Rammeaftaler for sygeplejersker på Aalborg AU, Thisted vedr. medicinindgift til intensive/intermediære patienter
Beskrivelse
Målgruppe
For sygeplejersker på Aalborg UH Thisted, intensive og intermediære patienter gælder indeværende rammeaftaler for indgift af farmaka.
Begrænsninger
Gælder for voksne patienter på 40 – 100 kg.
Beskrivelsen af afdelingen
Afdelingen modtager kritisk syge patienter fra husets akutmodtagelse eller fra regionens hospitaler typisk via regionens Intensivkoordinator: Koordinering internt i huset foregår via anæstesiologisk bagvagt.
Lægebemanding
Der er 24 timer lægedækning af en anæstesiologisk speciallæge med support af en medicinsk speciallæge.
Afdelingen tilstræber en gennemgående patientansvarlig læge for at skabe kontinuitet. I tilfælde af brug af vikarer anvendes MEDFLEX vikarer, da de typisk kender afdelingen.
Alle nye vikarer får ca. 2 timers information om afdelingen, dokumentation og IT systemer. Alle vikarer får en skriftlig funktionsbeskrivelse (jf. Personalenet) og mulighed for at få rådgivning.
Informationsflow
Hver dag afholdes lægelig morgenkonference mellem kl. 8.00-9.00, hvilket er det tidspunkt hvor alle informationer om patienter bliver drøftet. Overgang til vagthavende mellem kl. 15.00 -16.00.
Dokumentation og rammeordinationer
Dokumentation af patientrelevante data dikteres til EPJ og til patientens observationsskema. I observationsskemaet noteres alle patientspecifikke rammeordinationer (forside af observationsskema er vedlagt som bilag).
Rammeordinationer fremgår af observationsskemaet, jf. bilag. Generelt skal alle afvigelser konfereres med anæstesilægen.
Rammeordinationer bliver tilpasset af den stuegangsgående læge og drøftes samtidig med den behandlende sygeplejerske på intensiv. Der tages stilling til timediurese, MAP, Sat, Po2, Pco2, Ka, BLS og ernæring samt vurdering af patientens kliniske tilstand.
Hyppigheden af kontroller og samtaler med patient og pårørende om status, mål i behandling og eventuelle behandlingsloft noteres i EPJ.
Opgavelister skal vinges af, og data bliver indrapporteret til Intensivdatabasen.
Alle punkter på checkliste i observationsskemaet skal gås igennem ved stuegang. Resultater af mikrobiologiske undersøgelser drøftes efter behov med speciallæger fra Mikrobiologisk Afdeling.
Hver patient gennemgås 3 gange om dagen: Morgen, eftermiddag og til nat plus akutte tilsyn ved behov. Rammeordinationer træder i kraft, når anæstesilægen har ordineret og dikteret det til EPJ.
Kredsløbsstabiliserende
Atropin
Se medicin.dk for dybdegående beskrivelse af farmakologi, bivirkninger, indikationer og kontraindikationer.
Atropin er et parasympatolytikum. Virkningsmåden er blokade af acetylcholinets muskarinreceptorer i glat muskulatur og kirtelceller.
Modvirker (især vagusbetinget) bradykardi og BT-fald.
Virkningen indtræder hurtigst ved intravenøs indgift. Hvis i.v. adgang ikke er til stede, kan Atropin gives i.m. eller via trakealtube. Virkningen vil dog så optræde lidt senere og være knap så udtalt.
Virker ikke på et denerveret hjerte, således ikke til organdonorer, der ved betydende bradykardi i stedet skal have Isoprenalin.
Mundtørhed, takykardi, pupildilatation.
Glaukom, Parkinsonisme
Pludselig opstået bradykardi med signifikant BT-fald (>25% af udgangsværdien).
1 mg/ml
0,01 mg/kg i.v. Gentages hvis effekt udebliver.
Ved svær bradykardi gives 1 mg i.v. Gentages hvis effekt udebliver.
Hvis Atropin ikke er udtrykkeligt ordineret i journalen, skal vagthavende læge kontaktes umiddelbart efter indgiften.
Efedrin
Se medicin.dk for dybdegående beskrivelse af farmakologi, bivirkninger, indikationer og kontraindikationer.
Efedrin virker sympatomimetisk, α- og β-stimulerende, dvs. med både karkontraherende og hjertestimulerende effekt.
Tyreotoksikose, fæokromocytom.
Akut svigtende cirkulation hos patienter, der ikke er i anden blodtryksstimulerende behandling (med fx Noradrenalin).
Indikation er hurtigt opstået signifikant BT-fald >25% af udgangsværdien, <80 mmHg systolisk eller hvis øvrige angivne BT-mål pludselig ikke opfyldes (fx CPP, cerebral vævsiltmåling).
50 mg/ml
5 mg i. v.
Ved fornyet BT fald opsættes NaCl, Efedrin indgift gentages og lægen tilkaldes.
Vagthavende læge kontaktes umiddelbart i forbindelse med indgiften.
Adrenalin
Se Lægemiddelkataloget eller medicin.dk for dybdegående beskrivelse af farmakologi, bivirkninger, indikationer og kontraindikationer.
Adrenalin virker sympatomimetisk, α- og β-stimulerende, det vil sige både karkontraherende og hjertestimulerende.
Rammeordinationen gælder, hvor Adrenalin anvendes som infusion ved svigtende kredsløb.
Risiko for nekroser, hvis det gives i perifer venflon. Må derfor kun gives i CVK.
Kun relative.
Hvor det er ordineret, at et specifikt BT og/eller CPP skal opnås ved hjælp af Adrenalin, og der ikke er givet andre ordinationer med hensyn til dosering, kan sygeplejersken ændre dosis inden for nedennævnte intervaller.
Blandes efter afdelingens forskrifter specielt til hver patient, således at den færdige blanding svarer til, at en infusionshastighed på 1 ml/time giver 0,01 mikrogram Adrenalin/kg/minut. Se doseringsskema for IV-medicin.
Der må justeres inden for samme halvdekade. En halvdekade defineres som 5 ml, det vil sige, at første halvdekade går fra 1-5 ml/time, anden halvdekade fra 5-10 ml/time og så videre.
Vagthavende læge skal konsulteres hvis den ventede effekt ved øgning udebliver, samt ved øgning fra 5 til 6 ml/time, fra 10-11 ml/time, fra 15-16 ml/time og så videre.
Noradrenalin
Se medicin.dk for dybdegående beskrivelse af farmakologi, bivirkninger, indikationer og kontraindikationer.
Noradrenalin virker sympatomimetisk, stimulerer alfareceptorerne, og er derfor specifikt karkontraherende.
Benyttes som infusion ved svigtende kredsløb og er oftest 1. valg hos patienter med hypotension, hvor der ikke er tilstrækkelig effekt af væskeindgift.
Risiko for nekroser, hvis det gives i perifer venflon. Må derfor kun gives i CVK, medmindre det drejer sig om lille dosis i få timer.
Kun relative.
Hvor det er ordineret, at et specifikt BT, CPP eller cerebral vævsilttension (pBtO2) skal opnås ved hjælp af Noradrenalin og der ikke er givet andre ordinationer med hensyn til dosering, kan sygeplejersken ændre dosis inden for nedennævnte intervaller.
Blandes efter afdelingens forskrifter specielt til hver patient, således at den færdige blanding svarer til, at en infusionshastighed på 1 ml/time giver 0,01 mikrogram Noradrenalin/kg/minut (Se doseringsskema for IV-medicin i bilag).
Der må justeres inden for samme halvdekade. En halvdekade defineres som 5 ml, det vil sige, at første halvdekade går fra 1-5 ml/time, anden halvdekade fra 5-10 ml/time og så videre.
Vagthavende læge skal konsulteres hvis den ventede effekt ved øgning udebliver, samt ved øgning fra 5 til 6 ml/time, fra 10-11 ml/time, fra 15-16 ml/time og så videre.
Dobutamin
Se medicin.dk for dybdegående beskrivelse af farmakologi, bivirkninger, indikationer og kontraindikationer.
Dobutamin virker sympatomimetisk, overvejende β-1-stimulerende, det vil sige positivt inotropt.
Benyttes som infusion ved svigtende kredsløb, hvor nedsat pumpefunktion er en del af genesen og hvor patienten menes at være væske loaded tilstrækkeligt.
Risiko for nekroser, hvis det gives i perifer venflon. Må derfor kun gives i CVK.
Kun relative.
Hvor det er ordineret, at et specifikt BT og/eller CPP eller cardiac output skal opnås ved hjælp af Dobutamin og der ikke er givet andre ordinationer med hensyn til dosering, kan sygeplejersken ændre dosis inden for nedennævnte intervaller.
Blandes efter afdelingens forskrifter specielt til hver patient, således at den færdige blanding svarer til, at en infusionshastighed på 1 ml/time giver 1 mikogram Dobutamin/kg/minut (Se doseringsskema for IV-medicin i bilag).
Der må justeres inden for samme halvdekade. En halvdekade defineres som 5 ml, det vil sige, at første halvdekade går fra 1-5 ml/time, anden halvdekade fra 5-10 ml/time og så videre.
Vagthavende læge skal konsulteres, hvis den ventede effekt ved øgning udebliver, eller hvis patienten bliver tiltagende takykard.
Endvidere ved øgning fra 5 til 6 ml/time, fra 10 til 11 ml/time og så videre.
Sedativa og morfika
Der gives altid lavest mulige dosis, der opfylder de mål, der er angivet for sedationsgrad af den enkelte patient.
Dexdor
Se www.medicin.dk for dybdegående beskrivelse af farmakologi, bivirkninger, indikationer og kontraindikationer.
Dexdor er en selektiv alfa2receptoragonist. Den sederende virkning opnås på grund af dæmpning af aktiviteten i locus coeruleus. Forhindrer noradrenalinudskillelse ved at binde alfa-2 adrenoreceptorer, hvilket giver sederende og angstdæmpende effekt.
De bivirkninger, der hovedsageligt rapporteres, er koblet til dæmpning af det sympatiske nervesystem:
• Bradykardi – behandles med dosisreduktion af Dexdor. Ved behov, anvendelse af antikolinergika (atropin eller glycopyrroniumbromid)
• Hypotension – behandles med dosisreduktion af Dexdor og volumenekspansion. Ved persisterende hypotension seponeres behandlingen med Dexdor
• Hypertension – behandles med dosisreduktion
• Temperaturstigning – ved uforklarlig temperaturstigning over 38,5 grader seponeres behandlingen med Dexdor
• Hyper-/hypoglykæmi – blodglucose kontrol efter vanlige retningslinier
• Kvalme og opkastninger, mundtørhed
• Myokardieiskæmi – behandlingen med Dexdor seponeres
Må ikke anvendes:
• Som inducerende stof forud for intubation (vågen patient!)
• Ved AV-blok (2. eller 3. grad) med mindre der anvendes pacemaker
• Ubehandlet hypotension, cirkulatorisk ustabil patient med behov for kredsløbsunderstøttende behandling med noradrenalin, adrenalig og Dobutrex®
• Akutte cerebrovaskulære tilstande (Dexdor nedsætter den cerebrale blodgennemstrømning)
• Til patienter med kendt eller mistænkt disposition til malign hypertermi
• Sammen med muskelrelaksantia (vågen patient!)
Voksne intensive patienter med et ønsket sedationsniveau der ikke er dybere end opvågning ved verbal stimulering (RASS 0 til -2), både under invasiv og non-invasiv respiratorbehandling.
Den søvnløse, agiterede, delirøse eller abstinente hæmodynamisk stabile patient, hvor vanlig behandling
ikke er sufficient, eller ikke forventes at være sufficient.
Styrke- og blandingsvejledning Kilde: Dexdor doseringskort
Læge skal kontaktes, hvis der optræder bivirkninger, eksempelvis hjerterytmeforstyrrelser, hypo- og hypertension samt hypertermi.
Midazolam
Se www.medicin.dk for dybdegående beskrivelse af farmakologi, bivirkninger, indikationer og kontraindikationer.
Midazolam er et korterevarende hypnotikum af benzodiazepingruppen. Der vil dog efter længere tids infusion finde ophobning sted, og der vil være tilvænning og risiko for abstinenser.
Benyttes på afdelingen som sedativum, oftest i form af kontinuerlig infusion. Der vil næsten altid blive givet samtidig analgetisk behandling.
Blodtryksfald, tilvænning og abstinenser ved for hurtig aftrapning/seponering.
Vær opmærksom på, at bolusdoser hos patienter på egen- eller assisteret ventilation (pressure support), kan påvirke respirationen.
Relative: myastenia gravis, svær leverinsufficiens
Når Midazolam er startet, kan sygeplejersken give ekstra bolusdoser, når der skal foretages plejeprocedurer, der er ubehagelige for patienten.
Såfremt patienten også er i behandling med Propofol, vil det oftest være mest hensigtsmæssigt at anvende dette som bolus (se dette).
5 mg/ml.
Bolusdoser kan være på 2,5-5 mg, afhængigt af patientens grundsedering og kredsløbsstabilitet. Større doser skal lægeordineres specifikt.
Ved behov for mere end 1 bolusdosis hver anden time skal vagthavende læge kontaktes med henblik på ændring af sedationsstrategien, evt. øgning af grundsederingen.
Ændringer af den kontinuerlige infusion skal ordineres af vagthavende læge.
Propofol
Se Lægemiddelkataloget eller medicin.dk for dybdegående beskrivelse af farmakologi, bivirkninger, indikationer og kontraindikationer.
Propofol er et anæstetikum/sedativum med kort virkningstid og ringe analgetisk virkning.
Benyttes på afdelingen til sedation, primært som kontinuerlig infusion. Propofol anvendes ofte som supplement til Midazolam-sedation, for at mindske tilvænning og for at have en mere styrbar sedation.
Kan med fordel anvendes sammen med ultra-hurtigtvirkende morfikum (Remifentanil), hvor man ønsker en meget styrbar sedation med mulighed for hurtig vækning og vurdering af (neuro)status.
Blodtryksfald, bradykardi, respirationsdepression, lokalirriterende med smerter på injektionsstedet.
Bør ikke anvendes til sedation af børn <16 år eller til længerevarende sedation (>2-3 døgn) i større doser (>4-5 mg/kg/time) på grund af risiko for Propofolinfusionssyndrom.
Nedsat dosering ved leverinsufficiens.
Når Propofol infusion er opstartet, kan sygeplejersken indgive ekstra bolusdoser, når der skal foretages plejeprocedurer, der er ubehagelige for patienten.
Endvidere kan det være nødvendigt, specielt i startfasen af sedationen, at øge hastigheden af den kontinuerlige infusion.
10 mg/ml
Bolusdoser kan være på 10-30 mg. Større doser skal specifikt ordineres af læge.
Sygeplejehandlinger i øvrigt
Indeholder ikke konserveringsmidler og en infusion må derfor højst vare 12 timer.
Propofol er opløst i en fedtemulsion (sojaolie), der medregnes i ernæringsregnskabet med 1 kcal/ml.
Kontakt til læge
Ved behov for mere end 1 bolusdosis/time skal vagthavende læge kontaktes med henblik på evt. omlægning af sedationen eller øgning af grundsederingen. Hvis det skønnes nødvendigt at øge infusionshastigheden med mere end 25% af udgangsværdien, eller over det ordinerede maksimale niveau, skal vagthavende læge kontaktes.
Fentanyl
Se Lægemiddelkataloget eller medicin.dk for dybdegående beskrivelse af farmakologi, bivirkninger, indikationer og kontraindikationer.
Fentanyl er et korterevarende syntetisk morfikum, en ren opioid-agonist. Ophobes ved længerevarende infusion.
Benyttes på afdelingen som analgetikum ved sedation, oftest i form af kontinuerlig infusion og oftest sammen med sedativa.
Hypotension, respirationsdepression, ophobning med tilvænning og risiko for abstinenser ved for hurtig aftrapning/seponering.
Absolutte: Ingen.
Relative: Nedsat lever- og nyrefunktion.
Når Fentanyl infusion er startet, kan sygeplejersken give ekstra bolusdoser, når der foretages plejeprocedurer, der er smertefulde eller ubehagelige for patienten.
50 mikrogram/ml
Bolusdoser kan være på 50-100 mikrogram, større doser skal specifikt ordineres.
Sygeplejehandlinger i øvrigt
Vær opmærksom på, at bolusdoser hos patienter på egen- eller assisteret ventilation (pressure support), kan påvirke respirationen.
Ved behov for mere end 1 bolusdosis/time skal vagthavende læge kontaktes med henblik på omlægning af sedationsstrategien, evt. øgning af grundsederingen.
Dosisændringer af den kontinuerlige infusion skal ordineres af vagthavende læge.
Andet
Mixtur Kaliumklorid
Se Lægemiddelkataloget eller medicin.dk for dybdegående beskrivelse af farmakologi, bivirkninger, indikationer og kontraindikationer.
Kaliumbalancen har stor indvirkning på syre-basebalancen og dermed også på respirationen.
En høj se-kalium medfører metabolisk acidose og dermed en tendens til at kompensere respiratorisk med hyperventilation.
En lav se-kalium medfører omvendt en metabolisk alkalose og dermed tendens til respiratorisk kompensation i form af hypoventilation.
Hyperkaliæmi.
Relativ: For høj se-kalium, nyreinsufficiens.
Ordineret K-niveau, som ikke opretholdes med den i øvrigt givne medicin, væske og ernæring.
Der ordineres et ønsket niveau for S-kalium i journalen.
1 mmol/ml = 1 meq/ml.
20-30 ml ad gangen.
K-niveauet kontrolleres ved gastal efter to timer og såfremt der ikke er stigende tendens, kan gives yderligere 20 ml i sonden.
Såfremt der er behov for at give K-mikstur hyppigere end hver 6. time, kontaktes vagthavende med henblik på fast ordination eller overgang til i.v. infusion.
K-infusion
Se Lægemiddelkataloget eller medicin.dk for dybdegående beskrivelse af farmakologi, bivirkninger, indikationer og kontraindikationer.
Se ovenstående afsnit om Mixtur Kalium-Klorid
Hyperkaliæmi.
Stærkt vævsirriterende.
Absolut: Manglende centralt venekateter.
Relativ: Hyperkaliæmi, nyreinsufficiens.
Ved ordineret K-niveau, som ikke opretholdes med den i øvrigt givne medicin, væske og ernæring og som ikke kan dækkes ved hjælp af indgift i sonde, kan efter lægelig ordination opsættes Kaliumklorid-infusion.
Der ordineres et ønsket niveau for se-kalium i journalen.
1 mmol/ml = 1 meq/ml.
5-10 ml/time.
Kaliuminfusion skal altid gives i CVK, da det er stærkt lokalirriterende.
Sygeplejersken må i intervallet 1-10 ml/time selv regulere dosis. Plasma-kalium kontrolleres hyppigt ved ændringer i behovet, oftest ved gastal.
Såfremt 10 ml/time ikke er tilstrækkeligt, kontaktes vagthavende læge.
Furosemid
Se Lægemiddelkataloget eller medicin.dk for dybdegående beskrivelse af farmakologi, bivirkninger, indikationer og kontraindikationer
Furosemid er et loop-diuretikum med høj maksimal virkning.
Hypokaliæmi, hypomagnesiæmi, hypokloræmisk alkalose. Hypotension. Muskelsmerter og lægkramper (ved høj dosis og stærkt nedsat nyrefunktion).
Ingen absolutte.
Hvis det er ordineret, at en specifik væskebalance eller en specifik timediurese skal opnås ved hjælp af diuretika og disse ikke er i den forventede størrelsesorden, kan gives bolusdoser Furosemid.
Hvis det er ordineret, at en specifik væskebalance eller en specifik timediurese skal opnås ved hjælp af Furosemid infusion og disse ikke er i den forventede størrelsesorden, kan sygeplejersken ændre i infusionshastigheden.
Injektion: 10 mg/ml
Infusion: 10 mg/ml
Bolus: 2,5–10 mg p.n.
Infusion: Maksimalt 40 mg/time.
Ved behov for at give bolusdoser hyppigere end hver 2. time, eller hvis det forventede respons udebliver, kontaktes læge.
Hvis sygeplejersken observerer hypovolæmi (faldende BT, stigende puls, eventuelt koncentreret urin), kontaktes læge.
Bilag Rammeaftaler for sygeplejersker vedrørende medicinindgoft til intensive og intermediære patienter, Thisted Forside til observationsskema, Intensiv/intermediære patienter Referencermedicin.dk Dexdor doseringskort
|
|
|
