INSTRUKS I VENTILANLÆGGELSE
Anlæggelse af ventiler er ikke sjældne indgreb på en neurokirurgisk afdeling.
Indikationerne kan være
Infektioner er ikke sjældne, og ligger i størrelsesordenen 6-20 % 123. Hos ca. 25 % opstår infektionen mere end 6 mdr efter anlæggelsen. Intravenøs antibiotika givet peroperativt samt brug af antibiotikaimpregnerede katetre reducerer denne risiko.
Risikoen for infektion er fundet at være korreleret med kirurgens erfaring, således at jo yngre, jo flere infektioner.
Andre komplikationer er ligeledes hyppige, og kan opdeles i diskonnektion og obstruktion, over- og underdrænage.
Raten af komplikationer er helt op til 40 % i nogle materialer. Defekter i ventrikeldrænet er årsag til de fleste ventilsvigt.
Overlevelsen af ventilen er ca 50 % efter 5 år og mellem 30 og 40 % efter 10 år. Overlevelsen af ventilen er også operatørafhængig 4.
SELVE OPERATIONEN
Pt i rygleje med stor pude under skulder og evt hoved. Hos højrehåndede foretrækkes højresidig anlæggelse med hovedet drejet mod venstre medmindre forhold kontraindicerer dette. Det er essentielt, at vinklen mellem hovedet og thorax er rettet ud, så tunneleringen lettes. Afdækning som vanligt.
Man anvender 2 par handsker 5 6. Der skal skiftes yderhandsker efter at hudåbningerne er lavet og inden ventilmaterialet bringes ind i operationsfeltet på grund af bakteriel kontaminering af handskerne7.
Man skal undgå at berøre ventilen med handskerne, men udelukkende med instrumenter.
Incisionerne og ventilens ønskede forløb optegnes med tusch. Hovedet raseres over incisionsstedet samt retroaurikulært svt ventilens forløb.
Hvor man starter operationen er operatørafhængigt.
Der gives efter anbefaling fra Klinisk Mikrobiologisk Afdeling 1,5 gr Cefuroxim iv. og 750 mg x 2 efterfølgende
Ventrikelkateter
Præcoronal adgang:
Bueformet (evt liniær) incision præcoronalt 2 fingersbredder fra midtlinien (Kochers point). Blødninger koaguleres. Knoglen rougineres fri og flappen holdes til side med Addson. Borhul med MidasRex el håndbor. Dura åbnes korsformet svt drænets diameter. Cortex og arachnoidea koaguleres ligeledes. Man tildanner med dissektor en subcutan lomme der ligger lige op af knoglen, til ventilkammeret. Ventilkammeret må ikke ligge i selve subcutis. Der kan være lidt forskel på proceduren afhængig af ventiltype.
Ventrikeldrænet nedføres vha sigtelinie til 1. cm. foran ydre øregang og mediale øjenkrog. Ependymet perforeres som regel i 5-6 cm’s dybde8.
Occipital adgang:
Anvendes sjældent, og er den adgang der har den største risiko for fejlplacering af drænet 9 10. Derfor kan med fordel anvendes neuronavigation.
Indgangsborhullet placeres traditionelt 3-4 cm fra midtlinje og 6-8 cm over inion (prot. Occ. Ext).
Tunnelering: Om man tunnelerer fra hovedet og ned eller omvendt er operatørafhængigt. Man sikrer sig at komme over claviklen og over costae for ikke at lædere lunger eller lever. Det er vigtigt, at ventilen ligger så langt retroaurikulært, at den ikke kommer i karambolage med et par briller. En hjælpeincision er nødvendig på halsen.
Anvendes ProGav med Shunt Assistent er det vigtigt at sikre at Shunt Assistent er i lodret position i patientens stående stilling
Neuronavigation:
Undersøgelser har vist at anvendelse af neuronavigation kan forbedre sikkerheden ved anlæggelse af ventrikelkateteret. Der er dog også undersøgelser, der ikke kan påvise nogen forskel på brug af anatomiske landmarks og neuronavigation. Derudover findes der et review fra Neurosurgery, som ikke finder fordel ved neuronavigation.
Det anbefales at man vurderer i hvert enkelt tilfælde, om der er tale om en vanskelig procedure pgra smalt ventrikelsystem, displacering af lateralventrikler eller alternativ adgang (eks. Occipital adgang), og anvender navigation i disse tilfælde.
Distale drænende
Abdominalt:
Liniær incision i højre hypochondrium mellem kurvatur og umbilicus. Stumpt gennem subcutis, skarpt gennem fascie. Rectusmuskulaturen deles i fiberretningen ved stump dissektion og holdes til side med Mayo-Adams spærre el. Addson. Peritoneum løftes med pincet og åbnes forsigtigt med saks. Omentfedt i feltet er foreneligt med at man er intraperitonealt, - man sikrer sig med dissektor, at man er intraperitonealt. Tobaksposesutur påsættes.
Atrium:
Traditionelt har man anvendt at føre drænet til atrium via v. fascialis. Man anlægger en liniær incision ved angulus mandibula og fridissikerer venen. Drænet føres ned til højre atrium og sutur om drænet holder det intravenøst.
En alternativ metode er at bede anæstesien om at lave punktur af vena jugularis og over leder indføre en peel-away sheath, som drænet efterfølgende kan føres igennem til venesystemet.
Man konnekterer snap-mekanismen på hovedet, hvis der anvendes dræn med snap-funktion. Man skal sikre sig et hørligt klik.
Man sikrer sig at ventilen virker ved kontinuerligt at pumpe på ventilkammeret eller ved ventilløst dræn, at lægge pt i anti-Trendelenburg-leje.
Drænet indføres med pincetter og indføringen skal ske glat uden modstand. Tobaksposesuturen knyttes og man lukker fascie og subcutis med Vicryl enkeltknuder, huden sutureres med fortløbende Ethilon.
Anvendes løse dræn (eks Bactiseal/Ares) samles drænene til ventilkammeret med silkesuturer.
Lukning
Man lukker i to lag på kraniet og på halsen. På små børn kan subcutis sutureres med fortløbende sutur pga risiko for, at suturen stikker op gennem cikatricen i den tynde hud.
Selve cikatricen på kraniet må ikke ligge ovenpå ventilkammeret.
Pt køres på opvågningen og observeres mht GCS, pupiller, p, BT og kan ved ukompliceret opvågning og procedure, køres på stamafdeling samme dag.
Evt fladt sengeleje de første døgn med 15 graders elevation pr dag, navnlig hvis der er anlagt ventilløst dræn.
Ved ikke tilfredsstillende opvågning el mobilisering, da akut CT af kraniet mhp ventildysfunktion, subdurale hygromer/hæmatomer.
Der skal udgangspunkt ikke gives antibiotika postoperativt, men det kan overvejes at give cefuroxim 750 mg x 2 i det første døgn.
Postoperativt: Alle ventilopererede patienter skal indkaldes til kontrol CT af kraniet 1-2 måneder postoperativt mhp udvikling af subdurale hygromer/hæmatomer.
Litteratur
1. Borgbjerg BM, Gjerris F, Albeck MJ, Hauerberg J, Børgesen SE. Frequency and causes of shunt revisions in different cerebrospinal fluid shunt types. Acta Neurochir (Wien). 1995;136(3-4):189-194. doi:10.1007/BF01410625.
2. Borgbjerg BM, Gjerris F, Albeck MJ, Børgesen SE. Risk of infection after cerebrospinal fluid shunt: an analysis of 884 first-time shunts. Acta Neurochir (Wien). 1995;136(1-2):1-7. doi:10.1007/BF01411427.
3. Bayston R, Lambert E. Duration of protective activity of cerebrospinal fluid shunt catheters impregnated with antimicrobial agents to prevent bacterial catheter-related infection. J Neurosurg. 1997;87(2):247-251. doi:10.3171/jns.1997.87.2.0247.
4. Piatt JH. Cerebrospinal fluid shunt failure: late is different from early. Pediatr Neurosurg. 1995;23(3):133-139. doi:10.1159/000120950.
5. Sørensen P, Ejlertsen T, Aaen D, Poulsen K. Bacterial contamination of surgeons gloves during shunt insertion: a pilot study. Br J Neurosurg. 2008;22(5):675-677. doi:10.1080/02688690802295645.
6. Tulipan N, Cleves MA. Effect of an intraoperative double-gloving strategy on the incidence of cerebrospinal fluid shunt infection. J Neurosurg. 2006;104(1 Suppl):5-8. doi:10.3171/ped.2006.104.1.5.
7. Bashir A, Sørensen P. Evaluation of intraoperative glove change in prevention of postoperative cerebrospinal fluid shunt infections, and the predictors of shunt infection. Br J Neurosurg. 2017;31(4):452-458. doi:10.1080/02688697.2016.1229745.
8. Lind CRP, Tsai AMC, Lind CJ, Law AJJ. Ventricular catheter placement accuracy in non-stereotactic shunt surgery for hydrocephalus. J Clin Neurosci. 2009. doi:10.1016/j.jocn.2008.09.015.
9. Shimizu S, Tanaka R, Iida H, Fujii K. Manual Occipital Ventricular Puncture for Cerebrospinal Fluid Shunt Surgery: Can Aiming Be Standardized? Vol 44.; 2004.
10. Lind CRP, Tsai AMC, Law AJJ, Lau H, Muthiah K. Ventricular catheter trajectories from traditional shunt approaches: a morphometric study in adults with hydrocephalus. J Neurosurg. 2008. doi:10.3171/JNS/2008/108/5/0930.
Preben Sørensen
