PICC-line – Fremgangsmåde ved anlæggelse, pleje og seponering af PICC-line hos voksne – Aalborg Universitetshospital
PICC-line er et perifert indlagt centralt venekateter (Periferally Inserted Central Catheter). PICC-line som intravenøs adgang sikrer bevarelse af de perifere blodkar og minimerer ubehag ved gentagne kanyleringer, samt sikrer en pålidelig og langvarig venøs adgang. Det anlægges ultralydsvejledt i overarmen. Kateterspidsen bør være placeret i den nederste tredjedel af vena cava superior.
Indikation for anlæggelse af PICC-line
Ekspertgruppen for intravenøse katetre på Aalborg Universitetshospital anbefaler brug af åbne PICC-line katetre. Denne type katetre kan anvendes af langt de fleste patientkategorier, er billigere i indkøb, og der er ingen særlige infektionshygiejniske forholdsregler i håndtering og brug.
I særlige patientforløb kan anvendes lukkede PICC-line katetre.
Ved valg af PICC-line kateter skal der rettes opmærksomhed på, om PICC-line katetret skal kunne anvendes til high-pressure (fx kontast). Det fremgår af PICC-line katetret om, det tåler high-pressure.
Indikation:
• Når den medicin, der skal administreres, kræver en central adgang
• Patienter med dårlige perifere kar, som har behov for langvarig intravenøs behandling
• Administration af cytostatica
• Administration af TPN
• Langvarig administration af antibiotika
• Væskebehandling
• Transfusion af blodprodukter
• Hvis der ikke er mulighed for at anlægge CVK i vena subclavia eller vena jugularis
• Hos patienter med nåleskræk
Relativ kontraindikation (kateteret kan anlægges på argumenteret indikation)
• Tidligere tilfælde af venetrombose i overekstremiteter
• Tidligere strålebehandling og aksilrømning i armen - her bør anlæggelse så vidt muligt undgås
• Patienter i VKA-behandling og INR > 2,5
• Patienter med nyresvigt eller forestående behov for dialyse
• Patienter med hårdt fysisk arbejde eller vægtløft med armvægte over 5-7 kg eller tilsvarende løft
• Graviditet
Kontraindikation
• Hudskader, sår, infektion eller kraftigt eksem ved indstiksstedet
• Tilstedeværelse af shunt i arm
Bestilling af anlæggelse af PICC-line
Anlæggelse må kun foretages af dertil uddannet personale.
Aalborg Syd og Medicinerhuset:
Ring til A-anæstesi, telefon 61 682 og aftal anlæggelsestidspunkt
I akutte situationer henvendelse til 61 682 eller 61 688
Aalborg Nord:
Ring til Anæstesi Nord, telefon 62 930 og aftal anlæggelsestidspunkt
Thisted:
Ring til Anæstesiafdelingen, telefon 50 451 og aftal anlæggelsestidspunkt
Hobro:
Ring til vagthavende anæstesisygeplejerske telefon 52 658, og aftal anlæggelsestidspunkt
Forberedelse af patienten på stamafdelingen
Ordination af PICC-line er en lægefaglig ordination, der journalføres. Patienten informeres mundtligt og skriftligt om PICC-line, og der indhentes samtykke fra patienten.
Normalt er der ikke behov for blodprøver. Hvis patienten er i VKA-behandling (Marevan eller Marcoumar), skal der foreligge en INR inden for de sidste 7 dage. Ved INR > 2,5 tager stamafsnittets læge stilling til indikation for anlæggelse, evt. i samråd med anæstesilæge.
• Patienten skal ikke være fastende
• På anlæggelsesdagen går patienten i bad og vasker armene omhyggeligt med sæbe. Patienten skal helst være iført hospitalsskjorte, men må gerne have privat tøj på. Patienten skal have identifikationsarmbånd på
• Patienten tilskyndes toiletbesøg inden transport til operationsgang
• Transporteres i seng
• PICC-line kateter og labels (5-7 stk.) medsendes patienten
• Hvis patienten har et PICC-line, der skal seponeres, bedes dette gjort inden patienten kommer til operationsafdelingen. Skyldes seponering infektion se afsnittet ”Komplikationer”
• Skift af PICC-line kateter skal ikke ske rutinemæssigt
Er det en meget urolig/aggressiv patient, bedes afdelingen sende personale med, der kender patienten. Evt. gives præmedicin til meget nervøse patienter.
Særligt for isolerede patienter
Isolerede patienter får PICC-line anlagt på stamafdelingen. Stamafdelingen er i så fald selv ansvarlig for bestilling og godkendelse af røntgen af thorax, mhp. korrekt placering af kateter.
Anlæggelse af PICC-line på OP
Fremstilling og forberedelse på OP
Modtagelse
Monitorering
Ikke nødvendigt
Lejring
Rygleje
Procedure
• Udfør håndvask og hånddesinfektion
• Der foretages en ultralydsscanning af armen for at vurdere patientens vener
• Udfør hånddesinfektion
• Steril påklædning
• Patientens arm desinficeres og afdækkes sterilt
• Ved hjælp af ultralydsscanning verificeres arterier og nerver samt venen, der kanyleres, guide-wire lægges ind, og kanylen tages ud
• Lokalanæstesi anlægges
• Introducer føres ind over guide-wire og guide-wire fjernes
• Kateter lægges ind gennem introducer og introducer fjernes
• Der skal være tilbageløb og skyl derefter med NaCl.
• Efter anlæggelsen skal PICC-line røntgenkontrolleres for korrekt placering. Hvis ikke spidsen ligger korrekt, tages kontakt til anæstesilæge for videre plan, som journalføres. PICC-line må først tages i brug, når der foreligger røntgenverificeret velplaceret kateterspids
• Syd/Medicinerhuset: Røntgenkontrol bestilles og godkendes af anæstesisygeplejerske, før patienten returnerer til stamafsnit
• Nord: Røntgenkontrol og godkendelse af anæstesilæge
• Thisted: Røntgenkontrol og godkendelse af røntgenlæge
• Hobro: Røntgenkontrol og godkendelse af medicinsk bagvagt eller anæstesilæge
Anæstesi/analgesi
Der kan gives Rapifen/Fentanyl eller Midazolam, hvilket dog meget sjældent er nødvendigt.
Dokumentation og journalføring
Dokumentation i EPJ foretages af den, der anlægger PICC-line, under
- Dokumentation – Invasive og non-invasive adgange - PICC-line
herunder hvilken type kateter, der er anlagt, hvor det er anlagt, hvem der har anlagt det og længden på kateter.
Hvis der har været noget specielt i forbindelse med anlæggelse, vil det blive journalført. Glat anlæggelse betyder, at der er stukket under 3 gange, og at der IKKE er mistanke om nerveskade, punktur af arterie eller blødningskomplikationer, samt at røntgenbilledet viser velplaceret kateterspids.
Forholdsregler efter anlæggelse
PICC-line er klar til brug, når der er foretaget røntgenkontrol, og placering er godkendt med mindre andet aftales.
Steril gaze eller transparent, semipermeabel tætsluttende forbinding anvendes til fiksation af katetret.
Ved smerter kan gives Paracetamol eller NSAID præparat efter ordination.
Patienter med PICC-line må IKKE gå i karbad eller svømmehal. Ved brusebad skal indstikssted, kateterslange og tilkobling beskyttes mod vand. Dette gælder også selvom, der er semipermeabel forbinding over. Beskyt ved hjælp af badeplaster eller plasticpose, som klippes op og tapes tæt i begge ender.
Vær opmærksom på
Der anlægges PICC-line katetre fra forskellige producenter, hvilket betyder, at der findes både åbne og lukkede katetre. Begge typer er typisk 35-45 cm lange.
PICC-line katetre anlagt på Aalborg Universitetshospital er oftest et åbent kateter. Kateteret kan identificeres ved, at der er en klemskrue og prop, der holder katetret lukket, når det ikke bruges.
De lukkede katetre kan identificeres ved, at de har en ”boble” ventil yderst på kateterslangen, der gør, at der ikke kan komme tilbageløb i katetret, når det ikke bruges. Der er ingen klemskrue på slangen.
PICC-line katetre er sårbare overfor tilbageløb af blod og fedtholdige infusioner (TPN), som står stille i katetret efter endt indgift, og skal derfor skylles efter med min. 20 ml NaCl pulserende teknik.
Katetre, der er okkluderede og dermed lukket, kan ikke åbnes igen og skal seponeres.
Nogle gange er det muligt at skylle ind på PICC-line, men ikke muligt at aspirere. Dette skyldes ofte, at der sidder en fibrin-belægning på spidsen af katetret. Belægningen lukker katetret ved aspiration og åbner sig ved indgift.
Visse medikamenter må ikke gives uden verificeret tilbageløb af blod.
Er der tvivl om katetrets placering, kan der tages et røntgen af thorax.
Almindelig sivning fra indstiksstedet kan forekomme de første dage efter anlæggelse.
Alle PICC-line tåler meget høje tryk og må bruges til kontrastindgift ved CT-scanning.
Komplikationer
PICC-line er et fremmed materiale, som kan give irritation på indersiden af venen de første uger.
Symptomer er smerte, hævelse, ødem og varme. Hvis der er ovennævnte komplikationer, samt feber og
pus fra indstiksstedet, tages stilling til evt. antibiotisk behandling, og om PICC-line evt. bør seponeres.
Generelt skal der meget til, før katetret seponeres.
• Ved tromboflebit er behandlingen seponering af PICC-line kateter
• Tromboser forekommer hyppigst efter 2-4 uger. Symptomer er ødem af arm, skulder, nakke og ansigt, rødme, smerte og øget halsvenekartegning. Udredes med UL og/eller CT-skanning. Der behandles evt. med fibrinolyse. PICC-line fjernes ved fortsatte symptomer. Er der ingen symptomer kan man overveje at bibeholde kateteret. Tromboser kræver som udgangspunkt efterfølgende antikoagulationsbehandling i 90 dage
• Hvis der er mistanke om infektion relateret til PICC-line skal kateteret seponeres, og der bør gå 24 timer før anlæggelse af et nyt. Kateterspids sendes til dyrkning og resistensbestemmelse
• Ved stop i kateter samt problemer med at aspirere blod fra kateter, kan der forsøges brug af Heparin til at opløse evt. koagel, for at få katetret til at fungere igen (2 ml Heparin 100 IE/ml)
• Hjertearytmier og kateterfraktur ses meget sjældent
• Ved radierende smerter, jag eller føleforstyrrelser i armen skal man være opmærksom på eventuel nervepåvirkning udløst af kateteret. Disse kan være opstået i forbindelse med selve anlæggelsen eller af et senere udviklet hæmatom
Kateteret kan glide lidt ud ved forbindingsskift og ved mobilisering. Hvis 3-5 cm af katetret er gledet ud, bør røntgen af thorax tages for at verificere om kateterspidsens placering stadig er velplaceret.
Et kateter som er gledet ud må ALDRIG føres ind i karret igen pga. øget risiko for infektion
Brug af PICC-line kateter
Håndhygiejne (2.1) skal foretages før anlæggelse samt før og efter al kontakt med et PICC-line kateter.
Åbning af kateter
Kateterstuds eller nålefri membran desinficeres mekanisk med klorhexidinsprit 0,5% eller swabs str. 140 x 190 mm indeholdende ethanol 70-85% og 0,5% klorhexidin i minimum fem sekunder og evt. klemme åbnes.
Kontroller tilbageløb med minimum 10 ml sprøjte/luer lock sprøjte, skyl med 20 ml NaCl.
Anvend som minimum 10 ml sprøjter.
Pulserende teknik
Pulserende teknik anvendes ved trægt indløb og ved lukning af kateter.
Først skylles der med 10 ml. NaCl.
Derefter skylles med yderligere 10 ml. NaCl, der pumpes ind med pulserende bevægelser.
Det er lettest med en luer lock sprøjte.
Proceduren kan medføre en mekanisk rengøring af katetrets vægge for blod og medicinrester.
Lukning af kateter
Samling desinficeres mekanisk med klorhexidinsprit 0,5% eller swabs indeholdende ethanol 70-85% og 0,5% klorhexidin i minimum fem sekunder. Der skylles med pulserende teknik, og klemmen lukkes.
Ved anvendelse hyppigere end 1 gang dagligt gennemskylles ikke med Heparin.
Når katetret ikke anvendes dagligt, anbefales gennemskyl med 20 ml NaCl pulserende teknik og 2 ml Heparin 100 IE/ ml – min. hver 7. dag. Er kateteret med flerlumina, skal alle indløb skylles og lukkes på samme måde.
Fjernelse af kateter
Når PICC-line skal seponeres, tages der fat om katetret nær ved indføringsstedet. Fjern det langsomt. Der må ikke anvendes magt. Komprimer indstikssted til blødning stopper, og dæk efterfølgende med steril forbinding. Undersøg kateterspids for at afgøre om hele katetret er blevet fjernet - længde på katetret er dokumenteret i EPJ.
Årsag til fjernelse dokumenteres i EPJ af den, der fjerner PICC-Line, under
Der ventes så længe den kliniske situation tillader det, før der anlægges nyt kateter. Ved behov for nyt PICC-line anvendes nyt indstikssted.
Katetret fjernes, så snart der ikke er indikation for anvendelse, herunder hvis det ikke fungerer.
Ved mistanke om kateterrelateret infektion foretages bloddyrkning fra kateteret og perifer vene, og kateterspids sendes til dyrkning.
Blodprøvetagning
Blodprøver udtaget fra PICC-line skal begrænses, da risikoen for infektion og thrombosedannelse øges herved. Blodprøvetagning må kun udføres af sygeplejerske, der er oplært i at håndtere PICC-line kateter.
Bioanalytiker er ansvarlig for at kontrollere patientens navn og CPR nr.
Før blodprøvetagning fjernes den nålefri membran, og der tilkobles en 10 ml luer lock sprøjte. 5 ml spildblod udtrækkes langsomt, hvorefter relevant blodprøvetagningssæt påsættes.
Der skylles efter med mindst 20 ml. NaCl pulserende teknik, og ny nålefri membran påsættes.
Der henvises til afsnittene for åbning og lukning af kateter.
Skift af forbinding
Forbindingen skiftes, hvis den er fugtig, løs, forurenet eller ved feber af ukendt årsag.
Der bør vælges en gazeforbinding, hvis der er blødning eller sivning fra indstiksstedet.
Gazeforbindingen skal skiftes minimum hver 2. dag.
Steril transparent, semipermeabel forbinding skiftes hver 7. dag.
Jf. retningslinjen Intravaskulære katetre (5.1)
Hvis der anvendes anden fiksation til PICC-line, skal skift foretages efter producentens anvisning, samt når den er løs eller forurenet.
Ved forbindingsskift anvendes steril eller non-touch teknik. Forbindsskift skal ske omhyggeligt, da bakterier omkring kateterets indstikssted kan føres ind i blodbanen via kateteret eller indstikssted.
Forslag til materialer, der anvendes til forbindsskift:
• Rene handsker
• Sterile handsker
• Steril opdækning
• Pakning, der indeholder ekstern fikseringsplade, steril strip og skin protectant prep swab
• Transparent semipermeabel forbinding str. 10x 12 cm
• 3 desinfektionsservietter med klorhexidinsprit 0,5% og ethanol 70-80 % str. 140 x 190 mm.
• 1 desinfektionsserviet med klorhexidinsprit 0,5% og ethanol 70-80 % str. 30 x 60 mm. (anvendes til at løsne lim med)
• Affaldspose
• Steril pincet (1-2 stk til udpakning og håndtering af swabs) / 2 sterile vatpinde
• Steril gaze 2 stk. 5 x 5 cm (til aflastning)
• Suturtape (steristrips) til fiksering
Fremgangsmåde
• Patienten lejres, så armen er understøttet og i ro
• Pak de sterile ting ud og placer dem på den sterile opdækning. Swabs kan være svære at vende ud på stykket – brug evt. den sterile pincet
• Semipermeabel forbinding fjernes nedefra uden at trække i kateteret. Brug strækteknik til at løsne den
• Observer indstiksstedet og huden. Vær opmærksom på hævelse, rødme, ømhed og evt. sivning
• Kontroller at kateteret er placeret korrekt. Aflæs markeringen på kateterslangen ud fra de sorte streger
• Lad den eksterne fikseringsplade sidde
• Tag eventuelle handsker af og udfør håndhygiejne
• Tag sterile handsker på eller anvend sikker non-touch teknik
• Desinficer huden fra indstiksstedet og udad i cirkelbevægelser med en steril serviet området svarende til den semipermeable forbinding. Ved behov kan desinfektionsservietten vikles om en steril pincet for at rengøre inde omkring kateterslangen
• Lad huden tørre
• Når den eksterne fikseringsplade skiftes, kan kateteret fikseres med steristrips for at undgå, at det glider ud
• Fikseringspladens lås åbnes, og kateterslangen løftes forsigtigt ud heraf. Fjern den eksterne fikseringsplade evt. ved hjælp af spritswab, der løsner limen
• Desinficerer huden, hvor den eksterne fikseringsplade har siddet, samt uden om, svarende til den semipermeable forbindings størrelse
• Afslut desinficering med at rengøre kateterslangen
• Lad huden tørre
• Katetret placeres i den eksterne fikseringsplade, låsene lukkes, og den eksterne fikseringsplade fikseres på huden
• Fjern evt. steristrips, når fikseringspladen er sat på huden
• Indstiksstedet og den eksterne fikseringsplade dækkes med tætsluttende steril transparent semipermeabel forbinding
• Stræk patientens arm, mens plasteret sættes på. Undgå at stramme plasteret, da det kan give tryk ned i armen
• Beskyt evt. forbindingen
• Det er vigtigt, at indstiksstedet kan observeres under den semipermeable forbinding
Skift af nålefri membran
• Den nålefri membran skiftes hver 7 dag eller efter producentens anvisning
• Skift altid membran, når den er blevet fjernet fra katetret, hvis der er synlig forurening, hvis den er beskadiget, lækker, eller der er synligt blod i membranen
• Der må ikke sættes prop på den nålefri membran, da det vil holde injektionsmembranen åben
Definition af begreber
PICC-line: perifert indlagt centralt venekateter (Periferally Inserted Central Catheter)
VKA-behandling: vitamin K antagonist behandling med Marevan eller Marcoumar
Ekstern fiksationsplade: ex StatLock®-fikseringsplade
Målgruppe – modtagelse
Patienter med klinisk behov for PICC-line kateter
Formål
Formålet med instruksen er at forebygge sygehuserhvervede infektioner relateret til PICC-line katetre, og sikre en ens viden om anlæggelse, observation, pleje og seponering af PICC-line kateter på Aalborg Universitetshospital.
Referencer
Intravaskulære katetre (5.1)
Nationale infektionshygiejniske retningslinjer for brug af intravaskulære katetre, Statens Serum Institut
Håndhygiejne 2.1
Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(9):e:162-63.
Association Between Precautionary Behaviors and Breast Cancer–Related Lymphedema in Patients Undergoing Bilateral Surgery Asdourian, Maria S. , Swaroop, Meyha N. , et al Journal of Clinical Oncology (volume 35 issue 35 pages 3934-3941 ) 12/10/2017
Impact of Ipsilateral Blood Draws, Injections, Blood Pressure Measurements, and Air Travel on the Risk of Lymphedema for Patients Treated for Breast Cancer, Ferguson, Chantal M. , Swaroop, Meyha N. , et al Journal of Clinical Oncology (volume 34 issue 7 pages 691-698 ) 3/1/2016
Diagnostic Methods, Risk Factors, Prevention, and Management of Breast Cancer-Related Lymphedema: Past, Present, and Future Directions. Sayegh, Hoda E. , Asdourian, Maria S. , et al Current breast cancer reports (volume 9 issue 2 pages 111-121 ) June 2017
Hand and Arm Guidelines After Your Axillary Lymph Node Dissection
Forum topic IV Therapy Lynn Hadaway se s. 1
Recommendations from a formalized expert consensus God practice and risk management for the use of PICC (Peripherally inserted central catheter) December 2013. SF2H Risquw infectieux et soin.
Laboratorievejledningen
