DA – Forundersøgelsesjournal / Journalskrivning ved lungecancerudredning
Henvisningsårsag. Hvem har henvist og hvorfor? |
Allergier: |
Tidligere indlæggelser: |
Hereditet til cancer hos 1.grads slægtninge (arvelighed, risikofaktorer: diabetes, hjerte-kar, stofskifte, psykisk) |
Aktuelt (debut, lokalisation, varighed, provokerende/ lindrende faktorer, behandling til nu?) Hoste Dysfagi Hæmoptyse Træthed Åndenød Vægttab Hæshed Appetit Pneumoni |
Øvrige organsystemer: CNS (Hovedpine, svimmelhed, høre/synsforstyrrelser, kramper, opkastninger, styringsbesvær) C-P: Vejrtrækningsbesvær, brystsmerter, hjertebanken, hoste G-I: (Appetit, vægttab, mavesmerter, opstød, afføring (blod?)) U-G: (Kløe, svie, smerte v/vandladning (blod?)) Bevægapp. (Smerter muskel/led, ryggener, gangfunktion) Endokrin (Diabetes, stofskifte (hypo/hyperthyroidisme)) KOL, hjertesygdom og andre risikofaktorer er vigtige. Blødningsanamnese mhp. evt. koagulation se PRAB instruks. |
Medicin: Tobak: Spiritus: |
Socialt: Eksponering: (arbejde med asbesteksponering eller andre risikoerhverv pga. karcinogener) |
Objektivt: Almen tilstand: Pt. velbefindende, orienteret i tid sted og data, akut/kronisk medtaget, alderssvarende udseende, ernæringstilstand (middel/over/under) |
BT, puls, SAT, vægt og BMI |
Glandelstatus: Hals, Supra/infraklavikulært og axiller. Collum Mammae St. c. & p. Abdomen: Cutis mhp. Petekkier og ekkymoser |
Spirometri: FEV1, FVC, FEV1/FVC evt. diff.kapacitet: |
Perfomance status |
Andre undersøgelser: Væsentlige fund anføres |
CT-scanning: Væsentlige fund anføres |
Diagnose – Se orange forside! |
Vurdering og plan: Pt. for d.d. taget blodprøver, EKG og ….. Skal til bronkoskopi d. ………. CT vejledt biopsi d. ……….. OBS! AK behandling. OBS Metformin og insulin. Pt. er informeret om fund på CT, orienteret om planen, risici forbundet med undersøgelserne (infektion, blødning og pneumothorax) og accepterer dette. Kortfattet beskrivelse. Husk at tage stilling til om ”visitationsudredningsplanen” holder. Vurder om pt har væsentlig comorbiditet at det kræver yderligere udredning inden de normale undersøgelser går i gang. Ved tvivl kontaktes seniorlæge i dagafs. |
