Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

DA – Forundersøgelsesjournal / Journalskrivning ved lungecancerudredning

 

Henvisningsårsag. Hvem har henvist og hvorfor?

 

 

 

Allergier:

 

 

Tidligere indlæggelser:

 

 

 

 

 

Hereditet til cancer hos 1.grads slægtninge (arvelighed, risikofaktorer: diabetes, hjerte-kar, stofskifte, psykisk)

 

 

 

 

Aktuelt (debut, lokalisation, varighed, provokerende/ lindrende faktorer, behandling til nu?)

 

Hoste Dysfagi

Hæmoptyse Træthed

Åndenød Vægttab

Hæshed Appetit

Pneumoni

 

 

 

Øvrige organsystemer:

 

CNS (Hovedpine, svimmelhed, høre/synsforstyrrelser, kramper, opkastninger, styringsbesvær)

 

C-P: Vejrtrækningsbesvær, brystsmerter, hjertebanken, hoste

 

G-I: (Appetit, vægttab, mavesmerter, opstød, afføring (blod?))

 

U-G: (Kløe, svie, smerte v/vandladning (blod?))

 

Bevægapp. (Smerter muskel/led, ryggener, gangfunktion)

 

Endokrin (Diabetes, stofskifte (hypo/hyperthyroidisme))

 

KOL, hjertesygdom og andre risikofaktorer er vigtige. Blødningsanamnese mhp. evt. koagulation se PRAB instruks.

 

Medicin:

 

Tobak:

 

Spiritus:

 

Socialt:

 

Eksponering: (arbejde med asbesteksponering eller andre risikoerhverv pga. karcinogener)

 

 

Objektivt:

 

Almen tilstand: Pt. velbefindende, orienteret i tid sted og data, akut/kronisk medtaget, alderssvarende udseende, ernæringstilstand (middel/over/under)

 

 

BT, puls, SAT, vægt og BMI

 

 

Glandelstatus: Hals, Supra/infraklavikulært og axiller.

Collum

Mammae

St. c. & p.

Abdomen:

Cutis mhp. Petekkier og ekkymoser

Spirometri: FEV1, FVC, FEV1/FVC evt. diff.kapacitet:

Diff.kapacitet. Bestilles på potentielt operable/kurable via blå seddel.

Perfomance status

 

Andre undersøgelser: Væsentlige fund anføres

 

CT-scanning: Væsentlige fund anføres

 

 

Diagnose – Se orange forside!

 

Vurdering og plan:

Pt. for d.d. taget blodprøver, EKG og …..

Skal til bronkoskopi d. ……….

CT vejledt biopsi d. ………..

 

OBS! AK behandling. OBS Metformin og insulin.

 

Pt. er informeret om fund på CT, orienteret om planen, risici forbundet med undersøgelserne (infektion, blødning og pneumothorax) og accepterer dette.

 

Kortfattet beskrivelse. Husk at tage stilling til om ”visitationsudredningsplanen” holder. Husk at konfirmere med sekretariat hvis der skal bestilles PET-CT og udfylde meddelses seddel vedrørende diffusionskapacitet på potentiel operabel pt.

 

Vurder om pt har væsentlig comorbiditet at det kræver yderligere udredning inden de normale undersøgelser går i gang. Ved tvivl kontaktes seniorlæge i dagafs.