Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Ernæringsinstruks for patienter indlagt på Onkologisk Sengeafsnit D1/D3

 

Indholdsfortegnelse

Indholdsfortegnelse1

Formål2

Ansvarsfordeling (signatur forklaring)2

Ernæringsscreening2

Undtaget fra ernæringsscreening2

Vejledende oversigt over stress-metabolisme ved onkologiske patienter2

Ernæringsintervention under indlæggelsen3

Patienter, som ikke er i ernæringsrisiko ved ernæringsscreening3

Patienter i ernæringsrisiko ved ernæringsscreening – ernæringsplan i 3 niveauer3

Niveau 1, kost til småtspisende per os3

Niveau 2, sondeernæring4

Niveau 3, parenteral ernæring4

Tilsyn ved klinisk diætist4

Sondeernæring5

Refeeding syndrom5

Opstartsregime af sondeernæring ved patient med risiko for refeeding6

Sondeernæring6

Parenteral ernæring6

Optrapning ved risiko for refeeding (optrapning over 3-5 døgn)6

Smofkabiven til perifer brug (opsættes i nyanlagt venflon)7

Smofkabiven til central brug7

Vitaminer og sporstoffer7

Ernæring ved udskrivelse7

Klinisk diætist/sygeplejerske/læge7

Definitioner8

Referencer8

 

Formål

Indlagte patienter på Onkologisk Sengeafsnit bliver vurderet for ernæringsrisiko, og at der udarbejdes en individuel ernæringsplan for patienter i ernæringsrisiko, når det vurderes relevant med ernæringsterapi.

 

Ansvarsfordeling (signatur forklaring)

L = lægegruppen P = plejegruppen N = Nattevagter D= Diætist

 

Ernæringsscreening

Alle patienter skal ernæringsscreenes i Clinical Suite indenfor de første 24 timer efter indlæggelsen (P)

 

Undtaget fra ernæringsscreening

  • • Patienter, som forventes indlagt under 2 døgn

  • • Patienter, hvor ernæringsindsats tidligere er vurderet ” ikke relevant”

  • • Patienter, hvor antineoplastisk behandling afsluttes

  • • Patienter, hvor døden skønnes nært forestående

 

Begrundelse for fravalgt screening dokumenteres i Clinical Suite. I ernæringsscreening markeres ernæringsscreening fravalgt. Begrundelse for fravalgt screening noteres under andet med teksten ”fravalgt screening jf. lokal instruks” (P).

Screeningsstrategien overholder hospitalets krav og standarder for ernæring.

Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning til indlagte patienter

 

Vejledende oversigt over stress-metabolisme ved onkologiske patienter

  • • Grad 1: Let score. Patienter, som er let påvirket af sygdom og behandling.

  • • Grad 2: Moderat score. Patienter, som er påvirket af sygdom og oplever komplikationer til den onkologisk behandling.

  • • Grad 3: Svær score. Intensive patienter – ikke aktuelt i de onkologisk sengeafsnit.

 

Patientens energi og proteinbehov udregnes automatisk ved ernæringsscreeningen (NRS2002) (P)

 

Ernæringsintervention under indlæggelsen

 

Patienter, som ikke er i ernæringsrisiko ved ernæringsscreening

  • • ”Kost til småtspisende”+ proteinrige drikkevarer (mælk og evt. energi-og proteinrige drikke) ud fra bilag 1: Generel kostvejledning til småtspisende patienter (P)

  • • Re-ernæringsscreening på 7. indlæggelsesdag eller ved ændringer i patientens tilstand (P)

  • • Patienten vejes 2 x ugentligt under indlæggelsen på faste dage (P)

  • • Målet er, at patienten kan holde sin vægt samt bibeholde sit aktivitetsniveau (P)

 

Patienter i ernæringsrisiko ved ernæringsscreening – ernæringsplan i 3 niveauer

Hos indlagte patienter, som er screenet til ernæringsrisko, skal der før opstart af ernæringsplan altid laves en individuel vurdering af patientens tilstand i forhold til, om en ernæringsindsats vil være til gavn for patienten. Vurderingen udføres tværfagligt til stuegang eller på behandlerteamets konference og dokumenteres tydeligt i patientens journal dvs. en patient i ernæringsrisiko kan blive vurderet til ”ernæringsindsats ikke relevant” eller ”ernæringsindsats relevant” (P/D/L).

Den tværfaglige vurdering og dokumentation skal være med til at skabe en fælles tværfaglig holdning til ernæring hos den enkelte patient samt sikre, at ernæringsindsatsen kun iværksættes hos patienter, hvor det vurderes til gavn for patienten.

Ved patienten, hvor ernæringsindsats vurderes ”ikke relevant” afdækkes og afhjælpes aktuelle risikofaktorer, som kan nedsætte kostindtaget f.eks. mundsvamp, tandstatus, forstoppelse, diarre, kvalme, smerter mv. (P).

Under feltet ”andet” nederst i ernæringsscreeningsskemaet dokumenteres - ”ernæringsindsats fravalgt – da en ernæringsindsats ikke vurderes til gavn for patienten” (P).

 

Niveau 1, kost til småtspisende per os

  • • Tilbyde ”Kost til småtspisende” i form af 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider eller 3 proteinholdige ernæringsdrikke dagligt og dagligt multivitamintilskud ud fra bilag 1: Generel kostvejledning til småtspisende patienter (P)

  • • Afdække samt afhjælpe risikofaktorer ved patienten, som kan nedsætte kostindtaget, såsom mundsvamp, tandstatus, forstoppelse, diarre, kvalme, smerter mv. (P)

  • • Ernæringsplanen samt behandlingsplan ift. risikofaktorer dokumenteres i Clinical Suite ”Problem ernæring” oprettes ved risikopatienten. Alt ernæringsdokumentation under ernæring i sygeplejestatus tilkobles ”problem ernæring” vha ”tilføj indikation” (P)

  • • Skønnes nedsat kostindtagelse opstartes kostregistrering. Resultatet udregnes i det elektroniske program: ”Kostberegning 2” og dokumenteres under observationer ”Ernæring og væskebalance” i Clinical Suite (P/N)

  • • Kostregistrer maximalt to døgn før der handles på resultatet

  • • Resultat af kostregistrering: Indtager patienten under 75 % af sit daglige energi- og proteinbehov skal der ved stuegang laves en individuel ernæringsplan (P/L/D)

 

Niveau 2, sondeernæring

  • • Såfremt patienten ikke dækker sit behov per os kan der opstartes hel/delvis sondeernæring i eksisterende PEG-sonde eller anlægges nasogastrisk sonde

  • • Hos patienter uden PEG-sonde, kan der overvejes at fravælge nasogastriske sonde, da praksiserfaring viser hyppige toleranceproblemer. Hos disse patienter kan derfor vurderes opstart af parenteral ernæring som ses i niveau 3  

  • • Indtager patienten sparsomt per os svarende til under 1 måltid per dag, gives fuld ernæringsterapi til patienten og indtaget per os fratrækkes ikke i mængden af sondeernæring

 

Niveau 3, parenteral ernæring

  • • Er sondeernæring ikke egnet pga. opkast, kvalme, ventrikelretention, nedsat tarmpassage, diarre etc. samt af hensyn til livskvalitet kan hel/delvis parenteral ernæring opstartes (P/L/D)

  • • Indtager patienten sparsomt per os svarende til under 1 måltid pr dag, gives fuld ernæringsterapi til patienten og indtaget per os fratrækkes ikke i mængden af parenteral ernæring

  • • Hvis patienten spiser lidt til alle måltider, kostregistreres der dagligt og der gives supplerende ernæringsterapi op til 75-100 % behovsdækning for energi (P/D)

  • • Risikopatienten vejes 2 x ugentligt under indlæggelsen på faste dage (P)

  • • Obs. patienter i risiko for refeeding syndrom vejes dagligt

  • • Ingen re-screening af en patient i ernæringsrisiko. Ernæringsscreening gentages kun, hvis patienten har haft et større vægttab under indlæggelsen og energi og proteinbehovet skal korrigeres (P)

 

Tilsyn ved klinisk diætist

Ved patienter i ernæringsrisiko, med behov for udarbejdelse af ernæringsplaner for sonde- og parenteral ernæring samt ved diætproblematikker eller øvrige ernæringsmæssige spørgsmål kontaktes klinisk diætist (mandag-torsdag kl. 8.00-14.00 på tlf. 6 3571, fredag kl. 8.00-14.00 på tlf. 6 3570) (L, P).

 

Sondeernæring

Sondeernæringsprodukter:

Følgende er udvalgt som standardprodukter i Onkologisk Afdeling:

Produkt

Energi- og protein/indhold pr. 100 ml

Anvendelse

 

Nutrison Protein Plus Multifiber

130 kcal. (535 kJ)

6,5 g protein

1. Valgsprodukt

Energi- og proteinrig

Isosource Mix

110 kcal/460 kJ

4,5 g protein

Ved sondeudløst toleranceproblemer f.eks. dyspepsi, refluks og diarre (hvor diarre ikke skyldes antibiotika, tarminfektion eller er kemoinduceret).

Mindre energi- og proteintæt.

 

Refeeding syndrom

Patienter i onkologisk regi er ofte i risiko for udvikling af refeeding syndrom.

Risikofaktorer: Lav vægt (BMI < 18,5), vægttab > 10% seneste 3-6 måneder, lille kostindtag i > 5-10 dage, kronisk underernæret, alkoholdanamnese, lave indgangsværdier: fosfat (P), magnesium (Mg), kalium (K).

Se endvidere Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling

Følgende iværksættes (P/L):

  • Blodprøver: Profil ”Ernæringsterapi – opstart” ordineres af onkologisk læge og bestilles af sygeplejerske.

  • Blodprøvesvar ses af læge. Evt elektrolytforstyrrelser korrigeres inden opstart af supplerende ernæringsterapi.

  • Ordination: IV Tiamin 300 mg x 3 dage og tbl. Tiamin 300 mg x 7 dage.

  • Gradvis optrapning af ernæring jf nedenstående skema ”Opstartsregime af sondeernæring ved patienter med risiko for refeeding”.

  • Blodprøver: Profil ”Refeeding Syndrom Screening” ordineres af onkologisk læge som dagligt eller hver 2. dag efter et individuelt skøn, indtil patienten er trappet op til fuld ernæring.

  • Ved fald i fosfat (< 0,6 mmol/L eller 30% fald fra udgangspunkt) eller magnesium (< 0,75 mmol/L) korrigeres elektrolytforstyrrelser og patienten reduceres i sondemængde (fx gå tilbage til trin 1 i ”Opstartsregime af sondeernæring ved patienter med risiko for refeeding”).

  • Patienten vejes dagligt for at monitorerre evt. væskeophobning.

 

Opstartsregime af sondeernæring ved patient med risiko for refeeding

Sondeernæring

Sondeernæring kan gives kontinuerligt eller via bolusindgift.

Sondemængde trappes gradvis op over nogle dage. Nogen patienter kan øge sondemængden dagligt, mens andre patienter har fordel af at ernæres ud fra samme trin i flere dage. Monitorer blodprøver, vægtudvikling (væskeophopning) og tolerance for sondeernæring.

 

 

Mængde pr. døgn

Pumpestyret ved kontinuerlig indgift

Bolus indgift over 15 min pr 100 ml.

Trin 1

500 ml

50 ml/time i 10 timer

5 måltider á 100 ml

Trin 2

750 ml

75 ml/time i 10 timer

5 måltider á 150 ml

Trin 3

1000 ml

100 ml/time i 10 timer

5 måltider á 200 ml

Trin 4

Fuld dosis

ml iht. beregnet behov

150 ml/time i x antal timer

5-6 måltider á x ml

 

Parenteral ernæring

Hvis patienten kan/må spise per os skønnes indtaget og fratrækkes beregnet behov. Resterende behov gives som parenteral ernæring.

En central iv-adgang er altid at foretrække til parenteral ernæring, men kan også gives perifert.

Parenterale ernæring (perifer) kan gives i et PVK. Ved behov for parenteral ernæring udover 3-5 dage bør anlægges et Midline (perifert kateter) eller et centralt kateter (PICCline, Port a Cath). Vurderes det at patienten har behov for parenteral ernæring efter udskrivelse vælges altid et centralt kateter.

 

Optrapning ved risiko for refeeding (optrapning over 3-5 døgn)

Dag 1:5-10 kcal./kg legemsvægt/dag

Dag 2: 15 kcal./ kg legemsvægt/dag

Dag 3: 20 kcal./ kg legemsvægt/dag

Dag 4: 25 kcal./ kg legemsvægt/dag

Dag 5: 30 kcal./kg/dag eller iht behovsberegning i CS

 

Smofkabiven til perifer brug (opsættes i nyanlagt venflon)

Smofkabiven Perifer 800 kcal./ 3360 kJ, 38 g protein, 1206 ml væske.

Smofkabiven Perifer 1300 kcal./ 5460 kJ, 60 g protein, 1904 ml væske.

Infusionshastighed ved Perifer indgift: 1-3 ml/kg legemsvægt /time.

Det anbefales at indgive ernæringen over 10-12 timer.

Eksempel: 1904 ml divideret med 150 ml = ca. 12½ time. Hvis pt’s vægt 75 kg = 2 ml/kg/time.

 

Smofkabiven til central brug

SmofKabiven 1100 kcal./4620 KJ, 50 g protein, 986 ml væske.

SmofKabiven 1600 kcal./ 6729 kJ, 75 g protein, 1477 ml væske.

SmofKabiven 2200 kcal./9240 kJ, 100 g protein, 1970 ml væske.

Infusionshastighed ved SmofKabiven Central: 1-2 ml/kg legemsvægt/time.

Det anbefales at indgive ernæringen over 10-12 timer.

Eksempel: 986 ml divideret med 100 ml = ca. 10 timer. Hvis pt’s vægt 75 kg = ca. 1,3 ml/kg/time.

 

Følg hospitalets generelle instruks for parenteral ernæring Parenteral ernæring

 

Vitaminer og sporstoffer

Hvis patienten kan indtage 1 multivitamintablet, så er tilsætning af vitaminer og sporstoffer i SmofKabiven ikke nødvendig.

Hvis ikke patienten kan indtage multivitamin i tabletform og den parenterale ernæring er af længerevarende varighed kan der tilsættes vitaminer (Soluvit, Vitalipid) og sporstoffer (Tracel). Til palliative patienter og ved udskrivelse med parenteral ernæring undgås tilsætning.

 

Ernæring ved udskrivelse

Alle patienter i ernæringsrisiko vurderes ved overflytning eller udskrivelsen. Ved fortsat ernæringsrisiko samt behov for supplering med ernæringsterapi i form af sondeernæring og parenteral ernæring udføres følgende tværfaglige tiltag, som besluttes i samråd med patienten.

 

Klinisk diætist/sygeplejerske/læge

Ved udskrivelse udarbejdes ernæringsplanen, som er gældende efter udskrivelse i samråd med diætist (L/D).

Sygeplejerske/læge er ansvarlig for plan for opfølgning. Hvem er behandlingsansvarlig læge, er

der behov for evt. blodprøvekontrol samt hvem ser og følger op på blodprøvesvarene?

Opfølgning aftales individuelt eksempelvis opfølgning i Stråleterapien/Dagafsnittet ved læge eller

diætist ved fortsat behandling eller ved det Palliativ Team, hvis patienten er afsluttet i onkologisk

regi.

Ved alle patienter, som udskrives ved supplerende ernæringsterapi i form af sondeernæring eller parenteral ernæring bør aftaler og ernæringsoplysninger videregives til kommunen i en elektroniske ernæringsplan, som sendes som korrespondance meddelelse (E-brev).

Er diætisten tilknyttet udskrivelsen udarbejder diætisten den elektroniske ernæringsplan (D).

Varetager plejepersonalet udskrivelsen med ernæringsterapi udarbejder personalet den elektroniske ernæringsplan (P).

 

Den elektroniske ernæringsplan indeholder følgende oplysninger:

  • • Årsag til ernæringsbehandlingen.

  • • Ernæringsplan: Opsatte ernæringsmål for patienten, inklusive energi- og proteinbehov samt plan for sondeernæring eller parenteral ernæring.

  • • Plan for opfølgning og kontrol, hvem der har opfølgningsansvaret samt eventuel diætisttilknytning i kommunen.

  • • Ved sondeernæring eller parenteral ernæringsterapi oplyses, hvilket ernæringsfirma, evt. apotek, der varetager produkthåndteringen og hvilke aftaler, der er indgået med firmaet.

  • • Nævne de ernæringsprodukter, der er bestilt til patienten samt de produkter patienten evt. har fået med fra hospitalet.

 

Vejledning til udskrivelse med sondeernæring eller parenteral ernæring

Udskrivelse med sondeernæring

Udskrivelse af patienter med parenteral ernæringsterapi

Ernæringsinstruks for patienter i ambulant behandlingsforløb i Onkologisk Dagafsnit

 

 

Definitioner

NRS2002 (Nutritional risk screening) = screeningsredskabet i Clinical Suite.

Refeeding syndrom alvorlig elektrolytforstyrrelser, som ved opernæring hos patienter, som igennem længere tid har haft et lavt kostindtag.

 

Referencer

Relevante PRI dokumenter for Aalborg Universitetshospital

Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning til indlagte patienter

Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling

Sondeernæring

Parenteral ernæring

Udskrivelse med sondeernæring

Udskrivelse af patienter med parenteral ernæringsterapi

Ernærings- og Måltidspolitik for Aalborg Universitetshospital