stadier giver en bølgende fornemmelse (fluktuation), misfarvning og nedbrydning af vævet. Tilstanden kan være ledsaget af feber. For at forebygge unødvendig behandling kan en sikker diagnose stilles med ultralyd.

Behandlingen:

Omfatter fjernelse af pus, enten ved aspiration med en tynd nål (punktur) eller ved incision. Aspiration har færre bivirkninger en incision. En randomiseret sammenligning [Eryilmaz et al 2005] viser, at en absces på mindre en 5 cm i diameter kan behandles effektivt med aspiration, mens større abscesser kan kræves incision. Der benyttes ultralydsscanning ved anlæggelse af dræn/aspiration, podes på aspiratet, og skylles 6 x dagligt med steril NaCl. Der kontrolscannes efter 3-4 dage. Behandlingen varer oftest ½-1 uge.

Tilstanden behandles samtidigt med antibiotika. Desuden er det vigtigt at fortsætte amningen, evt. suppleret med håndudmalkning. Endelig kan der være brug for medicinsk smertebehandling. I øvrigt er det vigtigt, at moderen får viden om, hvordan hun kan forebygge mælkestase og fissurer på brystvorterne, så hun bliver i stand til at nedsætte risikoen for brystinfektioner. (1)

Se i øvrigt afsnittet; stimulering af mælkedannelse med hånd-og maskinudmalkning side 24

Tips til at skaffe afløb fra brystet - det kan hjælpe, hvis moderen prøver:

• • At tilbyde brystet ofte og så længe barnet vil, og mindst 8 gange i døgnet.

• • At begrænse brugen af sut.

• • At få tilstrækkeligt med hvile, varme og væske.

• • At undgå alt hvad der kan forhindre mælken i at løbe til, f.eks. stramt tøj og hårdhændet håndtering af brystet.

• • At slappe af, evt. lægge varme klude på brystet, tage et varmt bad, trække vejret godt igennem.

• • At udnytte situationer hvor hun er afslappet.

• • At sørge for, at barnet får godt fat om brystet.

• • At skifte mellem forskellige ammestillinger.

• • At anvende en ammestilling hvor barnets hage peger mod det mest ømme område.

• • At massere brystet meget blidt hen mod brystvorten før og under amningen.

• • At malke lidt ud med hånden, inden barnet ligges til brystet.

• • At malke ud efter amningen, indtil brystet føles blødt.

• • At tage smertestillende medicin (Paracetamol). (1)

Nyttige links;

Breast Engorgement - Global Health Media

Breastpain - Global Health Media

Forsinket laktogenese II

Er når mælkeproduktionen forsat ikke er kommet i gang 72 timer efter fødslen. Kan øge risikoen for tidligt ammeophør.

Forsinket laktogenese II kan skyldes specielle forhold hos mor, fx retineret placentavæv (fastsiddende moderkage), polycystisk ovariesyndrom (PCOS), overvægt, type 1-diabetes og brystreduktion. Det kan også skyldes særlige omstændigheder omkring fødslen, som gør, at mælkeproduktionen ikke bliver stimuleret tilstrækkeligt – enten fordi barnet ikke viser interesse for brystet i timerne efter fødslen, eller fordi moderen ikke selv er i stand til at lægge barnet til brystet tilstrækkeligt hyppigt fx pga. medicinsk smertelindring, for tidlig fødsel, sectio eller et langt, hårdt fødselsforløb evt. med større blodtab.

For at forebygge forsinket laktogenese II anbefales det:

• • At mor og barn forbliver hud mod hud. Der gives ekstra hjælp til at lægge barnet til brystet, når det viser tegn på at vågne/søge.

• • Mælkeproduktionen skal stimuleres, så snart mor er klar til det efter fødslen ved, at massere brystet blidt, nulre brystvorterne, presse lidt mælk ud med hænderne.

• • Hvis barnet ikke har suttet ved brystet indenfor de første 5-8 timer, da stimuleres mælkeproduktionen ved amning/og eller udmalkning hver 3. time eller oftere. (1)

Se Actioncards:

Risiko for forsinket laktogenese II

Forebyggelse af forsinket laktogenese II – Har barnet ikke suttet i tiden på Fødegangen.

Forebyggelse af forsinket laktogenese II hvis mor er i risiko herfor.

Når amningen er etableret

For lidt mælk:

Hvis barnet ikke tisser og har afføring nok, og ikke tager nok på i vægt, skal mor optimere mælkemængden ved at amme 10-12 gange i døgnet og/eller stimulere yderligere med hånd- eller maskinudmalkning. Mor opfordres til at lægge hud mod hud med barnet, og partneren eller andre aflaster mor med praktiske ting, så hun kun skal koncentrere sig om at amme.

For meget mælk:

Er der behov for nedregulering af mælkeproduktionen, så den passer til barnets behov, kan det gøres på flere måder eller som en kombination af flere metoder. Obs. mælkemængden skal ikke forveksles med fysiologisk brystspænding.

Man kan øge intervallet mellem udmalkningerne. Moderen må acceptere en vis brystspænding. Hun skal være opmærksom på, at brysterne ikke bliver smertefuldt spændte, da dette kan medføre mælkeknuder og brystbetændelse.

En anden metode er at undlade at ”tømme” brysterne under udmalkningerne. Dette kan gøres ved at reducere udmalkningstiden med få minutter.

Blokamning kan også være en mulighed, se; Amning - en håndbog for sundhedspersonale s. 181. (1)

Overvægt (BMI>30)

Hos overvægtige er prolaktinniveauet ofte lavere end hos normalvægtige, hvilket kan forårsage forsinket laktogenese II. Desuden har store brysters indhold af fedtvæv den konsekvens, at der kan ses abnorm udvikling af alveolerne og forgreninger af mælkegangene. Faktorer der kræver hyppig stimulation under den tidlige mælkedannelse for at sikre et langt og godt ammeforløb. Desuden kan der være mekaniske problemer, som gør, at barnet ikke stimulerer mælkeproduktionen optimalt. Vær opmærksom på om mor er gastrict by-pass opereret ift. B12 mangel hos barnet.

Hvad kan vi gøre:

• • Informere herom i graviditeten i forbindelse med jordemoderkonsultation.

• • Vejlede ift. handlemuligheder, herunder; tidlig hud mod hud kontakt. Opmærksomhed på om barnet kommer tidligt i gang med at sutte. Stimulere ved håndudmalkning eller brystpumpe.

• • Vær opmærksom på ammestillinger der sikre korrekt sutteteknik og overførsel af mælk. Hos nogle kan det være en fordel at løfte brystet/brystvorte ved at ligge et sammenrullet håndklæde/stofble under brystet. Tvillingstilling kan også være en løsning. Ved meget store brystet kan sengebordet evt. tages i brug ved, at køre bordet ind over sengen og ligge barnet og brystet på dette, mens mor ammer i siddende stilling. Uanset løsning skal kvinden føle sig afslappet og lejret i en behagelig stilling i overensstemmelse med hendes blufærdighed. (1)

Se Actioncards;

Risiko for forsinket laktogense II.

Forebyggelse af forsinket laktogenese II - når mor er i risiko herfor.

Mødre i medicinsk behandling

Al medicin går i modermælken, men det er sjældent nødvendig at stoppe amningen. Medicinsk behandling af ammende kvinder varetages altid af læge.

Børn af mødre, der behandles med medicinske præparater, som er kontraindiceret ved amning, tilbydes tilskud efter behov. Eventuel kontraindikation drøftes med- og besluttes af læge. Institut for Rationel Farmakoterapi https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi giver disse anbefalinger i forbindelse med lægemiddelbehandling af ammende kvinder. (16)

Anvend lokal applikation eller inhalationsmedicin frem for peroral medicin. Vælg præparater der passerer over i mælken i mindst mulig mængde. Ordiner korttidsvirkende medicin. Medicinen indtages lige efter amning for, at få lavest mulig koncentration i mælken på ammetidspunktet.

Indtag retard-præparater lige før barnets længste soveperiode. Observer barnet for bivirkninger (fx irritabilitet, sløvhed og nedsat sutteevne) Ved mistanke om påvirkning af barnet måles dets serumkoncentration, hvis det er muligt. (1)

Ammebrik

Er et hjælpemiddel, der kan anvendes under ammeetablering ved fysiske forhold hos mor eller barn, der giver problemer med amningen. F.eks. flade eller indadvendte brystvorter, sår og revner på brystvorten, stramt tungebånd hos barnet eller et suttesvagt barn.

Fordele:

Giver en kraftigere stimulation af s-punktet i ganen, herved sutter barnet kraftigere. Det er nemmere for barnet at få fat ved brystet.

Ulemper:

Nedsat stimulation af- og derved fald i mælkeproduktion, fordi oxytocinresponset reduceres og brystet derved ikke tømmes effektivt. Moderen skal opfordres til udmalkning når ammebrik benyttes. Flere studier har vist tegn på, at ammevarigheden nedsættes ved langvarigt brug af ammebrik. Inden opstart med ammebrik ses en amning og evt. andre tiltag forsøges først. F.eks. barnets lejring, hvor sidder/ligger mor osv.

Opstart med ammebrik kræver en grundig snak med forældrene og en klar opfordring til at bruge brikkens så kort tid som muligt.

Se instruks: Ammebrik

Oplys forældrene om, at sundhedsplejersken kan være en god støtte i at få ammebrikken af brystet når de kommer hjem. (1)

Se Actioncards;

Risiko for forsinket laktogenese II.

Udmalkning – hvornår er udmalkning nødvendig?

Brystkirurgi

I dette afsnit beskrives forskellige former for brystkirurgi samt kirurgiens betydning for ammeforløb. Det er vigtigt at være særlig opmærksom på barnets trivsel, hvis moderen er brystopereret. Kvinder, der har fået foretaget en brystoperation, kan have svært ved at etablere en fuld amning. Ofte giver brystimplantationer færre problemer end brystreduktioner.

Kvinder der har fået foretaget en brystoperation, kan have gavn af at drøfte deres forventninger til amning allerede i graviditeten. Kvinden bør tilbydes en ammesamtale ved jordemoder i Svangre-/Barselsambulatoriet. Ønsker kvinden at amme, har personalets støtte og opmuntring afgørende betydning.

Brystreduktion

Mulighed for at amme efter en brystreducerende operation afhænger af, hvor velbevaret mælkegange, nerveforsyninger og blodtilførsel er og hvor meget kirtelvæv der er fjernet.

Operationsmetoden har stor betydning for dette. Hyppigst anvendes transpositionsteknikken, hvor brystvorte og areola forbliver vedhæftet på en stilk af brystkirtelvæv. Stilkens tykkelse har betydning for, hvordan det sidenhen går med amningen, jo tykkere jo bedre. I enkelte tilfælde adskilles brystvorten og areola fra brystkirtelvævet og sys på igen, efter at brystvævet er reduceret. Denne operationsteknik har en betydeligt dårligere prognose og benyttes kun, hvis det ikke er muligt at anvende transposition.

Der er en usikkerhed omkring målingen af ammefrekvenser efter brystreduktion. Flere undersøgelser viser, at ca. 60% af de kvinder, hvor transpositionsteknikken er anvendt, ammer fuldt ud efter 2 uger, men frekvensen falder hurtigt herefter. Over 90% oplever at have problemer i løbet af de første 10 dage, og flere brystreducerede har problemer med for lidt mælk i forhold til ikke-brystreducerede.

Vær opmærksom på at flere undersøgelser påpeger, at kvinder der har fået foretaget brystreduktion, ofte samtidig er overvægtige, og overvægt er også en risikofaktor for tidligt ammeophør.

Der er imidlertid ingen tvivl om, at en beskadigelse af nervebanerne kan have betydning, både for prolaktinniveauet og dermed mælkeproduktionen – og for oxytocinniveauet, hvilket går ud over nedløbsrefleksen. Problemer med nedløbsrefleksen kan evt. afhjælpes med syntocinonspray. Mælkeproduktionen er derfor det primære problem i forbindelse med reduktion af brystet, og det er derfor vigtigt at bære meget opmærksom på barnets trivsel. Mælkeproduktionen kan stimuleres forsigtigt med brystpumpe.

Der er ikke større risiko for abscesdannelse hos brystreducerede kvinder. Hvis barnet ikke kommer i trivsel, tilbydes modermælkserstatning.

Beskadigelse af mælkegange betyder, at mælken ikke kan komme ud. Det ser imidlertid ud til, at amningen ofte bedres for hver efterfølgende fødsel. (1)

Se Actioncard;

Udmalkning – hvornår er udmalkning nødvendig?

Brystimplantation.

Kvinder der har fået foretaget en brystimplantation, har øget risiko for problemer med amningen. Man ser at flere kvinder med brystimplantater må supplere amningen med modermælkserstatning. Operationssnittet lægges typisk rundt om areola (peri-areolært), under brystet eller i armhulen. Mest hyppigt er under brystet. Implantatet kan placeres enten over eller under brystmusklen, mest almindeligt er under muskulaturen.

Snittets placering har stor betydning for amningen. De peri-areolære snit er hyppigt forbundet med nedsat mælkeproduktion, idet risikoen for at lædere nervetråde og mælkegange er betydeligt større her. Hvis presset mod alveolerne i længere tid er øget, kan det forårsage atrofi af cellevæggen i alveolerne og dermed mindske mælkeproduktion. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på barnets trivsel i hele ammeperioden og specielt under etableringen.

Endelig kan implantatet bevirke at lagerkapaciteten mindskes, hvilket betyder, at kvinden må amme hyppigere for at få tilstrækkelig mælkeproduktion. Implantater som er placeret over brystmusklen nedsætter lagerkapaciteten mere end implantater der ligger under.

Hypoplasia:

Nogle kvinder med hypoplasia (medfødt underudviklet brystkirtelvæv) kan have valgt at få brystforstørrende operation. Derfor er det vigtigt at spørge ind til, hvordan kvindens bryst var før operationen. Desuden at være opmærksom på barnets trivsel, hvis det mistænkes at være baggrunden for operationen.

Tegn på hypoplasia kan være:

• • Markant asymmetriske bryster

• • Stort mellemrum mellem brysterne

• • Ingen forandringer i brysterne i forbindelse med graviditet.

• • Markant tubeformede bryster. (1)

Brystkræft

Kvinder der har haft brystkræft, har ofte problemer med mælkeproduktionen. 25% af alle kvinder som får diagnosticeret brystkræft, er stadig i den fertile alder. Brystkræft kan også opstå under graviditeten og i ammeperioden.

I ammeperioden kan det være vanskeligt at diagnosticere brystkræft, da mælken gør det svært at vurderer radiografiske billeder. Tilstoppede mælkegange og rødme, som ikke forsvinder ved almindelig tiltag samt gentagne brystbetændelser skal undersøges nærmere. En ammende mor, som har fået stillet diagnosen brystkræft, skal behandles. Kemo går over i modermælken og kan derfor være skadeligt for barnet og anbefalingerne bør derfor være at amningen stoppes.

Det er en myte at partikler, som kan forårsage kræft, overføres til barnet via modermælk. Kvinder, der tidligere har været behandlet for brystkræft, kan amme. Der er ikke dokumentation for, at amning kan forårsage tilbagefald. Tværtimod kan amning have en positiv effekt i forhold til helbredelse. Der er ingen problemer i at amme fra kun ét bryst.

I lighed med kvinder der har fået foretaget en brystreducerende operation, kan kvinder som er opereret for brystkræft, få problemer med mælkeproduktionen. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på barnets trivsel i ammeperioden.

Forebyggelse af for lidt mælk i relation til brystkirurgi

Inden fødslen:

Præterm håndudmalkning kan ikke fremkalde præmature veer, men forsigtighed anbefales dog ved kvinder med risiko for truende for tidlig fødsel eller anamnese herfor.

Fordele:

Opsamlet colostrum kan blive brugt som supplement til barnet efter fødslen, som derved stabiliserer barnets blodsukker, øger colostrumflow og fremskynder at mælken løber til (laktogenese II)

Håndudmalkning imødekommer mange kvinders behov for selv at forberede amningen. Gør kvinden mere parat og øger fortrolighed til at amme

Maksimer mælkeproduktionen ved:

Påbegynd håndudmalkning i 36 graviditetsuge, dagligt, eksempelvis efter et varmt brusebad. Brystet skal være varmt og rent. Hånden ren. Kvinden skal være afslappet. Mælken malkes ud i ren beholder beregnet til fødevarer. Fryses herefter ned, så det kan komme barnet til gode efterfølgende.

Obs! mængden vil formodentlig være lille, så anbefal brug små beholdere til opsamling og opbevaring samt at kvinden skal stoppe med at presse mælk ud, hvis der kommer ubehag/kramper eller kontraktioner.

Efter fødslen

Fordele:

Jo mere mælk der udtømmes fra brystet i de første 2-3 uger efter fødslen, jo flere prolaktinreceptorer bliver der dannet, hvilket har betydning for mælkekapaciteten, kvinden anbefales;

• • Læg barnet til hyppigt. Mindst 8 gange i døgnet, meget gerne mere også i det første døgn.

• • Hud mod hud er vigtig. Det sovende barn kan ofte med held lægges til brystet, hvorefter det vil sutte.

• • For at optimere mælkemængden kan man supplere amningerne med håndudmalkning. Håndudmalkning er den mest effektive udmalkningsmetode de første 48 timer post partum.

• • Ønsker man efter de 48 timer at optimere mælkemængden yderligere kan man supplere amningen med hyppige udmalkninger/stimuleringer med brystpumpe, dette i tæt samarbejde med fagpersonale.

Narresut kan give problemer med mælkeproduktion, hvis den bliver brugt så hyppigt, at barnet ikke bliver tilbudt brystet ofte nok til at give tilstrækkelig stimulation af mælkeproduktionen. Derfor vil det være hensigtsmæssigt at vente med at give barnet sut de første 2-3 uger eller til at mælkeproduktionen er rigelig. (1,5,9)

Kejsersnit/sectio

Ved kvinder der har fået lavet sectio, ser man at det direkte og indirekte kan påvirke amningen. Studier peger på, at der kan være forsinket laktogenese II (17)

Ved elektivt sectio har man fundet risiko for forsinket mælkedannelse. Det mener man skyldes at mor og barn har lavere oxytocinniveauer, idet kvinden ikke har veer inden forløsning (1,15)

Der ses at barnets brystsøgningsadfærd og første amning er forsinket (17) tidlig hud mod hud kontakt er særlig vigtig efter sectio, da det øger det pulsative oxytocinmønster, som normaliseres 2 dage post partum. Formentlig pga. mindre stress. (18,19)

Desuden er det vigtigt at huske på, hvad der er gået forud kejsersnittet, som også kan spille ind på kvindens amning.

Se actioncards

Risiko for forsinket laktogenese II

Forebyggelse af laktogenese II hvis mor er i risiko herfor.

Udmalkning – hvornår er udmalkning nødvendig?

Stimulering af mælkedannelse samt hånd-og maskinudmalkning

For vejledning til stimulering af mælkedannelse samt hånd- og maskinudmalkning se PRI instruks:

Amning – stimulering til mælkedannelse. Hånd- og maskinudmalkning - sygeplejeinstruks

Nyttige links:

Expressing and storing breastmilk - Global Health Media

Amning efter seksuelt overgreb

Undersøgelser, der ser på omfanget af seksuelt misbrug på internationalt plan, viser, at i lande som USA, Australien, Canada samt europæiske lande som UK, Tyskland og Sverige ligger prævalensen på ca. 20% hos kvinder generelt. Ser man udelukkende på kvinder, som har født, er tallet lidt lavere, her handler det om ca. 13% [Finkelhor 1994, Leeners et al. 2013] Af de kvinder, som har være udsat for seksuelt misbrug som børn, oplever 74-96% i voksenlivet, at have fysiske eller psykiske senfølger heraf [Leeners et al. 2013] Ca. 20% vil opleve alvorlige og mere indgribende senfølger [kendall-Tackett 1998].

Generelle senfølger efter seksuelle overgreb

Der findes kun begrænset materiale omhandlende seksuelt misbrugte kvinder og amning, men mange af de senfølger som seksuelt misbrugte kvinder oplever generelt, og som er veldokumenterede, kan have stor betydning for amning [Beck 2009, Kendall-Tackett 1998]. De mest almindelige senfølger efter seksuelle overgreb i barndommen er:

• • Post traumatisk stress syndrom

• • Angst

• • Depression

• • Alkohol/stofmisbrug

• • Spiseforstyrrelser

• • Lavt selvværd

• • En følelse af hjælpeløshed og isolation

• • Selvskadende adfærd

• • Ubehag ved fysisk kontakt

• • Problemer med nærhed, og tillid til andre

• • Seksuelle dysfunktioner

• • Søvnproblemer

• • Tilbagevendende hovedpine

• • Overvægt

• • Flashbacks

• • Dissociation

• • Selvmordstanker

• • Mistro over for andre mennesker

• • Vulvodyni samt kroniske smerter forskellige steder i kroppen

[Heritage 1998, Klaus 2010, Leeners et al 2013, roller 2011, Seng & Petersen 1995, Strøm, Hellerud & Stein 1995]

Det er desuden dokumenteret, at seksuelt misbrugte kvinder ofte er yngre ved første samleje, har flere forskellige seksualpartnere, oftere bliver uplanlagte gravide og oftere bliver gravide som teenagere [Bowman 2007, Heritage 1998, Hobbins 2004, Prentice, Lu, Lange & Halfon 2002]. Mange af disse senfølger kan tænkes at have betydning for den gravide og ammende kvinde. I det følgende vil der dog udelukkende blive fokuseret på de senfølger, som hyppigst er beskrevet i relation til amning.

Hvilke problemer oplever seksuelt misbrugte kvinder i relation til amning?

• • Frygt for tab af kontrol i ammesituationen.

• • Kvinderne føler sig ”forkerte” og ”unormale” på grund af de følelser, de oplever i ammesituationerne. Her kan der f.eks. være tale om følelsen af, at det er ulækkert at amme.

• • Følelsen af at begå overgreb på sit eget barn i forbindelse med amning.

• • Det er svært at bringe det seksuelle misbrug op, da det ofte er tæt forbundet med skam- og skyldfølelse. Dette hænger desuden sammen med frygt for samt oplevelsen af stigmatisering.

• • Flashbacks til misbruget i forbindelse med amning.

• • Dissociation i forbindelse med amning.

• • Problemer i forbindelse med ammehjælp, som virker meget grænseoverskridende for nogle, mens andre ligefrem oplever det som overgreb.

• • Problemer med tanken om nærværet samt den tætte kontakt med barnet i forbindelse med amning.

• • Svært at opgive amningen, når man har en forestilling om, at den gode mor ammer sit barn, og at det er det bedste for barnet.

Hvordan kan den sundhedsprofessionelle bedst mulig hjælpe seksuelt misbrugte kvinder i forhold til amning eller fravalg heraf?

De kvinder, der åbner op og fortæller om seksuelt misbrug, skal opleve, at den sundhedsprofessionelle kan håndtere at høre om dette, og skal føle sig mødt og accepteret i mødet. På den måde kan man undgå oplevelsen af skyld, skam og afvisning, som bidrager til kvindes følelse af stigmatisering. Det er således vigtigt, at den sundhedsprofessionelle har en tilstrækkelig viden på området og desuden har arbejdet med sin egen blufærdighed i relation til emnet, så et tovejs tabu undgås.

For at kunne mestre amningen på en hensigtsmæssig måde, eller alternativt fravælge amning, er det vigtigt, at den sundhedsprofessionelle informerer kvinderne om senfølger af seksuelt misbrug i relation til amning. Dette bør være helt konkret information, som eksempelvis det naturlige i at opleve seksuelle følelser i forbindelse med amning, risikoen for flashbacks til det tidligere misbrug, risiko for post partum depression, problematikken omkring dissociation i ammesituationen, risikoen for at føle at man begår overgreb på sit eget barn i forbindelse med amning samt de problematikker og følelser der kan opstå i forbindelse med ammehjælp under indlæggelse på barselsafsnit. Her er det vigtigt også at snakke med kvinderne om, at amning ikke altid er det bedste, og at det nogen gange er bedre for både mor og barn at fravælge amning. Viden herom kan bidrage til kvindernes følelse af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed og således til mestring. Kvinderne undgår at føle sig forkerte og unormale og bliver i stedet set, hørt og forstået, hvilket bidrager til opbygning af tillid i forhold til egne evner.

Journalføring

Det er vigtigt, at viden omkring seksuelt misbrug journalføres, så personalet på barselsafsnittet også kender problematikken. På barselsafsnittet bør det således følges op på tidligere råd og vejledning ved, at spørge ind til tanker og følelser omkring amning. Det er ligeledes vigtigt med individuel tilpasset ammehjælp, hvor den sundhedsprofessionelle forklarer hvad hun gør samt hvorfor. Er der brug for aktiv ammehjælp, hvor der røres ved kvindens bryst, er det vigtigt at spørge om lov først, hvilket ligeledes er tilfældet, hvis der er behov for at røre ved barnet. Desuden vil helt konkrete forslag i relation til problemer der opstår, være en stor hjælp, således hjælp til at undgå dissociation, eksempelvis ved at spille musik man godt kan lide i forbindelse med at man ammer. Eller hjælpe kvinder, der oplever flashback til misbruget med, at reflektere over egne følelser og bekymringer i nuet og således separere dem fra fortidens overgreb.

For at kunne hjælpe seksuelt misbrugt kvinder, er det nødvendigt, at den sundhedsprofessionelle har relevant viden på området. Det vil samtidigt være relevant at kende til steder som eksempelvis organisationen ”Kvisten”, hvor seksuelt misbrugte kvinder kan får hjælp og møde andre, der har været udsat for det samme, idet dette kan bidrage til følelsen af selvværd hos den enkelte kvinde.

Alle gravide screenes for sårbarhed herunder seksuelt misbrug i graviditeten. I de enkelte kommuner tilbydes forskellige indsatser i forhold til at hjælpe kvinden.

Nyttige links:

Forside - Kvisten

Kilde på hele afsnittet: Masterafhandling ved Masteruddannelsen i Sexologi, Aalborg Universitet af Malene Sten Holmboe 2015. (19)

Barnets trivsel

Nyfødte får udelukkende deres mors mælk, medmindre der er medicinsk indikation for andet

Raske fuldbårne børn har ikke behov for andet end modermælk. Heller ikke når det er varmt eller ved udfordringer i ammeetableringen. Udfordringer i ammeetableringen søges løst ved hjælp, støtte og vejledning.

Tilskud af modermælkserstatning med baggrund i ammeproblemer kan øge risikoen for, at barnet mættes og sutter mindre, hvilket medfører nedsat produktion af modermælk.

Se i øvrigt afsnittet tilskud af modermælkserstatning – indvirkning på amning s.30.

Trivselsskema

Forældrene introduceres til trivselsskemaets anvendelse og informeres om tegn på, at barnet får mælk nok. Se bilag 2.

Trivselsskemaet skal betragtes som et samarbejdsskema mellem forældrene og fagpersonalet, hvor begge parter bidrager med viden og observationer i forhold;

• • Alder

• • Mælk

• • Nærvær

• • Våde bleer

• • Aførringsbleer, farve og konsistens

• • Trivselsadfærd

Formålet med skemaet er, at de observationer der gøres af forældrene og fagpersonalet og den viden der bidrages med fra hver især, indgår i vurderingen af barnets trivsel.

Trivselsskemaet udleveres således til alle fødende på RHN, uanset om de har et barselsophold eller føder ambulant med opfølgning i Svangre-/ Barselsambulatorium.

Trivselstegn

Barnet udviser trivsels tegn når:

• • Barnet er interesseret i at blive ammet svarende til alder/levedøgn.

• • Barnet tisset og har afføring svarende til alder/levedøgn

• • Barnet sover roligt og er vågent og opmærksom i forbindelse med amning og bleskift.

• • Barnets hudfarve er lyserød, ikke bleg eller grå. (1,5,9)

Kig bleens indhold

Forældrene informeres om at kigge bleens indhold, set i forhold hvad de kan forvente, der kommer ind i barnet af mælk, og hvad der kommer ud i bleen, dag for dag. De to ting hænger sammen. Derfor giver bleens indhold et vigtigt signal om, hvorvidt barnet får mælk nok.

Dag 1-2

Amning: Barnet bliver som regl ammet mindst 4-5 gange det første døgn. De fleste børn er meget vågne i de første par timer efter fødslen og sutter i kortere eller længere tid. Herefter vil mange falde i søvn og sove nogle timer. Andet døgn bliver barnet mere aktivt og ammes 8-12 gange.

Urin: Barnet tisser første gang indenfor 24 timer. Herefter tisser det mindst 2 gange i døgnet. Der kan være orange pletter i bleen, som skyldes salte i urinen. Det er helt almindeligt i de første dage. Efter dag 3 kan orange pletter være tegn på, at barnet ikke får mælk nok.

Afføring: Barnet har 1 eller flere afføringer i døgnet. Barnets tarm indeholder affaldsstoffer, der farver afføringen sort/brun/mørk grøn. Afføringen er klistret og tyktflydende i konsistens.

Dag 3-4

Amning: Barnet ammes nu 8 gange i døgnet, men mange beder om brystet 10-12 gange. Det er helt normalt. Mængden af mælk tager til, og barnet kan være lidt uroligt ved brystet, når tarmen får mere at arbejde med. Barnet kan blive lidt gult.

Se i øvrigt afsnittet: Nyfødte med gulsot/ icterus s.28

Urin: Barnet tisser mindst 3 gange i døgnet. Når mælken er løbet til, tisser barnet oftere og bleen føles tungere end de første dage.

Afføring: Barnet har afføring mindst 2 gange på dag 3. På dag 4 er der mindst 4 afføringer. Farven på afføringen bliver lysere og mere grønlig.

Dag 5-6

Amning: Barnet ammes mindst 8 gange i døgnet, men kan let komme op på 10-12 gange.

Urin: Barnet har nu mindst 5 tunge bleer i døgnet.

Afføring: Barnet har afføring mindst 4 gange i døgnet. Afføringen er nu skiftet til gul-grøn.

Dag 7

Amning: barnet ammes uændret mindst 8 gange i døgnet, gerne 10-12 måltider.

Urin: Barnet har mindst 6 tunger bleer i døgnet.

Afføring: barnet har mindst 3 afføringer i døgnet. Afføringen er gul og har en syrlig lugt. Den har blød konsistens og kan være grynet.

Tegn på at mælkemængden er steget

• • Barnet kommer med tydelige synkelyde, når det har suttet lidt ved brystet.

• • Barnet har 5-6 tunge bleer og mindst 4 afføringer pr. døgn.

• • Barnets afføring har skiftet farve til gul og har en blød og grynet konsistens.

• • Det drypper mælk fra brystet ved synet eller lyden af barnet.

• • Der drypper mælk fra det andet bryst under amningen. (1,5,9)

Barnets vægtøgning er meget individuel. Det må ikke tabe over 10% af fødselsvægten indenfor de første 4-5 levedøgn.

Se Actioncard;

Vægttab – flow chart

Risiko børn; nyfødte med gulsot, sent præmature, dysmature eller small for date

Instruksen anvendes også i forhold til disse børn. Ved indlæggelse på sengeafsnit for Børn og Unge erstatter afsnittets ammevejledning denne instruks.

Nyfødte med gulsot/icterus

Gulsot/icterus betyder gulfarvning af huden og skyldes bilirubinaflejringer. Bilirubin dannes ved nedbrydning af hæmoglobin, som findes i erytrocytterne. Normalt transporteres bilirubin (fedtopløseligt) til leveren hæftet til albumin, i levercellerne konjugeres bilirubin med glukoronsyre til et vandopløseligt produkt, som udskilles i galden og fjernes med afføringen.

Alle børn danner et vist niveau af bilirubin, men jo yngre og mere umodne de er ved fødslen, jo større er risikoen for at det udvikler sig til behandlingskrævende icterus.

Ingen børn fødes med icterus, med mindre der er tale om noget patologisk.

Ved meget høje bilirubinværdier og hurtigt stigende bilirubin, kan udskiftningstransfusion blive nødvendig. Dette vil altid foregå på neonatalafdelingen i Aalborg.

Langvarig (stadig gul efter 14 dage) icterus kan være modermælksbetinget, men kan også skyldes sygdom (f.eks. galdevejsatresi) og skal altid udløse yderligere undersøgelser.

Icterus er i de fleste tilfælde uskadeligt for barnet, så længe det behandles før bilirubinen bliver alt for høj. Grænserne for behandling findes i instruksen Icterus hos nyfødte

Børn med mørk hudfarve eller senpræmaturitet bør screenes for icterus.

Behandlingskrævende icterus foregår med fototerapi. Et blågrønt lys omdanner hudens bilirubinmolekyler til lumiron, det er vandopløseligt og ugiftigt. Det udskilles gennem nyrer og galde.

Pleje af barnet i fototerapi kan læses om i instruksen pleje af børn med icterus

Symptomer på icterus

• • Gulfarvning af sclera og huden.

• • Nogle børn kan blive sløve og spiser derfor mindre.

• • Afføringen bliver mere grønlig og tynd pga. udskillelsen af bilirubin.

Icterus kan forstyrre ammeetableringen, fordi barnet bliver så sløvt, at det sutter for lidt ved brystet. Det bedste er at forebygge icterus ved at amme hyppigt, gerne 10-12 gange i døgnet de første 4-5 dage. På den måde fremmes fordøjelsen, og barnet får udskilt det gule affaldsstof. (1,20)

Ernæring til børn gulsot

Det er altid et individuelt skøn og en læges beslutning om børn med icterus skal suppleres med ekstra mad udover deres døgnmængde eller udover amning. Det tilstræbes at barnet ammes først, hvorefter der gives udmalket modermælk, og såfremt der er behov for det, modermælkserstatning som supplering.

Børn med icterus der sutter ved brystet, får ekstra mad ved hjælp af lact aid, så barnet spiser tilskuddet, mens det sutter ved brystet.

Børn, som ikke kan spise med lact aid, får tilskuddet på kop, ske eller sprøjte. Hvis barnet ikke kan tage bryst, kop, ske eller sprøjte, overflyttes barnet til sengeafsnit for Børn og Unge, hvor der kan anvendes ventrikelsonde.

Se i øvrigt afsnittet: At give tilskud – handlevejledning s.33.

Se Actioncards;

Risiko for forsinket laktogenese II

Udmalkning – hvornår er det nødvendig?

Forebyggelse af forsinket laktogenese II hvis mor er i risiko herfor

Sent præmature barn indlagt på Barselafsnit 105

Børn født mellem uge 34+0 og 36+6 benævnes som ”sent præmature børn”.

Typiske kendetegn

Kendetegnene optræder med forskellig styrke og intensitet, og er:

• • Neurologisk umodenhed der har indflydelse på barnets søvnmønster. Barnet kan hurtigt gå fra at være i høj vågen tilstand til dyb søvn.

• • Har færre vågne perioder i døgnet end mature børn.

• • Lav fødselsvægt.

• • Højere metabolisering og en mindre energireserve end mature børn.

• • Umoden temperaturregulering.

• • Svagere muskeltonus og ukoordinerede mundbevægelser.

• • Sutter svagere og mindre effektivt.

• • Barnet har vanskeligt ved at tage tilstrækkeligt mælk ved brystet.

• • Barnet stimulerer ikke tilstrækkeligt i den første kritiske periode for mælkedannelsen.

Risici ved det sent præmature barn

barnet har højere risiko for hypotermi, hypoglycæmi, icterus, dehydrering, langsom vægtstigning, trivselsproblemer, genindlæggelser og mislykket amning.

Strategier til at understøtte amning

Det sent præmature barn, skal betragtes som et barn med særlige behov. Informer forældrene om, hvilke særlige forhold, der gør sig gældende når barnet er født sent præmaturt.

• • Barnet bør ligge hud mod hud mest muligt.

• • Undgå at barnet bruger unødig energi på at opretholde homeostasen.

• • Vær opmærksom på, at barnet får den mad det har brug for.

• • Hjælp moderen til at få en tilstrækkelig mælkeproduktion (stimulering med brystpumpe, risiko for forsinket laktogenese II er større ved sent præmature børn)

• • Støt moderen i gradvis overgang til fuld amning, hvis det er det hun ønsker.

For at optimere det sent præmature barns amning, må hvert barn vurderes individuelt med hensyn til evner og behov. Hud mod hud kontakt, varme, længere sove-/hvileperioder mellem amninger og nedsat stimuli er vigtigt for barnets mulighed for at sutte godt, når det er vågent. Anvend en god ammestilling, så barnet har godt fat og ikke bruger kræfter på at holde brystet i munden. (1)

Ernæring til det sent præmature barn

se instruks; sent præmature barn indlagt på Barselsafsnit 105 (skal udarbejdes)

Se Actioncards;

Risiko for forsinket laktogenese II

Udmalkning – hvornår er det nødvendig?

Forebyggelse af laktogenese II hvis mor er i risiko herfor

Dysmature barn, barn født small for date eller hvor mor har gestationel diabetes

Ernæring

Ernæring til det dysmature barn, barn født small for date eller hvor mor har gestationel diabetes se instruks Neonatal hypoglykæmi (Dansk Pædiatrisk Selskabs nationale guideline) (21)

Se Actioncards;

Risiko for forsinket laktogenese II

Udmalkning – hvornår er det nødvendig?

Forebyggelse af laktogenese II hvis mor er i risiko herfor

Tilskud af modermælkserstatning – indvirkning på amning

Tilskud skal gives når det er nødvendigt, men kan give problemer med mælkeproduktionen.

Modermælk indeholder de nærrigsstoffer og væske, som et raskt barn har brug for. Under normale omstændigheder har barnet derfor ikke behov for andet en moderens mælk. Hvis barnet lige fra starten får lov at bestemme hyppighed og varighed af amningen, får det, hvad det skal have. Ekstra væske er unødvendig selv i et varmt klima.

Tilskud af modermælkserstatning skal kun gives, når det er nødvendigt og der er en medicinsk indikation herfor. Særlige forhold hos mor eller barn kan betyde, at tilskud bliver nødvendigt. Hvis modermælken skal suppleres med modermælkserstatning, før amningen er godt i gang, er det en god ide at bruge lact aid system eller en kop frem for sutteflaske.

Samtidigt er det vigtigt, at moderen stimulerer mælkeproduktionen ved at malke ud. Ved behov for modermælkserstatning før barnet et fulde 4 måneder kan dokumenteret hypoallergen erstatning anvendes til børn med disposition.

I Barselsafsnit 105 er hypoallergen erstatning første valg til alle nyfødte, som skal have midlertidigt tilskud.

Se Actioncards;

Risiko for forsinket laktogenese II

Udmalkning – hvornår er det nødvendig?

Forebyggelse af laktogenese II hvis mor er i risiko herfor

Dansk pædiatrisk selskab (DPS)

Dansk pædiatrisk selskab har udarbejdet retningslinjer vedrørende hypoglykæmi efter fødslen.

Se;

Dansk Pædiatrisk Selskabs nationale guideline

Neonatal hypoglykæmi

Indvirkning på amning

I situationer, hvor der ikke er medicinsk indikation for at give modermælkserstatning f.eks. ”træt mor” eller ”uroligt barn” er det en god idé at finde andre løsninger, som at hjælpe mor til rette, så hun kan hvile sig sammen med barnet eller opfordre partneren eller andre i netværket til at passe barnet, mens mor hviler.

Den tilgængelige dokumentation tyder på, at det kan give problemer med amningen, hvis barnet får andet end mors mælk de første dage, uden der er medicinsk indikation for det.

Kan nedsætte dannelsen af prolaktinreceptorer

Stimulation af brystet de første dage efter fødslen er imidlertid ikke uvæsentlig, fordi det har betydning for dannelsen af prolaktinreceptorer, og antallet af receptorer er vigtigere for mælkeproduktionen end mængden af prolaktin.

Kan medføre tidligere ammeophør

Der er vist sammenhæng mellem tilskud af modermælkserstatning i starten af ammeforløbet og tidlig ammeophør. (22)

Knap en tredjedel af nyfødte børn får tilskud af modermælkserstatning under indlæggelsen efter fødslen. (23). Af disse ammes 38% fuldt ved 4 måneders alderen. Til sammenligning ammes 69% fuldt ved 4 måneders alderen, når de ikke har fået tilskud i barselsafsnittet.

Samme rapport viser, at 10% af de børn, der udskrives indenfor 5 timer efter fødslen, har fået tilskud.

Kan undertrykke barnets omstillingsproces

Børn der får modermælkserstatning, viser ikke den samme ketonstofproduktion ved lavt blodsukker, som ammede børn gør i den første uge efter fødslen. Da dannelsen af ketonstoffer er en normal og meget væsentlig del af det nyfødte barns tidlige energiressourcer, som udskilles i forbindelse med lavt blodsukker, er det uhensigtsmæssigt at supplere med modermælkserstatning til sunde raske nyfødte.

Supplement med modermælkserstatning kan således undertrykke barnets omstillingsproces. Den endogene glukoseproduktion hos raske, mature nyfødte er en del af deres omstillingsproces, og hjælper dem til at regulere deres blodsukker i de første dage efter fødslen. Eksklusiv amning efter behov sikrer den optimale glukoseproduktion.

I fostertilværelsen får barnet al næring fra moderens blodcirkulation. Under fysiologisk normale omstændigheder producerer fostret stort set ingen glukose, selvom enzymerne for dannelsen af glukose på det tidspunkt er veludviklede. Glukose er det primære nærrigsstof for fostret.

I 3. trimester omdannes glukose og lagres som forberedelse til omstillingen efter fødslen. Når navlestrengen bliver klippet efter fødslen, går barnets omstillingsproces til livet uden for livmoderen i gang. Den kontinuerlige tilgang af glukose stopper, og barnets endogene produktion af glukose sætter i gang.

Her sikre metaboliske og hormonelle processer et fortsat supplement af næringsstoffer, det medvirker til, at barnets blodsukker holdes stabilt og sikrer en god omstilling af barnets stofskifte, den metaboliske adaptation. Barnets blodsukker falder brat efter fødslen og når et minimum ca. 1 time efter fødslen. Derefter stiger det under normale omstændigheder igen og stabiliseres ca. 3 timer efter fødslen.

Stabiliseringen af blodsukkeret er bl.a. afhængig af gestationsalder ved fødslen, intrauterin vækst og praksis omkring amning efter fødslen. Sunde børn født til tiden ser ud til fint at klare regulationen af det lave blodsukker efter fødsel, hvis de bliver ammet efter behov. Det skyldes, at nyfødtes endogene glukoseproduktion er meget høj – 2-3 gange højere hos det 1 dage gamle barn end hos ældre børn og voksne. Det er meget hensigtsmæssigt, idet barnets blodsukker i denne periode ligger lavt, og moderens mælkeproduktion er lille. En vellykket tilpasning til livet udenfor livmoderen omfatter ikke kun den umiddelbare hormon- og enzymfunktion, men også barnets tilpasning til almindelig fødeindtagelse.

Eksklusiv amning og afholdelse fra at supplere med modermælkserstatning ser ud til at fremme ketogenesen og har derfor betydning for barnets normale omstillingsproces efter fødslen. Det er derfor uhensigtsmæssigt at supplere med modermælkserstatning til sunde, raske nyfødte børn.

Kan hæmme barnets efterspørgsel

Da den nyfødtes mave er på størrelse med en valnød, skal der ikke ret meget til, før maven bliver fyldt, og barnet bliver mæt. Børn, som får tilskud, beder derfor om brystet sjældnere og kan således have svært ved at stimulere mælkeproduktionen tilstrækkeligt.

Kan nedsætte mors self-efficacy

Samtidig kan moderen kommet til at tvivle på, om hun er i stand til at opfylde barnets behov – og vælge at supplere med modermælkserstatning, når barnet, også senere i forløbet, bliver uroligt. (1)

Ønsker moderen at give tilskud af modermælkserstatning selvom der ikke er medicinsk indikation herfor, er det vigtigt at vi sikrer, at hun kender ovenstående information om ulemper samtidigt med at hun anbefales, at stimulere mælkeproduktion ved enten at håndudmalke eller bruge brystpumpe.

WHO-kodeks

WHO´s kodeks for markedsføring af modermælkserstatninger blev vedtaget i 1981 [WHO 1981]. Målet var at fremme amning for at sikre spædbørn en sund start, idet amning på verdensplan er en central indikator for sundhedstilstanden hos kvinder og børn. Det skal ske dels ved at regulere industriens markedsføring af modermælkserstatninger og dels ved at give sundhedspersonalet et redskab, så spædbørnsfamilier kan få den støtte og information, som er nødvendig for at få amningen til at fungere.

Anbefalingerne omfattede bl.a. et forbud mod enhver form for reklame for modermælkserstatninger overfor forbrugerne, både direkte gennem sundhedspersonalet og sundhedsvæsnet i øvrigt.

I Danmark blev markedsføringen reguleret af en frivillig aftale med industrien, som i 1991 blev erstattet af et EU-direktiv. EU´s direktiv er ikke ligeså omfattende og restriktiv som WHO´s kodeks, men har alligevel haft en regulerende effekt på markedsføringen af modermælkserstatninger i de fleste EU-lande.

WHO´s kodeks havde til gengæld ingen effekt på information, vejledning og omsorg for spædbørnsfamilierne, som forblev utilstrækkelig.

Flere generationers spædbarnsernæring med modermælkserstatning havde resulteret i en manglende tiltro til modermælkens kvalitet og kvindens evne til at amme samt mangelfuld viden om, hvad der skal til for at få amning til at fungere. Derfor var det nødvendigt med en mere direkte indsats, som satte fokus på viden og færdigheder hos sundhedspersonalet. (7)

At give tilskud – handlevejledning

Hvis der er medicinsk indikation for at give tilskud, gives dette efter instruks eller lægelig klinisk vurdering.

Det tilstræbes, at barnet ammes først, hvorefter der gives udmalket modermælk/modermælkserstatning.

Hvis barnet kan sutte på brystet, får barnet tilskud via lact aid som førstevalg. Børn som ikke kan ernæres ved lact aid systemet får tilskuddet på kop, ske eller som sidste valg med sprøjte.

Hvis barnet ikke kan indtage tilskuddet ved dette, anvendes ventrikel sonde.

Lact aid

Formålet med lact aid er at give tilskud, enten udmalket modermælk eller modermælkserstatning, så amningen påvirkes mindst muligt.

Lact aid systemet kan bruges hvis barnet er i stand til selv at sutte, men har brug for midlertidigt at få udmalket modermælk eller modemælkserstatning. Lact aid er et supplement til amningen.

Lact aid systemet består af en tynd sonde samt en kop eller sprøjte hvor mælken opbevares. Sonden placeres i barnets mundvig og skubbes ind i barnets mund, så mælken ikke spildes. Mords fingre kan placeres så de fikserer sonden eller man kan anvende plaster.

Den anden ende af sonden anbringes i en kop med mælk og barnet kan selv suge mælken op i det tempo som passer barnet. Der kan også bruges en sprøjte, her kræver det flere kræfter for barnet at suge stemplet ind. Alternativt kan man hjælpe, ved at trykke på stemplet, men kun når barnet sutter. En anden mulighed er at fjerne stemplet fra sprøjten, og lade barnet indtage mælkemængde svarende til sutterytmen.

Den konkrete situation vurderes altid. Hvis mor har for lidt mælk vil barnet ofte blive mæt for hurtigt –man kan derfor lade barnet sutte først og senere i amningen supplere med lact aid.

Ved at anvende dette system er mor selv aktiv i forhold til at give barnet mad, brystet stimuleres samtidig med, at barnet får mad via sonden.

Mors positive oplevelse ved at se at barnet får mad ved hende er vigtig (self-efficacy). Det er ligeledes vigtigt, at barnet kobler mor sammen med at blive mæt.

Mor skal være medspiller og inddrages og informeres om teknikken og fordelene ved denne. Find sammen ud af hvilken ammestilling mor synes er bedst, alle stillinger kan bruges. (1)

Kop, ske og sprøjte

Kop kan bruges, hvis det mature barn midlertidigt skal have udmalket modermælk eller modermælkserstatning som supplement til amningen.

Et randomiseret studie [Howard et al 2003] har vist, at mature børn, som fik tilskud mere end 2 gange i de første dage, bliver ammet længere, hvis tilskuddet blev givet på kop frem for flaske. En forklaring kan være, at barnet ikke spiser mere, end det har brug for og derfor beder om brystet oftere. En anden forklaring kan være, at kroppen ikke sætter spørgsmålstegn ved moderens evne til at opfylde barnets behov, fordi den signalerer, at der er tale om et midlertidigt supplement.

Vælger kvinden at give udmalket mælk eller modermælkserstatning med kop, er det vigtigt, at hun bliver fortrolig med teknikken, så barnet får præcis, hvad den skal have – se nedenfor.

Hvis barnet udelukkende bliver madet med kop i længere tid, skal moderen være forberedt på, at barnet måske skal vende sig til brystet igen bagefter [Cloherty el al 2005]. I så fald kan det være en god ide at starte forfra.

Teske og sprøjte er andre alternativer til sutteflasken, men det kan være svært at lade barnet bestemme farten og hverken virkning eller bivirkninger er undersøgt. (1)

Kopmadning – handlevejledning

• • Fyld en lille plastikkop, fx et medicinbæger, halv op.

• • Giv barnet en stofble om halsen, så det ikke fægter for meget med armene og skubber til koppen.

• • Anbring barnet oprejst på skødet, så I kan have øjenkontakt.

• • Støt barnets ryg, nakke og baghoved med den ene arm.

• • Sæt koppen til barnets underlæbe – undlad at hælde mælken ind i barnets mund.

• • Lad barnet lappe mælken op med tungen i sit eget tempo.

• • Vip koppen, så mælken lige præcis rører overlæben under hele måltidet.

• • Vær opmærksom på, om barnet har brug for bøvsepauser undervejs. (1)

Ventrikelsonde

Hvis barnet ikke kan tage bryst/lact aid, kop, ske eller sprøjte, overflyttes barnet til Børn-og ungeafsnittet, hvor der kan anvendes ventrikelsonde.

Narresut

Ønsker forældrene, at barnet skal tilbydes narresut anbefales at vente indtil amningen er veletableret.

Anbefalingen begrundes med baggrund i narresuttens indvirkning på sutteteknik, mælkestimulation og evt. konsekvens for barnets trivsel den første tid.

Børn som ammes bør derfor ikke tilbydes narresut under barselsophold. Der udleveres ikke narresut af personalet på barselsafsnittet.

I Børn-og ungeafsnittet kan der i nogle tilfælde, efter aftale med forældrene, tilbydes narresut. (1)

Hvis mor ikke ønsker at amme

Flaskeernæring

Hvis det af en eller anden grund ikke lykkes at få etableret en amning eller forældrene vælger det fra, så kan/skal barnet ernæres via flaske. Vi skal altid støtte dem i deres beslutning.

Nogle mødre vælger at malke ud og give modermælk på flaske. Dette må hun støttes i.

Forældrene oplæres i tilberedning af modermælkserstatning og rengøring af flasker og sutter.

Se instruks og links:

Rengøring og desinfektion og/eller sterilisation af af malkningssæt, brystpumpe, ammebrik, flergangssutter til falske og Narresutter

Ernæring til spæd-og småbørn SST 2019

Bilag 3, side 283: Rengøring af flasker og flaskesutter (Amning – En håndbog for sundhedspersonale 2018 (1)

Dostinex

Hvis mor er i tvivl omkring amning/tilskud gives aldrig Dostinex (Carbergolin). Det er vigtigt at oprette muligheden for (fuld)amning samt at mor har tid til, at overveje sine ønsker over flere dage og ikke tage endelig beslutning om ophør af amning i stressende situationer med træthed og et uroligt barn.

Vær opmærksom på at det er muligt at udfase amning uden brug af medicin ved hjælp af gradvis nedtrapning eller udmalkning, og at det er at foretrække. (1)

Målgruppe – modtagelse

Formål

Problemstilling

Metode

Referencer

1. 1. Sundhedsstyrelsen, Amning – en håndbog for Sundhedspersonale, 4. udgave, 1.oplag, 2018.

2. 2. Sundhedsstyrrelsen, Ernæring til spædbørn og småbørn – en håndbog for sundheds-personale, 2. udgave, 1. oplag, 2016.

3. 3. Sundhedsstyrelsen, Monitorering af vækst hos 0-5-årige børn, Sundhedsstyrelsen, 1. udgave, 1. oplag, 2015.

4. 4. Ingrid Nilsson, Less is more: Early disharge following birth – How do we support mothers to effective breastfeeding?, PhD disseration, Section for Nursing Science, Aarhus Universitet 2016.

5. 5. Ingrid Nilsson, komiteen for Sundhedsoplysning, Hanne Kronborg, MANUAL- Amning en tryg start, 2013.

6. 6. Komiteen for Sundhedsoplysning, Hanne Kronborg, National Klinisk retningslinje om etablering af amning efter fødsel, 2019.

7. 7. WHO kodeks, The International Code of marketing of Breastmilk Substitutes. www.who.int kodeks, 1981.

8. 8. WHO kodeks, Global Strategy for infant and Young Child Feeding, www.who.int, 2003.

9. 9. Ingrid Nilsson, Komitten for sundhedsoplysning, Amning – En tryg start, patientpjece, 2013.

10. 10. Widström A-M, Lilja G, aaltomaa-Michalias P, Dahllöf A, Lintula M, Nissen E, Newborn behaviour to locate the breast when skin-to-skin: a possible method for enabling early self-regulation. Acta Paediatrica, 2011

11. 11. Colson Suzanne SD, The mechanisms of Biological Nurturing, Ph.d. Thesis, University of Kent at Canterbury, 2006,

12. 12. Jensen D, Wallace S, Kelsay P.LATCH: a breastfeeding charting system and documentation tool.J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 1994 Jan;23(1):27-32.

13. 13. Wambach K et al, Breastfeeding and Human Lactation, 5th Revised edition, Burlington, MA, Jones and Bartlett Publishers, inc., 2016.

14. 14. Jens Kruse, Anne Ladefoged Kvorning, Behandling af svampeinfektioner i forbindelse med amning, Månedsskrift praktiserende lægegerning, 83. årgang, 2005.

15. 15. Riordan J., Breastfeeding and Human Lactation. 4 ed. Jones and Barlett Publishers, 2005.

16. 16. Sundhedsstyrelsen, Rationel farmakoterapi, https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi

17. 17. Prior E, Breastfeeding after cesarean delivery: a systematic review and metaanalyse of world litterature, The American Journal of Clinical Nutrition, 2012.

18. 18. Marchini G., Hunger behaviour contributes to early nutritional homeostasis, Acta Pædiatrica, 1998.

19. 19. Malene Sten Holmboe, Seksuelt misbrugte kvinder og amning, Masterprojekt, Aalborg Univesitet 2015.

20. 20. Birgit Peitersen, Pernille Pedersen, Ole Pryds, Neonatologi, Munksgaard, 2014

21. 21. Henrik T. Christensen, H.C. Andersen, Gitte Esberg, Neonatal hypoglykæmi, http://www.paediatri.dk/images/dokumenter/vejl_2014/neonatal_hypoglykaemi.pdf

22. 22. Michaelsen KF, Nutrition and Growth during Infancy, The Copenhagen Cohort Study. Acta Pædiatrica, 1997.

23. 23. Johansen A et al, Amning: Temarapport og årsrapport. Børn født i 2014, København:Databasen Børns Sundhed og Statens Institut for Folkesundhed, SDU, 2016.