Fysioterapi til ambulante patienter med lymfødem i let grad
Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med lymfødem i let grad med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg UH Thisted, der er specialiserede og certificerede i komplet fysioterapeutisk lymfødembehandling, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med lymfødem i let grad.
Definition af begreber
Lymfødem i let grad: lymfødem med omfangsforøgelse under 2 cm for overekstremitet (OE) og under 3 cm for underekstremitet (UE).
Beskrivelse
Patientgruppe
Instruksen retter sig mod ambulante patienter med sekundært lymfødem som følge af cancersygdom samt patienter med primært eller sekundært lymfødem af anden årsag end cancer.
Patienterne er kendetegnede ved lymfødem i let grad i en eller flere ekstremiteter med omfangsforøgelse under 2 cm for OE og under 3 cm for UE. Der er ingen faste målekriterier for ødem andre steder på kroppen, eksempelvis ansigt eller genitialier. Patienterne har som regel kun lette fysiske gener fra deres lymfødem.
Overordnet fremgangsmåde
Patienter med sekundært lymfødem som følge af cancersygdom henvises direkte til Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen fra Onkologisk ambulatorium, Mammakirurgisk ambulatorium, Urologisk ambulatorium, Gynækologisk ambulatorium og Plastikkirurgisk ambulatorium, Aalborg Universitetshospital.
Patienter med primært eller sekundært lymfødem af anden årsag end cancer henvises via den ledende overlæge på Karkirurgisk afdeling eller fra Infektionsmedicinsk ambulatorium, Aalborg Universitetshospital.
Praktiserende læger kan henvise patienter til ovenstående ambulatorier til vurdering og videre behandling. Patienter kan ligeledes henvises fra andre sygehuse.
Lymfødempatienter henvises også fra Medicinsk ambulatorium og Kirurgisk ambulatorium, Aalborg UH Thisted.
Henvisende læge vurderer indikationer og kontraindikationer for lymfødembehandling og udfylder specielt henvisningsskema (bilag), der medsendes den ordinære henvisning.
Alle patienter undersøges og vurderes af fysioterapeut, der er specialiseret og certificeret i komplet fysioterapeutisk lymfødembehandling. Med baggrund i patientens gener, lymfødemets omfang og patientens ønsker og ressourcer visiteres patienten videre til det fysioterapeutiske behandlingstilbud, der egner sig bedst til patienten.
Patienter med lymfødem i let grad tilbydes 1-3 behandlinger med instruktion i selvdrænage, hudpleje, øvelser og leveregler samt måltagning til kompressionsudstyr ved behov.
Før patientkontakt
Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter oplysninger om
• diagnose(r) og behandlingstiltag i forbindelse hermed, eksempelvis operation, kemobehandling, stråleterapi
• undersøgelser som lymfescintigrafi, perifer blodtryksmåling, ultralydsscanning med henblik på dyb venetrombose (DVT), andre scanninger med henblik på metastaser
• indikationer for lymfødembehandling
• kontraindikationer for lymfødembehandling
Specielle forholdsregler
Komplet fysioterapeutisk lymfødembehandling er kontraindiceret ved følgende tilstande (1, 2)
• inkompenseret cor
• arteriel insufficiens
• akut dyb venetrombose i den afficerede ekstremitet
• akutte inflammationer i den afficerede ekstremitet
• strålebehandling afsluttet indenfor mindre end 6 uger
Fysioterapeuten kan i nogle tilfælde, eventuelt i samråd med henvisende læge, afvige herfra, da behandlingen til patienter med lymfødem i let grad er betydelig mindre fysisk belastende end komplet fysioterapeutisk lymfødembehandling.
Ved følgende relative kontraindikationer skal fysioterapeuten være særlig opmærksom på at tilpasse sin behandling til patientens tilstand (1, 2)
• hudsygdomme med skadet epidermis
• graviditet
• inflammatoriske tarmsygdomme
• thyreoidit
Fysioterapeutisk undersøgelse
Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, herunder patientens gener, lymfødemets type og karakter, omfang og stadie med henblik at målrette den fysioterapeutiske lymfødembehandling til patienten.
Indhold
Der tages udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse” (3) med særligt fokus på følgende
I anamnesen klarlægges
• patientens sygehistorie, herunder symptomdebut, døgnvariation, subjektive symptomer som spændings- og tyngdefornemmelser, eventuelt smerter og paræstesier, sekundære led- og muskelgener
• patientens funktionsevne med hensyn til aktivitet og deltagelse
• patientens fysiske og psykiske ressourcer
• patientens mål med og forventninger til behandlingen
Inspektion
• ødemets placering, omfang og udbredelse
• hudens farve, tilstand og trofik eksempelvis tør og revnet hud, sår, tegn på hudinfektioner som erysipelas eller svampeinfektioner
• cikatricer og stråleskader
Palpation
• hudens temperatur, forskydelighed, elasticitet, konsistens og fugtighed
• i tilfælde af cikatricer undersøges arvævets forskydelighed og elasticitet
• vævets konsistens
Ledbevægelighedsundersøgelse
• screening af ledbevægelighed i afficerede ekstremitet
Omfangsmåling
• omfangsmål af ekstremiteten efter skema (4)
Funktionsundersøgelse
• hvis relevant, eksempelvis ganganalyse ved lymfødem i UE, af- og påklædning ved lymfødem i OE
Specifikke tests
• stemmerske tegn
• pitting
• hudfoldetest
Konklusion
Der konkluderes på undersøgelsen med særlig fokus på
• lymfødemets type og grad
• hensigtsmæssige drænageveje
• patientens behov for hudpleje
• patientens ressourcer og livssituation i forhold til at varetage selvbehandling
Med baggrund heri lægges i samråd med patienten en fysioterapeutisk behandlingsplan individuelt tilpasset patienten.
Fysioterapeutisk behandling
Formål
Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at
• give patienten forståelse for lymfesystemets funktion
• give patienten redskaber til at forebygge subjektive symptomer som eksempelvis spændings- og tyngdefornemmelser
• gøre patienten i stand til selv at forebygge yderligere omfangsforøgelse af den ødematøse ekstremitet
• lære patienten at forebygge hudproblemer og infektioner
• lære patienten påtagning og hensigtsmæssig brug af ærme/strømpe
• bedre patientens livskvalitet
Indhold (henvise pjecer)
Patienten modtager 1-3 behandlinger med instruktion i
• selvdrænage
• hudpleje
• øvelser
• hensigtsmæssige forholdsregler ved lymfødem
Fysioterapeuten tager endvidere mål til kompressionsudstyr ved behov.
Instruktion i selvdrænage
Formålet med instruktion i selvdrænage er at give patienten redskaber til at forebygge forværring af lymfødemet ved dagligt at flytte overskud af væske og protein fra området med nedsat lymfetransport til normalfungerende områder.
Fysioterapeuten underviser indledende patienten i lymfesystemets anatomi og funktion. Herefter undervises patienten grundigt i fremgangsmåden for, udførelsen af og dosering af selvdrænage. Instruktionen understøttes af en pjece, der udleveres til patienten. Fysioterapeuten sikrer gennem praktisk afprøvning, at patienten kan udføre programmet med god kvalitet.
Behandlingen bygger på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i lymfødembehandling og eksperter indenfor området, evidensstyrke D (1, 2).
Instruktion i hudpleje
Formålet med instruktion i hudpleje er at patienten lærer at forbedre og vedligeholde hudens beskyttende barriere så infektion, og deraf følgende forværring af lymfødemet, forebygges.
Fysioterapeuten instruerer patienten i dagligt at vaske den ødematøse kropsdel og pleje huden med pH-neutral, uparfumeret creme inden sengetid.
Behandlingen bygger på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i lymfødembehandling og eksperter indenfor området, evidensstyrke D (1, 2, 5).
Instruktion i venepumpeøvelser
Formålet med instruktion i venepumpeøvelser er at motivere patienten til bevægelse, der fremmer muskelarbejde i den ødematøse ekstremitet med henblik på at stimulere væskeflowet, forebygge væskeophobning og reducere eventuelle spændingsfornemmelser i ekstremiteten.
Fysioterapeuten instruerer patienten i dagligt at udføre aktive dynamiske øvelser i et roligt tempo efter udleveret program. Programmet tilpasses den enkelte patient.
Øvelserne udføres med bandage eller kompressionsudstyr på, hvis dette benyttes. Fysioterapeuten sikrer gennem praktisk afprøvning, at patienten kan udføre øvelserne med god kvalitet.
Behandlingen bygger på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i lymfødembehandling og eksperter indenfor området, evidensstyrke D (1, 2).
Vejledning i hensigtsmæssige forholdsregler
Fysioterapeuten vejleder patienten i hvilke forholdsregler, der er hensigtsmæssige at kende og leve efter, når man har lymfødem.
Det anbefales
• at bruge kompressionsudstyr på den måde, det er aftalt med fysioterapeuten
• at benytte kompressionsudstyr ved længere flyrejser
• at arbejde dynamisk i roligt tempo under træning og dagligt arbejde, og ved længerevarende arbejde holde pauser. Et systematisk review viser, at træning ikke forværrer lymfødem hos kvinder opereret for brystcancer, evidensstyrke A (6)
• at undgå gentagne tunge løft eller bære tunge byrder over længere afstande
• at forsøge at undgå sår og rifter i huden, da det kan være indgangsport for infektion (1, 2, 5)
• at undgå at få taget blodprøver i den ødematøse ekstremitet, hvis muligt (1, 2, 5)
• at undgå langvarig stærk varme og kulde samt solskoldning (1, 2, 5)
• at undgå at bruge tøj, smykker eller lignende der strammer
• at reducere vægten ved BMI over 25, da nyere forskning tyder på, at dette er relateret til mindsket armvolumen (7)
Måltagning til kompressionsudstyr
Fysioterapeuten instruerer patienten i at lave en elektronisk ansøgning til de kommunale bevillingsenheder om en bevilling af relevant kompressionsudstyr.
Formålet med brug af kompressionsudstyr er at forebygge forværring af lymfødemet med omfangsforøgelse og konsistensforandringer.
Fysioterapeuten tager, eventuelt i samarbejde med relevante samarbejdspartnere, mål til kompressionsudstyr. Fysioterapeuten vurderer hvilken kompressionsklasse, samt hvilket materiale hjælpemidlet skal fremstilles i. Patienten tilrådes at bruge kompressionsudstyr efter behov afhængig af gener og symptomer.
Behandlingen bygger på evidensstyrke B (8).
Relevant tværfagligt samarbejde
Fysioterapeuten samarbejder med den henvisende læge og/eller afdeling, når der er brug for lægeligt tilsyn eller vurdering eksempelvis ved sårproblemer, mistanke om erysipelas, DVT eller metastaser.
I forbindelse med måltagning og tilpasning af kompressionsudstyr kan fysioterapeuten ved behov samarbejde med bandagist. Fysioterapeuten er, i forbindelse med behandlingen, i dialog med de kommunale bevillingsenheder om bevilling af relevant kompressionsudstyr samt ved behov for påtagningshjælpemidler.
Vedrørende afslutning af behandlingsforløbet
Patienterne afsluttes når de selvstændigt kan varetage den vedligeholdende egenbehandling. Patienten instrueres i vedligehold og fornyelse af kompressionsudstyr.
Fysioterapeuten skriver et afsluttende notat i patientjournalen indeholdende behandlingens indhold, forløb og resultat samt patientens fremtidige handleplan for vedligeholdelse af resultatet. Afsluttede patienter kan efter lægelig vurdering genhenvises, hvis patienten på trods af vedligeholdende behandling har fået omfangsforøgelse i en grad, der hæmmer daglig livsførelse.
Referencer
1. 1. Engeset A, Petlund CF. Lymfødem klinikk og behandling. Gyldendal Akademisk 2000, 1. udgave, 2. oplag 2008
2. 2. Lymphoedema. Edited by Robert Twycross, Karen Jenns, Jacquelyne Todd. Radcliffe Medical Press; 2000. ISBN: 1857753771
3. 3. Hingebjerg P et al. Den Fysioterapeutiske Undersøgelse, Fysioterapiuddannelsen i Holstebro 1998 www.esbfys.dk/fysesb/klinisk/Fys Us.pdf
4. 4. Ridner S. Measuring oncology nursing-sensitive patient outcomes. Measuring summary Lymphedema, version 3. December 2008. Oncology Nursing Society (lokaliseret 2010 dec 7). Tilgængelig fra: http://www.ons.org/Research/PEP/media/ons/docs/research/measurement/lymphedema.pdf
5. 5. Rich A. How w to care for uncomplicated skin and keep it free of complications. Br J Community Nurs. 2007 Apr;12(4):S6-9.
6. 6. Chan DNS, Lui LYY, So WKW. Effectiveness of exercise programmes on shoulder mobility and lymphoedema after axillary lymph node dissection for breast cancer: systematic review. Journal of Advanced Nursing, 2010 Sep; 66(9): 1902-14
7. 7. Poage E, Singer M, Armer J et al. Demystifying lymphedema: development of the lymphedema PUTTING EVIDENCE INTO PRACTICE card. Clinical Journal of Oncology Nursing, 2008 Dec; 12 (6): 951-64. Supplerende materiale på http://www.ons.org/Research/PEP/Lymphedema (lokaliseret 2010 dec 7)
8. 8. Vignes S, Porcher R, Arrault M et al. Long-term management of breastcancer-related lymphoedema after intensive decongestive physiotherapy. Breast Cancer Res Treat 2007;101:285-90
9. 9. Devoogdt N, Van Kampen M, Geraerts I et al. Different physical treatment modalities for lymphoedema developing after axillary lymph node dissection for breast cancer: a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Mar;149(1):3-9. Epub 2009 Dec 16
10. 10. Moseley AL, Carati CJ, Piller NB. A systematic review of common conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment. Annals of Oncology 2007 Apr;18(4):639-46. Epub 2006 Oct 3
11. 11. Kärki A, Anttila H, Tasmuth T, Rautakorpi UM. Lymphoedema therapy in breast cancer patients: a systematic review on effectiveness and a survey of current practices and costs in Finland. Acta Oncol. 2009;48(6):850-9
12. 12. Preston NJ, Seers K, Mortimer PS. Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev. July 2008
13. 13. Sundhedsstyrelsen. Checkliste 1 - Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser. (Internet) (lokaliseret 2011 jan 6). Tilgængelig fra: http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Evidens%20og%20metode/Litteraturvurdering/Checkliste_1.aspx
14. 14. Sundhedsstyrelsen. Checkliste 2 - Randomiserede kontrollerede undersøgelser. (Internet) (lokaliseret 2011 jan 6). Tilgængelig fra: http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Evidens%20og%20metode/Litteraturvurdering/Checliste_2.aspx
15. 15. Sundhedsstyrelsen. Checkliste 3 – Kohorteundersøgelser. (Internet) (lokaliseret 2011 jan 6). Tilgængelig fra: http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Evidens%20og%20metode/Litteraturvurdering/Checliste_3.aspx
16. 16. Sundhedsstyrelsen. Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger. (Internet) (lokaliseret 2011 jan 6). Tilgængelig fra: http://www.sst.dk/~/media/Planlaegning%20og%20kvalitet/National%20MTV/Evidensskemaer/Oxford_evidensniveauer.ashx
17. 17. The AGREE Collaboration. AGREE instrument. (Internet) (Lokaliseret 2011 jan 10). Tilgængelig fra: www.agreecollaboration.org
