TOKS for obstetriske patienter

Formål

Tidlig opsporing af kritisk sygdom.

At sikre hurtig indgriben, så udvikling af alvorlige komplikationer forebygges.

Der sker mange fysiologiske ændringer i graviditeten. Det betyder, at normalområdet for TOKS-værdier er anderledes end hos ikke-gravide.

Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe

Gravide, fødende og barselspatienter indtil 1 måned post partum.

Definition af begreber

TOKS: Fælles retningslinje for Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom.

TOKS 2.0 er en videreudvikling af den tidligere TOKS algoritme i Region Nordjylland, der baserer sig på den britiske National Early Warning Score. TOKS 2 er inspireret af den New Zealandske Wellington Early Warning Score, hvor der handles på de enkelte vitale parametre og en samlet score på baggrund af de målte parametre. Målgruppen er patienter over 16 år eller mere.

OTOKS er TOKS værdier modificeret til obstetrisk brug.

Fremgangsmåde

TOKS-værdier (TOKS 2.0) findes under fanen ”Observationer”. Værdierne indtastes her som vanligt. Er TOKS-værdien 0, skal der ikke gøres yderligere. Er TOKS-værdierne i grøn (TOKS 1-5), gul (TOKS 6-7), orange (8-9) eller rød >10) i henhold til scoringen i Clinical, vurderes værdierne for obstetriske patienter efter skemaet neden for. Det noteres i Clinical, hvilken score kvinden har ifølge OTOKS og relevant handling noteres. Gælder for kvinder indlagt på Obstetrisk Sengeafsnit, udvalgte kvinder på Fødegang/FØMO, og kvinder på Barselafsnit. Se neden for.

Skema

Nedstående skema er udarbejdet til tidlig opsporing af kritisk sygdom modificeret til obstetrisk brug.

Værdierne baserer sig bl.a. fra observationer og erfaringer fra CEMACH (Lewis G Confidential Inquiery into maternal and childhood death).

OTOKS-værdier for obstetriske patienter:

OTOKS	0 Normalt	1 Advarsel	2 Ustabilt	3 Alarm
Respirationsfrekvens	10 - 17	18 - 24	25 -29	> 30 el. < 10
Saturation	> 93	90 - 92	85 - 89	< 84
BT systolisk	90 - 139	140 - 149	150 - 159 el. 80 - 89	> 160 el. < 80
BT diastolisk	< 90	90 - 99	100 - 109	> 110
Puls	60 - 110	-	111 - 149	> 150 el. < 60
Temperatur	35.1 - 37.9	38.0 - 38.9 el. 34.0 - 35.0	-	< 34.0 el. > 39.0
Bevidsthed	Habituel	Reagerer kun på tiltale/agiteret	Reagerer kun på smerte	Ingen reaktion

Temperaturmåling i henhold til PRI (Non-invasiv temperaturmåling hos voksne indlagte patienter på Aalborg UH (rn.dk)

Handlingsalgoritme

Score	Observationshyppighed og tilladelig score	Handlinger
0	Måles minimum 2 gang i døgnet
1	Måles 3 gange i døgnet	Plejepersonalet handler på afvigende værdier
2	Måles efter 1 time	Plejepersonalet handler på afvigende værdier
3-4 el. enkelt score >2	Læge anfører OBS hyppighed og tilladelig score	Tilsyn af læge. Dokumenter baggrund for ændring og tidsafgrænset plan i Clinical
> 5	Læge anfører OBS hyppighed og tilladelig score	Tilsyn af læge. Dokumenter baggrund for ændring og tidsafgrænset plan i Clinical

Hvilke kvinder skal TOKS-scores

Obstetrisk Sengeafsnit:

Gravide indlagt på OBSE skal have foretaget TOKS mindst x 2 i døgnet. Første TOKS skal foretages indenfor 2 timer efter ankomst til afsnittet.

Fødemodtagelse (FØMO)

Der måles relevante værdier, og disse registreres i Clinical Suite under ”Observationer”. Ved indlæggelse måles fuld TOKS i modtagende afsnit.

Fødegang

Kvinder i fødsel skal som udgangspunkt have målt relevante værdier, men ikke have foretaget fuld TOKS. Værdierne skal indføres i Clinical Suite under ”Observationer”.

Ved indlæggelse på Fødegang skal følgende dog have foretaget fuld TOKS.

• Hypertension (behandlingskrævende).
• Astma (behandlingskrævende).
• Præeklampsi.
• Temperaturforhøjelse >38 grader.
• Blødning >1000 ml.

Barselsafsnit B11

Alle kvinder, indlagt på Barselsafsnittet, skal scores efter TOKS 2 x i døgnet.

TOKS skal foretages 2 timer efter ankomsten til barselsafsnittet.

Afsnit for Familiebarsel

Der skal som udgangspunkt ikke udføres TOKS.

Tidlig opsporing af kritisk sygdom-TOKS 2,0.

Dokument gældende for: Aalborg Universitetshospital, Regionhospital Nordjylland.