Ergoterapi til patienter, der opereres med skulderprotese

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den ergoterapeutiske behandling til patienter, der er blevet opereret med en skulderprotese eller skinne, med henblik på:

• at sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• at sikre kvaliteten af de ergoterapeutiske ydelser
• at sikre, at alle ergoterapeuter på Aalborg Universitetshospital, Farsø, med særligt fokus på ergoterapeuter i det ortopædkirurgiske team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter, der har fået indopereret en skulderprotese/skinne som resultat af enten slid i skulderen eller skulderfraktur

2. Definition af begreber
Intet at bemærke.

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, der er opereret med skulderprotese og som i forbindelse med deres operation er indlagt på Afsnit O4 på Aalborg Universitetshospital, Farsø.

Slid eller traume er ofte årsagen til, at patienten tilbydes en skulderprotese. Et typisk traume kan være fraktur af den proksimale del af humerus, hvor lægen ikke vurderer, at det kan behandles konservativt. Proksimale humerus frakturer udgør ca. 6 % af alle frakturer hos ældre(1)(2). Incidensen er stigende med alderen. Skaden ses 2-3 gange hyppigere hos kvinder. Størstedelen af proksimale humerus frakturer er stabile brud. Den mest anvendte metode til klassificering af brudtypen er Neers skalaen(3). Præoperativt oplever patienterne ofte vedvarende smerter, og der kan ses tilfælde med paralyse af afficerede arm(4).

Der findes overordnet følgende tre forskellige skulderproteser:

Deltaprotese

Deltaprotesen er en omvendt protese, hvor ledhoved og ledskål udskiftes og bytter plads. Deltaprotesen kan anvendes i tilfælde, hvor den coracoacromiale arch ikke er intakt. Protesen anvendes typisk til den ældre patient. Patienterne har ofte en sygehistorie med rotator cuff artropaty, som er en sygdom, hvor rotator cuff muskulaturen nedbrydes. Deltaprosen anvendes normalt ikke hos yngre og aktive patienter, da den ikke tillader samme aktivitetsniveau som totalalloplastik(5).

Patienterne er kendetegnet ved nedsat elevation over skulderen, der kan ligne en pseudoparalyse. Ved forsøget på at elevere, sker der en lille bevægelse i det glenohumerale led og en større bevægelse af scapula, hvilket medfører, at skulderåget eleveres betydeligt mere end normalt. Det er ikke sjældent, at der er fri passiv aldersvarende bevægelighed. Der vil ofte også være atrofi af muskulaturen i skulderen, især rotator cuff muskulatur. Patienterne har ofte smerter under aktivitet.

Hemialloplastik

Hemiprotesen anvendes, når der er flerparts frakturer(6). Det vil være kirurgens vurdering om hemialloplastik er egnet til at behandle de forskellige frakturtyper.

Total skulderprotese (TSA)

Den totale skulderprotese anvendes hos patienter med intakt og funktionel rotator cuff muskulatur og god gleniod knoglemasse. Ifølge en international undersøgelse er gennemsnitsalderen på 67,4 år for patienter, der modtager en total skulderprotese, hvilket er signifikant lavere end ved deltaprotesen(7).
Indsættelse af total skulderalloplastik sker, når funktionen af det humeroscapulare led er nedsat pga. gigt eller evt. fraktur. Ofte er det cavitas glenoidale scapula, som findes beskadiget. Disse patienter er kendetegnet ved nedsat aktiv og passiv bevægelighed i det glenohumerale led. Patienterne oplever ofte smerter ved aktivitet. Ved patienter med artrose er det især hvilesmerter, som er et problem.

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Ergoterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på tidligere funktions- og aktivitetsniveau med henblik på at vurdere potentialet for patientens aktivitetsformåen efter udskrivelse. I forbindelse hermed tilbydes der, dagen efter operationen, ADL-træning, som omfatter bad samt af- og påklædning. Patienten vejledes i teknikker for, hvordan disse aktiviteter selvstændigt kan klares på forsvarligvis inden for gældende skulderregime (se overskrift 3.3.2 Specielle forholdsregler).

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Forud for første møde med patienten sætter ergoterapeuten sig ind i, hvilket funktions- og aktivitetsniveau patienten vanligt har, da dette kan sætte et mål for, hvad potentialet for genoptræning er. Ergoterapeuten forholder sig ligeledes til, om patienten vanligt anvender hjælpemidler eller modtager kommunal hjælp i hverdagen, eksempelvis til personlig hygiejne.

3.3.2 Specielle forholdsregler

I de fleste tilfælde får patienten i forbindelse med operationen et skulderregime med bevægerestriktioner, der skal overholdes de første 6 uger. Regimet er følgende:
Patienten må ikke anvende armen aktivt og skal benytte slynge hele døgnet, bortset fra ved bad, træningsøvelser (udleveret af fysioterapeut) samt af- og påklædning. Armen må passivt/med tyngden bevæges maksimalt 90 grader ud fra kroppen samt udaddrejes til 0-stilling. Med albuen holdt ind til kroppen må patienten anvende underarmen til lette funktioner såsom spisning, dosering af sæbe i brusebad, lyne en jakke og lignende.

3.4 Ergoterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den ergoterapeutiske undersøgelse er at vurdere, hvorvidt patienten forstår det gældende skulderregime. Derudover vurderer ergoterapeuten i hvilken grad patienten formår at deltage i ADL aktivitet, herunder bad og påklædning, med henblik på om skulderregimet overholdes og om patienten efter udskrivelse kan klare disse aktiviteter selvstændigt eller får brug for kommunal hjemmepleje. Hertil ligger også en vurdering af behovet for hjælpemidler.

3.4.2 Indhold

Indholdet i den ergoterapeutiske undersøgelse tager udgangspunkt i arbejdsprocesmodellen The Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) og bygges op efter strukturen heri(8).

Undersøgelse og behandling gradueres efter patientens funktionsevne og aktivitetsniveau, hvilket vurderes på baggrund af samtale med og observation af patienten.

3.4.3 Konklusion

Som resultat af den ergoterapeutiske undersøgelse skal patienten føle sig velinformeret om skulderregimet samt hvorledes hverdagsaktiviteter, hovedsageligt primær-ADL, kan håndteres efter udskrivelse. Hensigten er at medvirke til at skabe rammer for patienten, der fremmer dennes selvstændighed i hverdagen samtidig med at undgå luksation samt overbelastning af skulder.

3.5 Ergoterapeutisk behandling

3.5.1 Indhold

Behandlingen indeholder samtale og gennemgang af teknikker for ADL samt en egentlig ADL seance som normalvis omfatter af- og påklædning samt brusebad.

Instruktion i teknikker for ADL-aktiviteter
Patienten præsenteres først for gældende skulderregime. Herefter instrueres patienten i, hvordan skulderregimet (se afsnit 3.3.2) kan overføres til praksis i hverdagsaktiviteter såsom bad og påklædning. Patienten instrueres ligeledes for, hvordan slyngen selvstændigt håndteres.

I forbindelse med brusebad vejledes patienten i at holde den opererede skulder i ro. En god huskeregel kan være at lade som om slyngen stadig er på, således patienten er opmærksom på primært at arbejde med den raske arm. Patienten instrueres i at anvende badebænk, hvis balancen opleves som usikker. Patienten instrueres ligeledes i at anvende den passive bevægelse, på op til maksimalt 90 grader i skulderleddet, i forhold til at vaske og efterfølgende tørre sig under armen.

I forbindelse med påklædning instrueres patienten i, at trøje, jakke, skjorte og andre overdele skal trækkes på den opererede side først. Ærmet skal trækkes op over armen og op mod skulderen, så ærmet sidder korrekt. Først derefter vil man føre hovedet igennem trøjen og til sidst den raske arm.

Når en åben overdel (jakke eller skjorte) skal tages af igen, er det modsat teknik, hvor den raske arm skal gøres fri først. Ved en lukket trøje vil man med den raske arm tage fat i nakken på trøjen og trække den over hovedet.

ADL træning
Patienten tilbydes en ADL træning, hvor bad og påklædning kan afprøves. ADL-træning muliggør, at patienten kan blive mest mulig selvstændig efter udskrivelse og klare sin hverdag som vanligt. Bad samt af- og påklædning er relevante aktiviteter at gennemgå, da det er de få aktiviteter, hvor slyngen skal tages af og patienten dermed selv skal evne at holde styr på skulderregimet. Patienten skal som udgangspunkt klare aktiviteten selvstændig, og ergoterapeuten rolle består i løbende vejledning og guidning af delhandlinger. Ergoterapeuten hjælper til ved behov. Afslutningsvis gennemgår ergoterapeuten med patienten, hvad der fungerede effektivt og hvor patienten eventuelt skal være mere opmærksom på overholdelse af skulderregimet.

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Ergoterapeuten samarbejder primært med fysioterapeut og sygeplejerske, hvor en samlet vurdering fra disse faggrupper er med til at skabe en helhedsforståelse for patientens funktions- og aktivitetsniveau samt smertebehandling. Disse forskellige parametre har betydning for planen for udskrivelse.

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Normalvis udskrives patienten dagen efter operationen. Inden udskrivelse har både ergoterapeut og fysioterapeut været inde over patienten. Har patienten udfordringer vedrørende at overholde skulderregimet eller for sin deltagelse i primær-ADL, kan det findes relevant at tilbyde kommunal hjemmepleje til patienten.

4. Referencer

1. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. 2006;37(8):691–7.
2. Abdulla SY, Southerst D, Côté P, Shearer HM, Sutton D, Randhawa K, et al. Is exercise effective for the management of subacromial impingement syndrome and other soft tissue injuries of the shoulder? A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Man Ther. 2015;
3. Neer CS. Displaced proximal humeral fractures: part I. Classification and evaluation. 1970. Clin Orthop Relat Res. 2006;442:77–82.
4. Hhg H, Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults ( Review ) SUMMARY OF FINDINGS FOR THE MAIN COMPARISON. 2015;(11).
5. Leung AS, Hippe DS, Ha AS. Cuff tear arthropathy shoulder hemiarthroplasty: a radiographic outcome study. Skeletal Radiol. Skeletal Radiology; 2017;46(7):909–18.
6. Sneppen et al O. Ortopædisk kirurgi. 8th ed. FADL’s Forlag; 2014. 708 p.
7. Pandya J, Johnson T, Low AK. Shoulder replacement for osteoarthritis: A review of surgical management. Maturitas [Internet]. Elsevier; 2018;108(September 2017):71–6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2017.11.013
8. Fisher,A. G. OTIPM: A model for implementing top-down, client-centered, and occupation-based assessment, intervention, and documentation [Internet]. [cited 2019 May 15]. Available from: https://www.innovativeotsolutions.com/wp-content/uploads/2018/06/otipmCourseHandouts.pdf

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>