Midline – Fremgangsmåde ved anlæggelse, pleje og seponering af Midline hos voksne – Aalborg Universitetshospital

Midline kateter er et perifert indsat venekateter, der anlægges ultralydsvejledt via overarmen. Kateterspidsen bør af hensyn til tromboserisiko være placeret distalt for vena axillaris.

Midline kateter er mellem 8 til 20 cm langt. Længden vil afhænge af armens tykkelse, og hvor højt oppe på armen, der bliver stukket.

Indikation for anlæggelse af Midline

• Til patienter, der har et forventet behov for intravenøs behandling op til 29 dage. Et velfungerende kateter skal ikke seponeres alene af den grund, at den forventede liggetid er overskredet.
• Til patienter med dårlige perifere kar
• Til kortvarig (≤ 7 dage) administration af TPN til perifer brug (osmolaritet ≤ 750 mmol/l)
• Til langvarig administration af antibiotika
• Til væskebehandling med infusionsvæsker med pH 5-9
• Transfusion af blodprodukter
• Hvis det ikke er muligt at anlægge PICC-line eller CVK
• Patienter med nåleskræk

Relativ kontraindikation (kateter kan anlægges på argumenteret indikation)

• Tidligere tilfælde af venetrombose eller vaskulære operative indgreb på den valgte overekstremitet
• Tidligere strålebehandling og aksil-rømning i armen
• Patienter i VKA-behandling og INR >2,5
• Indstiksstedet er placeret i en paretisk ekstremitet

Kontraindikation

• Hudskader, sår, infektion eller kraftigt eksem ved indstiksstedet
• Tilstedeværelse af shunt i arm

Bestilling af anlæggelse af Midline

Anlæggelse må kun foretages af dertil uddannet personale

Aalborg Syd og Medicinerhus

Ring til A-anæstesi, telefon 61 682 og aftal anlæggelsestidspunkt

• Anlæggelsen foregår alle hverdage i dagtid

I akutte situationer henvendelse til telefon 61 688

Aalborg Nord

Ring til Anæstesi Nord, telefon 62 960 og aftal anlæggelsestidspunkt

Thisted:

Ring til Anæstesiafdelingen, telefon 50 451 og aftal anlæggelsestidspunkt

• Anlæggelsen foregår primært tirsdage og torsdage, men andet tidspunkt kan aftales

Hobro:

Ring til vagthavende anæstesisygeplejerske telefon 52 658, og aftal anlæggelsestidspunkt

Forberedelse af patienten på stamafdelingen

Normalt er der ikke behov for blodprøver. Hvis patienten er i VKA-behandling (Marevan eller Marcumar), skal der foreligge en INR inden for de sidste 7 dage. Ved INR >2,5 tager stamafsnittets læge stilling til indikation for anlæggelse, evt. i samråd med anæstesilæge

• Patienten skal ikke være fastende

• På anlæggelsesdagen går patienten i bad og vasker armene omhyggeligt med sæbe. Patienten skal helst være iført hospitalsskjorte, men må gerne have privat tøj på. Patienten skal have identifikationsarmbånd på

• Patienten tilskyndes toiletbesøg inden transport til operationsgang
• Patienten transporteres i seng eller gående
• Medsend labels (5-7 stk.)
• Hvis patienten har et Midline kateter, der skal seponeres, bedes dette gjort inden patienten kommer til operationsafdelingen

Er det en meget urolig/aggressiv patient, bedes afdelingen sende personale med, der kender patienten. Evt. gives præmedicin til meget nervøse patienter.

Særligt for isolerede patienter

Isolerede patienter får som udgangspunkt anlagt Midline på afdelingen, hvor patienten opholder sig.

Anlæggelse af Midline på OP

Fremstilling og forberedelse på OP

• Rullebord
• Staseslange
• Midline kateter
• Sterile handsker
• Mundbind
• CVK pakke
• Klorhexidin sprit
• Sterilt ultralydshylster med gel ”langt”
• Overføringskanyle
• NaCl 100 ml.
• Ultralydsapparat
• Usteril gel
• Semipermeabel plaster til intravenøse katetre ”stort” 11cm x 14cm.
• Blåt ”spildstykke”

Modtagelse

• Patientidentifikation
• Informere patienten om indgrebet

Monitorering

Ikke nødvendigt

Lejring

Rygleje

Procedure

• Udfør håndvask og hånddesinfektion
• Der foretages ultralydsscanning af armen for at vurdere patientens vener
• Udfør hånddesinfektion
• Steril påklædning
• Patientens arm desinficeres og afdækkes sterilt
• Ved hjælp af ultralydsscanning verificeres arterier og nerver samt venen, der kanyleres, guide-wire lægges ind, og kanylen tages ud
• Dilatator føres ind over guide-wire med henblik på udvidelse af hul
• Midline kateter lægges ind over guidewire, og guidewire fjernes
• Der skal være tilbageløb og skyl derefter med NaCl.

PowerGlide

Ved anlæggelse af Midline kateter af typen PowerGlide anvendes steril teknik, men ikke den store afdækning. PowerGlide er opbygget således, at nål, guidewire og kateter sidder sammen, hvorfor man kan minimere afdækning og anlægge katetret over guidewiren umiddelbart efter punktur af venen.

Dokumentation og journalføring

Dokumentation i EPJ foretages af den, der anlægger Midline, under

- Dokumentation, Invasive/noninvasive adgange, Midline

Det dokumenteres hvilken type kateter der er anlagt, hvor det er anlagt, hvem der har anlagt det og længden på kateter.

Hvis der har været noget specielt i forbindelse med anlæggelse, vil det blive journalført. Glat anlæggelse betyder, at der er stukket under 3 gange, og at der IKKE er mistanke om nerveskade, punktur af arterie eller blødningskomplikationer.

Forholdsregler efter anlæggelse

Når patienten er tilbage på stamafdeling, er Midline katetret klar til brug, med mindre andet er aftalt.

Ved smerter kan gives Paracetamol eller NSAID præparat efter ordination.

Patienter med Midline må IKKE gå i karbad eller svømmehal. Ved brusebad skal indstikssted, kateterslange og tilkobling beskyttes mod vand. Dette gælder også selvom, der er semipermeabel forbinding over. Beskyt ved hjælp af badeplaster eller plasticpose, som klippes op og tapes tæt til armen.

Vær opmærksom på

Midline kateter anlagt på Aalborg Universitetshospital er et åbent kateter, som typisk er 8-20 cm langt. Derfor er de sårbare overfor tilbageløb af blod og fedtholdige infusioner (perifer Kabiven), som står stille i katetret efter endt indgift. Et helt okkluderet kateter kan ikke åbnes igen og må seponeres.

Nogle gange er det muligt at skylle ind på Midline kateter, men ikke muligt at aspirere.

Dette skyldes ofte, at der sidder en fibrin-belægning ude på spidsen af katetret. Belægningen lukker katetret ved aspiration og flytter/åbner sig ved indgift.

Visse medikamenter må ikke gives uden verificeret tilbageløb af blod. Er der tvivl om Midline katetrets placering, skal man skylle grundigt, og man kan evt. ultralydsscanne katetret.

Almindelig sivning fra indstiksstedet kan forekomme de første dage efter anlæggelse.

Det anbefales ikke at patienterne sendes hjem med et Midline kateter til parenteral ernæring.

Anbefalingerne kommer fra producenterne af ernæring, producenterne af katetrene samt i.v.-teamet.

Må Midline kateter anvendes til kontrastindgift

Nogle Midline katetre tåler meget høje tryk og må bruges til kontrastindgift ved CT-scanning.

Oplysninger om anlagte katetertype findes i EPJ.

Komplikationer

Midline er et fremmed materiale, der kan give irritation på indersiden af venen de første uger, og symptomer som smerte, hævelse, ødem og varme kan opleves.

Der accepteres let sivning fra indstiksstedet de første dage efter anlæggelse.

Ved lækage skal kateteret ikke nødvendigvis seponeres, men der rettes ekstra opmærksomhed mod kateteret og fremtidig indgift. Måske er den indgivne væskemængde for stor, eller patientens arm er uhensigtsmæssigt lejret under indgift, så venen klemmes af længere oppe og bevirker stase.

• Ved tromboflebit er behandlingen seponering af Midline kateter
• Der kan være risiko for trombose. Symptomerne er ødem af arm, skulder, nakke og ansigt, rødme, smerte og øget halsvenekartegning. Udredes med UL og/eller CT-skanning. Kun hvis der er betydelige gener fra kateteret, seponeres det. Kateterrelateret trombose kræver som udgangspunkt efterfølgende minimum AK-behandling i 90 dage.
• Overfladisk infektion ses ved rødme, varme og hævelse, udviklende sig til pussekretion og evt. abscesdannelse. Katetret seponeres, og spidsen sendes til dyrkning
• Ved systemisk infektion med feber, kulderystelser og evt. hypotension, og hvor der ikke umiddelbart er anden årsag, skal katetret seponeres, spidsen sendes til dyrkning, og der skal suppleres med en bloddyrkning fra perifer vene. Oftest er der behov for i.v. antibiotisk behandling
• Ved stop i kateter forsøges det at skylle katetret. Det er ikke altid muligt at aspirere blod fra kateteret
• Midline katetret kan glide lidt ud ved forbindingsskift og ved mobilisering. Et kateter, som er gledet ud, må ALDRIG føres ind i karret igen pga. øget risiko for infektion og displacering. Skyl på katetret og vurder om det stadig er i karret. Det er meget sjældent, at et Midline kateter går subkutant, da det sidder 10-15 cm inde i karret.
• Ved radierende smerter, jag eller føleforstyrrelser i armen skal man være opmærksom på eventuel nervepåvirkning udløst af kateteret. Disse kan være opstået i forbindelse med selve anlæggelsen eller af et senere udviklet hæmatom

Ved tvivlsspørgsmål kan anæstesien kontaktes

Brug af Midline kateter

Håndhygiejne (2.1) skal foretages før anlæggelse samt før og efter al kontakt med et midline kateter.

Åbning af kateter

Kateterstuds eller nålefri membran desinficeres mekanisk med klorhexidinsprit 0,5% eller swabs str. 140 x 190 mm indeholdende ethanol 70-85% og 0,5% klorhexidin i minimum fem sekunder og klemme åbnes. Skyl med 10 ml NaCl . Observer frit indløb.
Anvend 5-10 ml sprøjter.

Pulserende teknik

Pulserende teknik anvendes ved trægt indløb og ved lukning af kateter.

Først skylles der med 10 ml. NaCl.

Derefter skylles med yderligere 10 ml. NaCl, der pumpes ind med pulserende bevægelser.

Det er lettest med en luer lock sprøjte.

Proceduren kan medføre en mekanisk rengøring af katetrets vægge for blod og medicinrester.

Lukning af kateter

Kateterstuds eller nålefri membran desinficeres mekanisk med klorhexidinsprit 0,5% eller swabs indeholdende ethanol 70-85% og 0,5% klorhexidin i minimum fem sekunder. Der skylles med pulserende teknik og klemmen lukkes.
Kateteret skal ikke lukkes med Heparin.

Fjernelse af kateter

Katetret fjernes, så snart der ikke er indikation for anvendelse, eller hvis det ikke fungerer.

Ved mistanke om kateterrelateret infektion foretages bloddyrkning fra kateteret og perifer vene, og kateterspids sendes til dyrkning.

Seponer Midline katetret ved forsigtigt at trække det ud.

Komprimer indstikssted 3-5 min til blødning stopper, og dæk efterfølgende med steril forbinding.
Når katetret er fjernet kontrolleres, at det er intakt.

Årsag til fjernelse dokumenters i EPJ af den, der fjerner Midline, under
- Invasive/noninvasive adgange

Der ventes så længe den kliniske situation tillader det - gerne 24 timer, før der anlægges nyt kateter. Ved behov for nyt Midline anvendes nyt indstikssted.

Blodprøvetagning

Blodprøver, udtaget fra Midline skal begrænses, da risikoen for infektion og thrombosedannelse herved øges. Blodprøvetagning må kun udføres af sygeplejerske, der er oplært i at håndtere Midline kateter.

Bioanalytiker er ansvarlig for at kontrollere patientens navn og CPR nr.

Før blodprøvetagning fjernes den nålefri membran, og der tilkobles en 10 ml luer lock sprøjte. 5 ml spildblod udtrækkes langsomt, hvorefter relevant blodprøvetagningssæt påsættes.
Der skylles efter med mindst 20 ml. NaCl pulserende teknik, og ny nålefri membran påsættes.

Der henvises til afsnittene for åbning og lukning af kateter.

Skift af forbinding

Forbindingen skiftes, hvis den er fugtig, løs, forurenet eller ved feber af ukendt årsag.

Der bør vælges en gazeforbinding, hvis der er blødning eller sivning fra indstiksstedet.

Gazeforbindingen skal skiftes minimum hver 2. dag.

Steril transparent, semipermeabel forbinding skiftes minimum hver 7. dag.

Jf. retningslinjen Intravaskulære katetre (5.1)

Hvis der anvendes anden fiksation til Midline, skal skift foretages efter producentens anvisning, samt når den er løs eller forurenet.

Ved forbindingsskift anvendes steril eller non-touch teknik. Forbindsskift skal ske omhyggeligt, da bakterier omkring kateterets indstikssted kan føres ind i blodbanen via kateteret eller indstikssted.

Forslag til materialer, der anvendes til forbindsskift:

• Rene handsker
• Sterile handsker
• Steril opdækning
• Pakning, der indeholder ekstern fikseringsplade, steril strip og barrierefilm
• Transparent semipermeabel forbinding str. 10x 12 cm
• 3 desinfektionsservietter med klorhexidinsprit 0,5% og ethanol 70-80 % str. 140 x 190 mm.
• 1 desinfektionsserviet med klorhexidinsprit 0,5% og ethanol 70-80 % str. 30 x 60 mm. (anvendes til at løsne lim med)
• Affaldspose
• Steril pincet (1-2 stk til udpakning og håndtering af swabs) / 2 sterile vatpinde
• Steril gaze 2 stk. 5 x 5 cm (til aflastning)

• Suturtape (steristrips) til fiksering

Fremgangsmåde

• Patienten lejres, så armen er understøttet og i ro
• Pak de sterile ting ud og placer dem på den sterile opdækning. Swabs kan være svære at vende ud på stykket – brug evt. den sterile pincet
• Semipermeabel forbinding fjernes nedefra uden at trække i kateteret. Brug strækteknik til at løsne den
• Observer indstiksstedet og huden. Vær opmærksom på hævelse, rødme, ømhed og evt. sivning
• Kontroller at kateteret er placeret korrekt. Aflæs markeringen på kateterslangen ud fra de sorte streger
• Lad den eksterne fikseringsplade sidde
• Tag eventuelle handsker af og udfør håndhygiejne
• Tag sterile handsker på eller anvend sikker non-touch teknik

• Når den eksterne fikseringsplade skiftes, kan kateteret fikseres med suturtape (steristrips) for at undgå, at det glider ud
• Fikseringspladens lås åbnes, og kateterslangen løftes forsigtigt ud heraf. Fjern den eksterne fikseringsplade evt. ved hjælp af spritswab, der løsner limen
• Desinficerer huden, hvor den eksterne fikseringsplade har siddet, samt uden om, svarende til den semipermeable forbindings størrelse. Desinficer huden fra indstiksstedet og udad i cirkelbevægelser med en steril swab. Ved behov kan desinfektionsservietten vikles om en steril pincet for at rengøre inde omkring kateterslangen
• Afslut desinficering med at rengøre kateterslangen
• Lad huden tørre

• Hudbeskyttende middel (skin protectant prep swab) påføres huden svarende til området, hvor den nye fikseringsplade skal sidde
• Lad huden lufttørre

• Katetret placeres i den eksterne fikseringsplade, låsene lukkes, og den eksterne fikseringsplade fikseres på huden
• Fjern evt. suturtape (steristrips), når fikseringspladen er sat på huden
• Indstiksstedet og den eksterne fikseringsplade dækkes med tætsluttende steril transparent semipermeabel forbinding
• Stræk patientens arm, mens plasteret sættes på. Undgå at stramme plasteret, da det kan give tryk ned i armen
• Beskyt evt. forbindingen
• Det er vigtigt, at indstiksstedet kan observeres under den semipermeable forbinding

Skift af nålefri membran

• Den nålefri membran skiftes hver 7 dag eller efter producentens anvisning
• Skift altid membran, når den er blevet fjernet fra katetret, hvis der er synlig forurening, hvis den er beskadiget, lækker eller der er synligt blod i membranen
• Der må ikke sættes prop på den nålefri membran, da det vil holde injektionsmembranen åben

Definitioner

Midline: Perifert venekateter

VKA-behandling: Vitamin K antagonist behandling med Marevan eller Marcoumar

Ekstern fiksationsplade: ex StatLock®-fikseringsplade

Målgruppe – modtagelse

Patienter med klinisk behov for Midline kateter

Formål

• At bevare de perifere blodkar, minimere ubehag ved gentagne kanyleringer, reducere risiko for flebitis, ekstravassation, samt at have en mere pålidelig og langvarig venøs adgang
• At kunne nedbringe antallet af centrale venekatetre
• At kunne reducere antallet af kateterrelaterede blodforgiftninger

Referencer

Intravaskulære katetre (5.1)

Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for brug af intravaskulære katetre

Håndhygiejne 2.1

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>