Pleuradræn, observation og sygepleje, Intensiv og medicinsk afsnit, Thisted
Beskrivelse
Formål
At sikre korrekt observation og pleje af patienter med pleuradræn tilkoblet drænkassette eller kateterpose.
Indikation
Genoprettelse af det normale negative tryk i pleurahulen så lungen kan udfoldes.
Drænering af luft, blod, eksudat og pus samt måle mængden af sekret.
Ved:
Funktion
Drænet tilsluttes en drænkassette, hvori der er 45 ml sterilt vand (vandlås). Kan i enkelte tilfælde tilkobles en kateterpose
Drænagen foregår ved hjælp af envejsventilsystem, som sikrer at luft og væske kun kan føres ud af pleurahulen.
Anlæggelse af pleuradræn
Anlægges af anæstesiologer, evt. organ- og ortopædkirurgier i Akutmodtagelsen, på Intensiv eller på OP alt efter omstændigheder.
Foregår i lokalanæstesi. Det er typisk sygeplejersker på Intensivafdelingen, som overvåger patienten.
Forberedelse
• Information af patient
• Op-skjorte
• Præ-medicin efter lægeordination
• Efter drænanlæggelse altid røntgen af thorax
Patienter med pleuradræn må kun forlade afsnittet efter aftale.
Pleje og observation
• Patienter med pleuradræn skal altid have 1 pean ved sig, den bruges til at afklemme drænet ved skiftning af drænkassetten eller cannister + slangesæt
ALDRIG PEAN PÅ DRÆN UNDER TRANSPORT
• Sekretmængde og udseende: Blodigt, lys blodig, serøst, mælkehvidt, purulent, blakket
• Luft: Mængde, hvornår – ved respiration?, hoste? Ved stor luftproduktion, hvor det skummer
tilsættes 3 ml antiskum til pleurakassetten eller cannister
• Subkutant emfysem (kartoffelmel under huden, knitrer som frostsne), omfang af emfysem dokumenteres på et skema i hver vagt.
Subkutant emfysem kan opstå pga. falsk luft:
• hvis huller fra dræn/drænene ligger over hudniveau
• der dræneres ikke tilstrækkeligt
• samlesteder mellem dræn og beholder, skubbes bedre sammen
• drænindstikssted, tætnes med jelonet
• evt. sættes en ekstra sutur
• Luft; Ses som luftbobler i væskeoverfladen i drænkassetten
• Oscillation; Ses i væskesøjlen på vandlåsen, eller i drænslangen, følger patientens
vejrtrækning
• Smertebehandling: Det er meget individuelt, hvordan patienten med pleuradræn oplever drænsmerter, og derfor er det også forskelligt hvordan behandlingen skal varetages. Fast smertestillende paracetamol 1 g x 4 dagligt kombineret med NSAID-præparat. Der kan suppleres med opioider.
Skulder-, nakke- og rygsmerter opstår ofte ved drænbehandling og kan behandles med fysioterapi. Patienter som er torakotomeret eller har multiple costafrakturer har ofte epiduralt kateter. Der anvendes VAS-score ved ankomst i afsnittet og x 1 i dagvagt og aftenvvagt.
• Respirationen observeres: Overfladisk eller påskyndet på grund af smerter fra dræn.
• Sikre at drænslangen har et jævnt fald fra patient til drænkassetten, som tillader afløb af
væske og luft samt forhindre luft i at suges ind i pleurahulen. Drænslangen tømmes ofte.
Undgå at drænet tilstopper (koagler, fibrin).
• Hvis drænet ved et uheld adskilles, opstår ofte pneumothorax, som dog sjældent bliver alvorlig.
Drænet samles hurtigt igen, og man beder patienten hoste. Herved presses luften ud af
pleurahulen og lungen udfoldes igen. Der kan eventuelt sættes sug på drænet. Nyt røntgen
af thorax følger.
Dokumentation
Dagligt aflæses drænmængden kl. 06.00, og der mærke med en tuschstreg på drænbeholderen. Så længe der er et dræn, vil der være en vis serøs sekretproduktion – ca. 50 ml/døgn
Sekretmængde medregnes i væskeregnskab
De ovennævnte observationer og handlinger dokumenteres i den elektroniske patientjournal.
Pleuradræn til vandsug
Pleurakassetten tilsluttes sug efter lægeordination. Det ordinerede sug reguleres på den graduerede knap. Fra – 5 cmH2O til – 40 cmH2O.
• Den graduerede knap sættes på det ordinerede sug på drænkasetten.
• Drænkassetten tilsluttes vægsug via plastikslange. Det er markeret med vacuum på drænkassette hvor slangen fra opsamlingsposen (grøn opsamlingspose til vægsug) skal monteres på kassetten
• Suget tilsluttes ved at der åbnes på væggen.
• Suget er etableret, når den røde flydeindikator er synlig i vinduet
Det kræver lægeordination, hvis patienten må frakobles suget ved toiletbesøg.
Skiftning af drænbeholder
Drænkassetten skiftes hver 7. dag, eller når sufficient vakuum ikke kan opretholdes, eller når kassetten er fyldt.
• Drænkassetten med vandlås skal fyldes med 45 ml sterilt vand. Etiket med dato og klokkeslæt for skiftning og initialer påsættes
• 1 pean påsættes vinkelret på drænet
• Drænslange klikkes af den gamle kassette og klikkes på den nye kassette ved porten
• Peanen fjernes
• I Intensiv aflæses pleuravæske kl. 06.00, 14.00 og 24.00 til tidspunkt for skiftning (kastet mængde dokumenteres i den elektroniske patientjournal og påføres evt. væskeregnskab)
• Brugt drænkassette kommes i 2 sorte affaldsposer, der lukkes på sengestuen og kasseres i risikoaffald
Kateterpose
• Hvis der ingen luftproduktion ses, kan der i stedet for drænkassette påsættes kateterpose (efter lægeordination).
• Kateterposen aflæses kl. 06.00 og på posen markeres med sprittusch, hvortil væsken går med dato., Mængden påføres væskeregnskab og dokumenteres i den elektroniske patientjournal.
Hvis mængden kastes, kan den jo ikke sendes til cytologi.
Pleuradræn tilkoblet kateterpose (urinpose)
Dyrkning fra pleuradræn
Der sættes pean på drænslangen nedenfor samlingen med den hvide prop, skift til posiflow. Når der er løbet væske til, sprittes posiflowen, og der trækkes væske ud i en sprøjte. Væsken sendes i et sterilt prøveglas.
Hvis der er stor luftproduktion i drænet, må det ikke afklemmes.
Forbinding ved dræn
Forbindingen tilses i hver vagt, skiftes minimum hver 3. dag, eller når den ikke slutter tæt eller er gennemsivet.
Materialer til skift:
Fremgangsmåde:
• Foretages ved hjælp af ”non touch teknik”
• Afvask omkring drænindstiksted med isotonisk NaCl, aftørres med sterile kompresser
• Drænslangen understøttes med 2 sterile kompresser foldet (figur 1)
• Drænstedet dækkes med 2 sterile kompresser og evt. en Mesorb, afhængig af mængden af sivning derfra (figur 2)
• Usterilt OPSITE yderst
• OBS: Ved forbind skift de første 24 timer postoperativt, påsættes sterilt Tegaderm
• Husk dato på forbinding ved skift
Figur 1 Forbinding ved dræn
Figur 2 Forbinding ved dræn
Figur 3 Forbinding ved dræn (Opsite - badeplaster)
Seponering af pleuradræn
Når det ikke længere bobler i drænbeholderen og der ikke produceres kylos eller blod kan pleuradrænet ved lægeordination seponeres.
Drænet seponeres af en læge, sygeplejersken assisterer.
Fremstilling:
Fremgangsmåde:
Information om fremgangsmåden ved seponering og smerter.
Hvis patienten har epidural smertebehandling kan der gives bolus forud.
• Patienten instrueres i at tage en dyb indånding, holde vejret og presse imod
• Lægen klipper suturen, sygeplejersken støtter patienten, evt. holder i hånd
• Drænet fjernes i et jævnt træk
• Tobaksposesuturen strammes
• Sterilt plaster over i 24 timer
• Suturen fjernes efter 8-10 dage
• Røntgen af thorax bestilles – tages tidligst 2 timer efter seponering (patientens observeres indtil da mht. respirationen)
• Hvis suturen brister lægges en fedtemad på: Jelonet 10x40 cm foldet, kompresser, tensoplast og lades urørt i 2 døgn
Relevante instrukser
Pleuradrænage udgivet af Klinisk Biokemi gældende for Aalborg UH.
Definition af begreber
Pleuradræn: En plastikslange, der lægges gennem brystvæggen og ind i pleurahulen mellem de 2 lungehinder. Pleuradrænet er forbundet med en drænbeholder.
Drænbeholder: Har til formål dels at udskille luft dels at opsamle blod, vævsvæske (eksudat) og pus. Drænbeholderen kan være:
Pneumothorax: Lungekollaps, punkteret lunge.
Mellem lungerne og brystvæggen findes pleurahulen, som omkranser lungerne. Pleurahulen består af 2 hinder; Det ene lag, pleura visceralis, beklæder lungernes overflade – også ind i spalterne mellem lungelapperne. Det andet lag, pleura parietalis, sidder fast på indersiden af brystkassens væg Mellemrummet mellem de to lag af hinder hedder pleurahulen. Den smørende væske, der altid findes her gør, at lungehinderne ikke adhærerer i pleurahulen. Undertrykket suger derfor lungen ud mod brystkassens væg, således at udvidelsen af thorax væggen overføres til en udvidelse af lungerne. Det er undertrykket i pleurahulen, der forhindrer lungerne i at klappe sammen. Hvis der kommer luft ind i pleurahulen, mellem pleura parietalis og pleura visceralis ophæves det normale negative tryk mellem hinderne og lungen klapper sammen, kaldet pnemothorax. Pneumothorax kan enten ske spontant, dvs. af sig selv, eller ved en udefrakommende påvirkning (traumatisk).
Hæmothorax: Ansamling af blod i pleurahulen. Skyldes oftest blødning i interkostalkar, evt. i hilare kar, vena cava eller aorta.
Hydrothorax: Ansamling af serøs væske i pleurahulen (transudation). Hydrothorax er ofte en medicinsk lidelse og behandles med drænage via ultralydsvejledt anlæggelse af pigtailkateter i Røntgenafdelingen.
Pleuraempyem: Ansamling af betændelse (pus) i pleurahulen.
Torakoskopi/-tomi: Operation i pleurahulen, enten via kikkert eller åben. Torakoskopi via kikkert. Toraktomi en åben operation med indgang mellem to ribben
Subkutant emfysem: Luft, der er trængt ind under huden, føles som knitren og/eller kartoffelmel. Kan forandre stemmen og enkelte får vejrtrækningsbevær.
Kylos: Lymfevæske.
Referencer
Pleuradrænage, Anæstesi og Intensiv Thisted
Infektionshygiejnens retningslinie 5.7: Hygiejne ved brug af dræn
Pleuradræn, observation og sygepleje
Neckelmann K. Anlæggelse af pleuradræn. Ugeskr Læger 2006; 168: 2062-5.Ugeskrift 
Jamieson EM, McCall JM, Whyte LA. Clinical nursing practices, fourth edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2002.
