Beskrivelse

Øverst på formularen

Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med lymfødem i moderat til svær grad med henblik på at:

• • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

• • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

• • sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg UH Thisted, der er specialiserede og certificerede i komplet fysioterapeutisk lymfødembehandling, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med lymfødem i moderat til svær grad.

Definition af begreber

Lymfødem i moderat til svær grad: lymfødem med omfangsforøgelse på mindst 2 cm på overekstremitet (OE) eller 3 cm på underekstremitet (UE).

Beskrivelse

Patientgruppe

Instruksen retter sig mod ambulante patienter med sekundært lymfødem som følge af cancersygdom samt patienter med primært eller sekundært lymfødem af anden årsag end cancer.

Patienterne er kendetegnede ved lymfødem i en eller flere ekstremiteter med omfangsforøgelse på mindst 2 cm på OE og mindst 3 cm på UE samt eventuelt lymfødem i tilhørende kropskvadrant. Der er ingen faste målekriterier for ødem andre steder på kroppen, eksempelvis genitalier eller ansigtet. Patienterne er generede af spændings- og tyngdefornemmelser og kan endvidere have hudforandringer og paræstesier i ekstremiteten samt problemer med at passe deres tøj og sko.

Overordnet fremgangsmåde

Patienter med sekundært lymfødem som følge af cancersygdom henvises direkte til Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen fra Onkologisk ambulatorium, Mammakirurgisk ambulatorium, Urologisk ambulatorium, Gynækologisk ambulatorium og Plastikkirurgisk ambulatorium, Aalborg Universitetshospital.

Patienter med primært eller sekundært lymfødem af anden årsag end cancer henvises via den ledende overlæge på Karkirurgisk afdeling eller fra Infektionsmedicinsk ambulatorium, Aalborg Universitetshospital.

Lymfødempatienter henvises også fra Medicinsk ambulatorium og Kirurgisk ambulatorium, Aalborg UH Thisted.

Praktiserende læger kan henvise patienter til ovenstående ambulatorier til vurdering og videre behandling. Patienter kan ligeledes henvises fra andre sygehuse.

Henvisende læge vurderer indikationer og kontraindikationer for lymfødembehandling og udfylder specielt henvisningsskema (bilag), der medsendes den ordinære henvisning.

Alle patienter undersøges og vurderes af fysioterapeut, der er specialiseret og certificeret i komplet fysioterapeutisk lymfødembehandling. Med baggrund i patientens gener, lymfødemets omfang og patientens ønsker og ressourcer visiterer fysioterapeuten patienten videre til det fysioterapeutiske behandlingstilbud, der egner sig bedst til patienten.

Patienter med lymfødem i moderat til svær grad tilbydes fysioterapeutisk lymfødembehandling som består af manuel lymfedrænage, hudbehandling, bandagering samt instruktion i selvdrænage, øvelser og leveregler.

Patienterne skal være i stand til at modtage komplet lymfødembehandling ad modum Földi med daglig behandling i 1 til 2 timer i 4-6 uger eller lymfødembehandling med 3M bandage 2 gange ugentligt i 1-2 timer i 4-6 uger og skal være indstillede på selv at vedligeholde behandlingen efterfølgende. Dette indbefatter bl.a. daglig brug af kompressionsudstyr.

Har patienten ikke ressourcer til komplet fysioterapeutisk lymfødembehandling tilbydes patienten et modificeret behandlingsforløb ud fra behandlingen beskrevet i denne instruks.

Patienter som tidligere er behandlet med fysioterapeutisk lymfødembehandling, og på trods af vedligeholdende behandling har fået omfangsforøgelse i en grad, der hæmmer daglig livsførelse, tilbydes genbehandling. Behandlingen svarer til ovenstående fysioterapeutisk lymfødembehandling men varer oftest kortere tid, 2-5 uger.

Før patientkontakt

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

• • diagnose(r) og behandlingstiltag i forbindelse hermed, eksempelvis operation, kemobehandling, stråleterapi

• • undersøgelser som lymfescintigrafi, perifer blodtryksmåling, ultralydsscanning med henblik på dyb venetrombose (DVT), andre scanninger med henblik på metastaser

• • indikationer for lymfødembehandling

• • kontraindikationer for lymfødembehandling

Specielle forholdsregler

Fysioterapeutisk lymfødembehandling er kontraindiceret ved følgende tilstande (1, 2)

• • inkompenseret cor

• • arteriel insufficiens

• • akut dyb venetrombose i den afficerede ekstremitet

• • akutte inflammationer i den afficerede ekstremitet

• • strålebehandling afsluttet indenfor mindre end 6 uger

Ved følgende relative kontraindikationer skal fysioterapeuten være særlig opmærksom på at tilpasse sin behandling til patientens tilstand (1, 2)

• • hudsygdomme med skadet epidermis

• • graviditet

• • inflammatoriske tarmsygdomme

• • thyreoidit

Fysioterapeutisk undersøgelse

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, herunder patientens gener, lymfødemets type og karakter, omfang og stadie med henblik at målrette den fysioterapeutiske lymfødembehandling til patienten.

Indhold

Der tages udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse” (3) med særligt fokus på følgende

I anamnesen klarlægges

• • patientens sygehistorie, herunder symptomdebut, døgnvariation, subjektive symptomer som spændings- og tyngdefornemmelser, eventuelle smerter og paræstesier, sekundære led- og muskelgener

• • patientens funktionsevne med hensyn til aktivitet og deltagelse

• • patientens fysiske og psykiske ressourcer

• • patientens mål med og forventninger til behandlingen

Inspektion

• • ødemets placering, omfang og udbredelse

• • hudens farve, tilstand og trofik eksempelvis tør og revnet hud, sår, tegn på hudinfektioner som erysipelas eller svampeinfektioner

• • cikatricer og stråleskader

• • tegn på hudmetastaser

Palpation

• • hudens temperatur, forskydelighed, elasticitet, konsistens og fugtighed

• • i tilfælde af cikatricer undersøges arvævets forskydelighed og elasticitet

• • vævets konsistens

Ledbevægelighedsundersøgelse

• • screening af ledbevægelighed i afficerede ekstremitet

Omfangsmåling

• • omfangsmål af ekstremiteten efter skema (4)

Funktionsundersøgelse

• • hvis relevant, eksempelvis ganganalyse ved lymfødem i UE, af- og påklædning ved lymfødem i OE.

Specifikke tests

• • stemmerske tegn

• • pitting

• • hudfoldetest

Konklusion

Der konkluderes på undersøgelsen med særlig fokus på

• • lymfødemets type og grad

• • hensigtsmæssige drænageveje

• • rette bandageringsmateriale, -teknik, -placering og dosering

• • patientens behov for hudpleje og -behandling

• • patientens ressourcer og livssituation i forhold til behandlingen

• • patientens ressourcer og livssituation i forhold til vedligeholdelse af behandlingsresultatet

Med baggrund heri lægges en fysioterapeutisk behandlingsplan individuelt tilpasset patienten.

Fysioterapeutisk behandling

Formål

Formålet med fysioterapeutisk lymfødembehandling, herunder genbehandling er at

• • reducere patientens subjektive symptomer eksempelvis spændings- og tyngdefornemmelser samt eventuelle smerter og paræstesier

• • normalisere vævets konsistens

• • reducere omfangsmål af den ødematøse ekstremitet

• • give patienten forståelse for lymfesystemets funktion

• • give patienten redskaber til håndtering af lymfødemet i det daglige

• • forebygge hudproblemer og infektioner

• • bedre patientens livskvalitet

Indhold (bilag pjecer)

Fysioterapeutisk lymfødembehandling består af

• • manuel lymfedrænage, herunder eventuelt behandling med intermittent pneumatic compression (IPC) (henvise til instruks for IPC)

• • hudpleje og - behandling

• • behandling med kompressionsbandage, eventuelt suppleret med Kinesiotape

• • måltagning til individuelt tilpassede kompressionsstrømper/-ærmer

• • instruktion i selvdrænage og venepumpeøvelser

• • vejledning om hensigtsmæssige forholdsregler ved lymfødem

Komplet fysioterapeutisk lymfødembehandling bygger på evidensstyrke A (5, 6, 7).

Manuel lymfedrænage

Formålet med manuel lymfedrænage er at flytte overskud af væske og protein fra området med nedsat lymfetransport til normalfungerende områder. I sammenhæng med bandagering reducerer manuel lymfedrænage omfanget af den ødematøse ekstremitet.

Fysioterapeuten udarbejder et behandlingsoplæg specielt målrettet patienten. Patienten modtager enten 5 dage om ugen eller 2 dagen om ugen behandling med manuel lymfedrænage, der består af behandling med specifikke manuelle drænagegreb, der fremmer lymfeflowet.

Behandlingen kan suppleres med IPC, hvis fysioterapeuten vurderer behov for dette.

Der er divergerende evidens vedrørende effekt af behandling med manuel lymfedrænage spændende fra sandsynligvis effektiv (5, 6) til begrænset evidens på baggrund af undersøgelser af for dårlig kvalitet (6, 8).

Der er divergerende evidens vedrørende effekt af behandling med IPC (5, 6, 8).

Hudpleje og - behandling

Formålet med hudpleje og -behandling er at forbedre og vedligeholde hudens beskyttende barriere så infektion, og deraf følgende forværring af lymfødemet forebygges. Formålet er endvidere at forebygge hudirritation som følge af bandagering og/eller brug af kompressionsærme/-strømpe.

Ved hver behandling inspicerer og vurderer fysioterapeuten huden på den ødematøse ekstremitet med henblik på hudforandringer og hudirritation samt trykspor efter bandagen, som kræver intervention inden bandageringen. Fysioterapeuten smører endvidere den ødematøse kropsdel i pH-neutral, uparfumeret creme før hver bandagering.

Behandlingen bygger på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i lymfødembehandling og eksperter indenfor området, evidensstyrke D (1, 2, 9).

Behandling med kompressionsbandage

Bandagering har til formål at øge det interstitielle tryk. Det reducerer udsivning af væske fra kapillærerne til interstitiet og øger væsketransporten ud af interstitiet.

Bandagering yder et tryk på ekstremiteten udefra og hjælper på den måde væske og protein tilbage i vener og lymfekar. Der bandageres med kortstræksbind, som sikrer et lavt hviletryk og et højt arbejdstryk, hvilket medfører, at tilbageløbet af lymfen stimuleres ved bevægelse.

Fysioterapeuten bandagerer patientens ødematøse ekstremitet og tilpasser kontinuerligt bandagen til ekstremitetens størrelse i takt med at ødemet reduceres. For at sikre et jævnt fordelt tryk mod den bandagerede kropsdel, anvender fysioterapeuten polstringsmateriale af forskellig karakter under kortstræksbandagen eller 3M bandage.

Fysioterapeuten tager ca. en gang ugentligt omfangsmål af ekstremiteten med henblik på at måle effekten af lymfedrænage og bandagering. Bandageringen foretages i 2-4 uger, indtil ødemet ikke svinder yderligere. Efter måltagning til kompressionsstrømpe/-ærme foretages bandagering hver 2. dag eller 2 gange om ugen, indtil patienten har modtaget denne/dette. Behandlingen kan suppleres med Kinesiotape, hvis fysioterapeuten vurderer behov for dette.

Behandling med kompressionsbandage bygger på evidensstyrke A (5, 6, 8, 10).

Måltagning til kompressionsudstyr

Fysioterapeuten instruerer patienten i at lave en elektronisk ansøgning til de kommunale bevillingsenheder om en bevilling af relevant kompressionsudstyr.

Formålet med måltagning til individuelt målsyet kompressionsudstyr er at sikre at den opnåede omfangsreduktion kan vedligeholdes efter afsluttet fysioterapeutisk lymfødembehandling.

Når den bedst mulige reduktion af ødemet er opnået efter 2-4 uger tager fysioterapeuten, eventuelt i samarbejde med relevante samarbejdspartnere, mål til kompressionsudstyr. Fysioterapeuten vurderer hvilken kompressionsklasse, samt hvilket materiale hjælpemidlet skal fremstilles i.

Patienten tilrådes at bruge kompressionsudstyr hver dag fra morgen til sengetid.

Behandlingen bygger på evidensstyrke B (11).

Instruktion i selvdrænage

Formålet med instruktion i selvdrænage er at gøre patienten i stand til selv at vedligeholde det opnåede resultat af behandlingen samt forebygge forværring af lymfødemet.

Fysioterapeuten underviser indledende patienten i lymfesystemets anatomi og funktion. Herefter undervises patienten grundigt i fremgangsmåden for, udførelsen af og dosering af selvdrænage. Instruktionen understøttes af en pjece, der udleveres til patienten. Fysioterapeuten sikrer gennem praktisk afprøvning, at patienten kan udføre programmet med god kvalitet.

Behandlingen bygger på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i lymfødembehandling og eksperter indenfor området, evidensstyrke D (1, 2).

Instruktion i venepumpeøvelser

Formålet med instruktion i venepumpeøvelser er at motivere patienten til bevægelse, der fremmer muskelarbejde i den ødematøse ekstremitet med henblik på at stimulere væskeflowet, forebygge væskeophobning og reducere spændingsfornemmelser i ekstremiteten.

Fysioterapeuten instruerer patienten i dagligt at udføre aktive dynamiske øvelser i et roligt tempo efter udleveret program. Programmet tilpasses den enkelte patient.

Øvelserne udføres med bandage eller kompressionsudstyr på.

Fysioterapeuten sikrer gennem praktisk afprøvning, at patienten kan udføre øvelserne med god kvalitet.

Behandlingen bygger på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i lymfødembehandling og eksperter indenfor området, evidensstyrke D (1, 2).

Vejledning i hensigtsmæssige forholdsregler

Fysioterapeuten vejleder patienten i hvilke forholdsregler, der er hensigtsmæssige at kende og leve efter, når man har lymfødem.

Det anbefales

• • at bruge kompressionsudstyr på den måde, det er aftalt med fysioterapeuten

• • at benytte kompressionsudstyr ved længere flyrejser

• • at arbejde dynamisk i roligt tempo under træning og dagligt arbejde, og ved længerevarende arbejde holde pauser. Et systematisk review viser, at træning ikke forværrer lymfødem hos kvinder opereret for brystcancer, evidensstyrke A (12)

• • at undgå gentagne tunge løft eller bære tunge byrder over længere afstande

• • at forsøge at undgå sår og rifter i huden, da det kan være indgangsport for infektion (1, 2, 9)

• • at undgå langvarig stærk varme og kulde samt solskoldning (1, 2, 9)

• • at undgå at få taget blodprøver i den ødematøse ekstremitet, hvis muligt (1, 2, 9)

• • at undgå at bruge tøj, smykker eller lignende, der strammer

• • at reducere vægten ved BMI over 25, da nyere forskning tyder på, at dette er relateret til mindsket armvolumen (5)

Fysioterapeuten instruerer patienten i dagligt at vaske den ødematøse kropsdel og pleje huden med pH-neutral, uparfumeret creme inden sengetid for kontinuerligt at forbedre og vedligeholde hudens beskyttende barriere (1, 2, 9).

Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med den henvisende læge og/eller afdeling, når der er brug for lægeligt tilsyn eller vurdering eksempelvis ved sårproblemer, mistanke om erysipelas, DVT eller metastaser.

I forbindelse med måltagning og tilpasning af kompressionsudstyr kan fysioterapeuten ved behov samarbejde med bandagist med erfaring indenfor kompressionsbandager. Fysioterapeuten er, i forbindelse med behandlingen, i dialog med de kommunale bevillingsenheder om bevilling af relevant kompressionsudstyr samt ved behov for påtagningshjælpemidler.

Fysioterapeuten samarbejder endvidere med forhandlere af kompressionshjælpemidler og IPC med henblik på at finde det bedst mulige hjælpemiddel til patienten.

Vedrørende afslutning af behandlingsforløbet

Patienterne afsluttes, når de selvstændigt kan varetage den vedligeholdende egenbehandling og har to sæt kompressionsærmer/-handsker eller -strømper. Patienten instrueres i vedligeholdelse og fornyelse af kompressionsudstyr.

Fysioterapeuten skriver et afsluttende notat i patientjournalen indeholdende beskrivelse af behandlingens indhold, forløb og resultat samt patientens fremtidige handleplan for vedligeholdelse af resultatet. Afsluttede patienter kan efter lægelig vurdering genhenvises, hvis patienten på trods af vedligeholdende behandling har fået omfangsforøgelse i en grad, der hæmmer daglig livsførelse.

Referencer

1. 1. 1. Engeset A, Petlund CF. Lymfødem klinik og behandling. Gyldendal Akademisk 2000, 1. udgave, 2. oplag 2008

2. 2. 2. Lymphoedema. Edited by Robert Twycross, Karen Jenns, Jacquelyne Todd. Radcliffe Medical Press; 2000. ISBN: 1857753771

3. 3. 3. Hingebjerg P et al. Den Fysioterapeutiske Undersøgelse, Fysioterapiuddannelsen i Holstebro 1998 www.esbfys.dk/fysesb/klinisk/Fys Us.pdf

4. 4. 4. Ridner S. Measuring oncology nursing-sensitive patient outcomes. Measuring summary Lymphedema, version 3. December 2008. Oncology Nursing Society. (lokaliseret 2010 dec 7) Tilgængelig fra: http://www.ons.org/Research/PEP/media/ons/docs/research/measurement/lymphedema.pdf

5. 5. 5. Poage E, Singer M, Armer J et al. Demystifying lymphedema: development of the lymphedema PUTTING EVIDENCE INTO PRACTICE card. Clinical Journal of Oncology Nursing, 2008 Dec; 12 (6): 951-64. Supplerende materiale på http://www.ons.org/Research/PEP/Lymphedema (lokaliseret 2010 dec 7)

6. 6. 6. Devoogdt N, Van Kampen M, Geraerts I et al. Different physical treatment modalities for lymphoedema developing after axillary lymph node dissection for breast cancer: a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Mar;149(1):3-9. Epub 2009 Dec 16.

7. 7. 7. Moseley AL, Carati CJ, Piller NB. A systematic review of common conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment. Annals of Oncology 2007 Apr;18(4):639-46. Epub 2006 Oct 3.

8. 8. 8. Kärki A, Anttila H, Tasmuth T, Rautakorpi UM. Lymphoedema therapy in breast cancer patients: a systematic review on effectiveness and a survey of current practices and costs in Finland. Acta Oncol. 2009;48(6):850-9.

9. 9. 9. Rich A. How to care for uncomplicated skin and keep it free of complications. Br J Community Nurs. 2007 Apr;12(4):S6-9.

10. 10. 10. Preston NJ, Seers K, Mortimer PS. Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev. July 2008

11. 11. 11. Vignes S, Porcher R, Arrault M et al. Long-term management of breastcancer-related lymphoedema after intensive decongestive physiotherapy. Breast Cancer Res Treat 2007;101:285-90

12. 12. 12. Chan DNS, Lui LYY, So WKW. Effectiveness of exercise programmes on shoulder mobility and lymphoedema after axillary lymph node dissection for breast cancer: systematic review. Journal of Advanced Nursing, 2010 Sep; 66(9): 1902-14

13. 13. 13. Sundhedsstyrelsen. Checkliste 1 - Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser. (Internet) (lokaliseret 2011 jan 6). Tilgængelig fra: http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Evidens%20og%20metode/Litteraturvurdering/Checkliste_1.aspx

14. 14. 14. Sundhedsstyrelsen. Checkliste 2 - Randomiserede kontrollerede undersøgelser. (Internet) (lokaliseret 2011 jan 6). Tilgængelig fra: http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Evidens%20og%20metode/Litteraturvurdering/Checliste_2.aspx

15. 15. 15. Sundhedsstyrelsen. Checkliste 3 – Kohorteundersøgelser. (Internet) (lokaliseret 2011 jan 6). Tilgængelig fra: http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Evidens%20og%20metode/Litteraturvurdering/Checliste_3.aspx

16. 16. 16. Sundhedsstyrelsen. Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger. (Internet) (lokaliseret 2011 jan 6). Tilgængelig fra: http://www.sst.dk/~/media/Planlaegning%20og%20kvalitet/National%20MTV/Evidensskemaer/Oxford_evidensniveauer.ashx

17. 17. 17. The AGREE Collaboration. AGREE instrument. (Internet) (Lokaliseret 2011 jan 10) Tilgængelig fra: www.agreecollaboration.org

Nederst på formularen