Ernæringsinstruks for patienter indlagt på Onkologisk Sengeafsnit D1/D3

Indholdsfortegnelse

Formål

Indlagte patienter på Onkologisk Sengeafsnit bliver vurderet for ernæringsrisiko, og at der udarbejdes en individuel ernæringsplan for patienter i ernæringsrisiko, når det vurderes relevant med ernæringsterapi.

Ansvarsfordeling (signatur forklaring)

L = lægegruppen P = plejegruppen N = Nattevagter D= Diætist

Ernæringsscreening

Alle patienter skal ernæringsscreenes i Clinical Suite indenfor de første 24 timer efter indlæggelsen (P)

Undtaget fra ernæringsscreening

• Patienter, som forventes indlagt under 2 døgn
• Patienter, hvor ernæringsindsats tidligere er vurderet ” ikke relevant”
• Patienter, hvor antineoplastisk behandling afsluttes
• Patienter, hvor døden skønnes nært forestående

Begrundelse for fravalgt screening dokumenteres i Clinical Suite. I ernæringsscreening markeres ernæringsscreening fravalgt. Begrundelse for fravalgt screening noteres under andet med teksten ”fravalgt screening jf. lokal instruks” (P).

Screeningsstrategien overholder hospitalets krav og standarder for ernæring.

Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning til indlagte patienter

Vejledende oversigt over stress-metabolisme ved onkologiske patienter

• Grad 1: Let score. Patienter, som er let påvirket af sygdom og behandling.
• Grad 2: Moderat score. Patienter, som er påvirket af sygdom og oplever komplikationer til den onkologisk behandling.
• Grad 3: Svær score. Intensive patienter – ikke aktuelt i de onkologisk sengeafsnit.

Patientens energi og proteinbehov udregnes automatisk ved ernæringsscreeningen (NRS2002) (P)

Ernæringsintervention under indlæggelsen

Patienter, som ikke er i ernæringsrisiko ved ernæringsscreening

• ”Kost til småtspisende”+ proteinrige drikkevarer (mælk og evt. energi-og proteinrige drikke) ud fra bilag 1: Generel kostvejledning til småtspisende patienter (P)
• Re-ernæringsscreening på 7. indlæggelsesdag eller ved ændringer i patientens tilstand (P)
• Patienten vejes 2 x ugentligt under indlæggelsen på faste dage (P)
• Målet er, at patienten kan holde sin vægt samt bibeholde sit aktivitetsniveau (P)

Patienter i ernæringsrisiko ved ernæringsscreening – ernæringsplan i 3 niveauer

Hos indlagte patienter, som er screenet til ernæringsrisko, skal der før opstart af ernæringsplan altid laves en individuel vurdering af patientens tilstand i forhold til, om en ernæringsindsats vil være til gavn for patienten. Vurderingen udføres tværfagligt til stuegang eller på behandlerteamets konference og dokumenteres tydeligt i patientens journal dvs. en patient i ernæringsrisiko kan blive vurderet til ”ernæringsindsats ikke relevant” eller ”ernæringsindsats relevant” (P/D/L).

Den tværfaglige vurdering og dokumentation skal være med til at skabe en fælles tværfaglig holdning til ernæring hos den enkelte patient samt sikre, at ernæringsindsatsen kun iværksættes hos patienter, hvor det vurderes til gavn for patienten.

Ved patienten, hvor ernæringsindsats vurderes ”ikke relevant” afdækkes og afhjælpes aktuelle risikofaktorer, som kan nedsætte kostindtaget f.eks. mundsvamp, tandstatus, forstoppelse, diarre, kvalme, smerter mv. (P).

Under feltet ”andet” nederst i ernæringsscreeningsskemaet dokumenteres - ”ernæringsindsats fravalgt – da en ernæringsindsats ikke vurderes til gavn for patienten” (P).

Niveau 1, kost til småtspisende per os

• Tilbyde ”Kost til småtspisende” i form af 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider eller 3 proteinholdige ernæringsdrikke dagligt og dagligt multivitamintilskud ud fra bilag 1: Generel kostvejledning til småtspisende patienter (P)

• Afdække samt afhjælpe risikofaktorer ved patienten, som kan nedsætte kostindtaget, såsom mundsvamp, tandstatus, forstoppelse, diarre, kvalme, smerter mv. (P)
• Ernæringsplanen samt behandlingsplan ift. risikofaktorer dokumenteres i Clinical Suite ”Problem ernæring” oprettes ved risikopatienten. Alt ernæringsdokumentation under ernæring i sygeplejestatus tilkobles ”problem ernæring” vha ”tilføj indikation” (P)
• Skønnes nedsat kostindtagelse opstartes kostregistrering. Resultatet udregnes i det elektroniske program: ”Kostberegning 2” og dokumenteres under observationer ”Ernæring og væskebalance” i Clinical Suite (P/N)
• Kostregistrer maximalt to døgn før der handles på resultatet
• Resultat af kostregistrering: Indtager patienten under 75 % af sit daglige energi- og proteinbehov skal der ved stuegang laves en individuel ernæringsplan (P/L/D)

Niveau 2, sondeernæring

• Såfremt patienten ikke dækker sit behov per os kan der opstartes hel/delvis sondeernæring i eksisterende PEG-sonde eller anlægges nasogastrisk sonde

• Hos patienter uden PEG-sonde, kan der overvejes at fravælge nasogastriske sonde, da praksiserfaring viser hyppige toleranceproblemer. Hos disse patienter kan derfor vurderes opstart af parenteral ernæring som ses i niveau 3

• Indtager patienten sparsomt per os svarende til under 1 måltid per dag, gives fuld ernæringsterapi til patienten og indtaget per os fratrækkes ikke i mængden af sondeernæring
• Hvis patienten spiser lidt til alle måltider, kostregistreres der en dag og den kliniske diætist kontaktes med henblik på vurdering og evt. tilpasning af supplerende ernæringsterapi. (P/D)

Niveau 3, parenteral ernæring

• Er sondeernæring ikke egnet pga. opkast, kvalme, ventrikelretention, nedsat tarmpassage, diarre etc. samt af hensyn til livskvalitet kan hel/delvis parenteral ernæring opstartes (P/L/D)
• Indtager patienten sparsomt per os svarende til under 1 måltid pr dag, gives fuld ernæringsterapi til patienten og indtaget per os fratrækkes ikke i mængden af parenteral ernæring
• Hvis patienten spiser lidt til alle måltider, kostregistreres der en dag og den kliniske diætist kontaktes med henblik på vurdering og evt. tilpasning af supplerende ernæringsterapi. (P/D)
• Risikopatienten vejes 2 x ugentligt under indlæggelsen på faste dage (P)
• Obs. patienter i risiko for refeeding syndrom vejes dagligt
• Ingen re-screening af en patient i ernæringsrisiko. Ernæringsscreening gentages kun, hvis patienten har haft et større vægttab under indlæggelsen og energi og proteinbehovet skal korrigeres (P)

Tilsyn ved klinisk diætist

Ved patienter i ernæringsrisiko, med behov for udarbejdelse af ernæringsplaner for sonde- og parenteral ernæring samt ved diætproblematikker henvises til klinisk diætist via Cetrea se evt. bilag 2. Ved øvrige ernæringsmæssige spørgsmål kan klinisk diætist kontaktes på tlf. 6 3571 eller 6 3764 (L, P).

Se i øvrigt PRI Rammeordination – delegation til udvalgte kliniske diætister tilknyttet Onkologisk Afdeling D1 og D3, Aalborg Universitetshospital

Sondeernæring

Sondeernæringsprodukter:

Følgende er udvalgt som standardprodukter i Onkologisk Afdeling:

Produkt

Energi- og protein/indhold pr. 100 ml

Anvendelse

Nutrison Protein Plus Multi Fibre

130 kcal. (535 kJ)

6,5 g protein

1. Valgs produkt

Energi- og proteinrig

Ved toleranceudfordringer kontaktes klinisk diætist.

Refeeding syndrom

Patienter i onkologisk regi er ofte i risiko for udvikling af refeeding syndrom.

Risikofaktorer: Lav vægt (BMI < 18,5), vægttab > 10% seneste 3-6 måneder, lille kostindtag i > 5-10 dage, kronisk underernæret, alkoholdanamnese, lave indgangsværdier: fosfat (P), magnesium (Mg), kalium (K).

Se endvidere hospitalsvejledningen for blodprøver, opstart og korrigering Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling

Opstartsregime af sondeernæring/ parenteral ernæring ved patient med risiko for refeeding

Sondeernæring

Sondeernæring kan gives kontinuerligt eller via bolusindgift.

Sondemængden trappes gradvis op over nogle dage. Nogen patienter kan øge sondemængden dagligt, mens andre patienter har behov for at ernæres ud fra samme trin i flere dage. Monitorér refeeding blodprøver, vægtudvikling (væskeophobning) og tolerance for sondeernæring dagligt.

Nedenstående sondeskema benyttes til opstart af sondeernæring i de tilfælde, hvor den kliniske diætist ikke er rådighed fx ved opstart i weekenden/ helligdage.

	Mængde pr. døgn ved ≤50 kg	Mængde pr. døgn ved >50 kg	Kontinuerlig indgift ved ≤50 kg	Kontinuerlig indgift ved >50 kg	Bolus indgift ved ≤50 kg	Bolus indgift >50 kg
Trin 1	250 ml	350 ml	25 ml/t i 10 timer	35 ml/t i 10 timer	3 x 85 ml	3 x 115 ml
Trin 2	500 ml	700 ml	50 ml/t i 10 timer	70 ml/t i 10 timer	5 x 100 ml	5 x 140 ml
Trin 3	750 ml	1050 ml	75 ml/t i 10 timer	105 ml/t i 10 timer	5 x 150 ml	5 x 210 ml
Trin 4	1000 ml	1400 ml	100 ml/t i 10 timer	140 ml/t i 10 timer	5 x 200 ml	5 x 280 ml
Trin 5 Fuld dosis	ml iht. beregnet behov	ml iht. beregnet behov	150 ml/t i x antal timer	150 ml/t i x antal timer	5-6 x XXX ml	5-6 x XXX ml

Parenteral ernæring

Hvis pt. kan/ må spise pr. os skønnes indtaget og fratrækkes beregnet behov. Resterende behov gives som supplerende parenteral ernæring.

En central iv-adgang er altid at foretrække til parenteral ernæring, men kan også gives perifert.

Parenteral ernæring (perifer) kan gives i et PVK. Ved behov for parenteral ernæring udover 3-5 dage bør anlægges et Midline (perifert kateter) eller et centralt kateter (PICC-line, Port a Cath). Vurderes det at patienten har behov for parenteral ernæring efter udskrivelse vælges altid et centralt kateter.

Optrapning ved risiko for refeeding (optrapning over 3-5 døgn)

Mængden trappes gradvis op over nogle dage. Nogen patienter kan øge mængden dagligt, mens andre patienter har behov for at ernæres ud fra samme trin i flere dage. Monitorér refeeding blodprøver og vægtudvikling (væskeophobning) dagligt.

Nedenstående skema benyttes til opstart af parenteral ernæring i de tilfælde, hvor den kliniske diætist ikke er rådighed fx ved opstart i weekenden/ helligdage.

	Mængde pr. døgn ved ≤50 kg	Mængde pr. døgn ved >50 kg
Trin 1:	5 kcal./kg legemsvægt/dag	10 kcal./kg legemsvægt/dag
Trin 2:	10 kcal./kg legemsvægt/dag	15 kcal./kg legemsvægt/dag
Trin 3:	15 kcal./kg legemsvægt/dag	20 kcal./kg legemsvægt/dag
Trin 4:	20 kcal./kg legemsvægt/dag	25 kcal./kg legemsvægt/dag
Trin 5:	Iht. behovsberegning	Iht. behovsberegning

SmofKabiven til perifer brug

SmofKabiven Perifer 800 kcal. 1206 ml væske.

SmofKabiven Perifer 1300 kcal. 1904 ml væske.

Infusionshastighed ved perifer indgift: 1-3 ml/kg legemsvægt /time.

Det anbefales at indgive ernæringen over 10-12 timer.

Eksempel: 1904 ml divideret med 150 ml = ca. 12½ time. Hvis pt.’s vægt 75 kg = 2 ml/kg/time.

Smofkabiven til central brug

SmofKabiven 1100 kcal. 986 ml væske.

SmofKabiven 1600 kcal. 1477 ml væske.

SmofKabiven 2200 kcal. 1970 ml væske.

Infusionshastighed ved SmofKabiven central: 1-2 ml/kg legemsvægt/time.

Det anbefales at indgive ernæringen over 10-12 timer.

Eksempel: 986 ml divideret med 100 ml = ca. 10 timer. Hvis pt.’s vægt 75 kg = ca. 1,3 ml/kg/time.

OBS SmofKabiven til central brug må ALDRIG anvendes i perifer iv adgang.

Følg hospitalets generelle instruks for parenteral ernæring Parenteral ernæring

Vitaminer og sporstoffer

Hvis patienten kan indtage 1 multivitamintablet, så er tilsætning af vitaminer og sporstoffer i SmofKabiven ikke nødvendig.

Hvis ikke patienten kan indtage multivitamin i tabletform og den parenterale ernæring er af længerevarende varighed kan der tilsættes vitaminer (Soluvit, Vitalipid) og sporstoffer (Tracel Novum).

Til palliative patienter og ved udskrivelse med parenteral ernæring undgås tilsætning.

Ernæring ved udskrivelse

Alle patienter i ernæringsrisiko vurderes ved overflytning eller udskrivelsen. Ved fortsat ernæringsrisiko samt behov for supplering med ernæringsterapi i form af sondeernæring og parenteral ernæring udføres følgende tværfaglige tiltag, som besluttes i samråd med patienten.

Klinisk diætist/sygeplejerske/læge

Ved udskrivelse udarbejdes ernæringsplanen, som er gældende efter udskrivelse i samråd med diætist (L/D).

Sygeplejerske/læge er ansvarlig for plan for opfølgning. Hvem er behandlingsansvarlig læge, er

der behov for evt. blodprøvekontrol samt hvem ser og følger op på blodprøvesvarene?

Opfølgning aftales individuelt eksempelvis opfølgning i Stråleterapien/Dagafsnittet ved læge eller

diætist ved fortsat behandling eller ved det Palliativ Team, hvis patienten er afsluttet i onkologisk

regi.

Ved alle patienter, som udskrives ved supplerende ernæringsterapi i form af sondeernæring eller parenteral ernæring bør aftaler og ernæringsoplysninger videregives til kommunen i en elektroniske ernæringsplan, som sendes som korrespondance meddelelse (E-brev).

Er diætisten tilknyttet udskrivelsen udarbejder diætisten den elektroniske ernæringsplan (D).

Varetager plejepersonalet udskrivelsen med ernæringsterapi udarbejder personalet den elektroniske ernæringsplan (P).

Den elektroniske ernæringsplan indeholder følgende oplysninger:

• Årsag til ernæringsbehandlingen.
• Ernæringsplan: Opsatte ernæringsmål for patienten, inklusive energi- og proteinbehov samt plan for sondeernæring eller parenteral ernæring.
• Plan for opfølgning og kontrol, hvem der har opfølgningsansvaret samt eventuel diætisttilknytning i kommunen.
• Ved sondeernæring oplyses hvilket ernæringsfirma, der har modtaget den grønne ernæringsblanket samt hvad ordinationen angiver og hvornår blanketten udløber.
• Ved parenteral ernæringsterapi oplyses, om der er oprettet en ordination via Sygehusapoteket samt dato for første levering eller om der medsendes fra udskrivende afdeling.
• Nævne de ernæringsprodukter eller remedier der er bestilt til patienten samt de produkter patienten evt. har fået med fra hospitalet.