Beskrivelse

En ny lovgivning med ikrafttræden den 1. juli 2019 præciserer patientens rettigheder til begrænsninger i forhold til indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger i patientjournalen. Denne retningslinje beskriver hvor og hvordan, man registrerer i EPJ, når en patient ønsker at begrænse adgangen til at indhente og videregive oplysninger.

Retningslinjen har betydning for alle sundhedspersoner, fordi de er forpligtet til at registrere en tilkendegivelse fra en patient om, at der ønskes en begrænsning i adgangen til deres journal, og fordi de ved opslag i journaler er forpligtet til at undersøge om, der er tilkendegivelser om begrænsningen i adgangen.

Sundhedsjournalen (sundhed.dk)

Muligheden for at begrænse adgangen til indhentning og videregivelse i EPJ suppleres af muligheden for at foretage privatmarkering i sundhedsjournalen på sundhed.dk, hvor dele af EPJ automatisk videresende til. Læs nærmere om muligheden her på sundhed.dk. Denne mulighed administreres som udgangspunkt af patienterne selv og har de behov for hjælp, kan de rette henvendelse til regionens Patientkontor på tlf.nr. 9764 8010.

EPJ

Vedrørende patientens mulighed for at begrænse indhentning og videregivelse af oplysninger i EPJ, så skal det registreres, hvis patienten kommer med følgende tilkendegivelser:

• • at oplysninger generelt ikke må indhentes og/eller videregives

• • at oplysninger ikke må indhentes af en eller flere bestemte sundhedspersoner

• • at oplysninger ikke må indhentes af en eller flere bestemte enheder

Tilkendegivelsen kan fremsættes mundtligt eller skriftligt til den sundhedsperson, som har patienten i behandling eller direkte til behandlingsstedet, f.eks. sygehuset.

Uanset om man modtager tilkendegivelsen som behandlende sundhedsperson, eller den modtages af en anden sundhedsperson i regionen, så har den sundhedsperson, som har modtaget tilkendegivelsen ansvaret for, at der sker følgende registrering i modulet i EPJ, hvor samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger noteres:

Det skal fremgå

• • om det er en generel tilkendegivelse om både indhentning og videregivelse, og om det gælder i forbindelse med behandling og/eller til andre formål

• • om det er en eller flere bestemte sundhedspersoner, som skal have begrænset adgangen – og i så fald skal navn fremgå

• • om det er en eller flere bestemte enheder, som skal have begrænset adgangen – og i så fald skal det fremgå hvilken enhed

Da registreringen sker i samtykkemodulet, skal der ske registrering ved hver første kontakt i et patientforløb, og ved opslag er man forpligtet til at undersøge, om der er tilkendegivelser om begrænsning i adgang. Det markeres ved farveskift i modulet, hvis der er sket en registrering. Hvis der er tale om særlige forhold, er der mulighed for uddybende beskrivelse i journalteksten udover det, som er anført i bemærkningerne i samtykkemodulet.

En tilkendegivelse om begrænsning af adgang vil kunne tilsidesættes, hvis betingelserne i værdispringsreglen er opfyldt. Dette gælder for alle sundhedspersoner og uanset om tilkendegivelsen er aktuel eller afgivet i forbindelse med et tidligere behandlingsforløb og uanset om det handler om indhentning eller videregivelse. Således vil væsentlige hensyn til patienten selv eller andre kunne overstige patientens ønske om at frabede sig indhentning og videregivelse af oplysninger.

Er der tale om, at en bestemt sundhedsperson får begrænset sin adgang, er det en ledelsesopgave at få givet besked til vedkommende.

I enkelte IT-systemer vil der være behov for særlige retningslinjer for at sikre patientens fortrolighed – f.eks. i forhold til laboratoriesvar. I forhold til Præhospital Patientjournal (PPJ) henvises til Vejledning til registrering i Præhospital Patientjournal (PPJ).

I disse tilfælde er det op til systemejer for det enkelte system at udfærdige og implementere retningslinjer, som understøtter patientens krav på fortrolighed i det omfang, det er teknisk muligt. Nærmere oplysning om, hvem der er systemejer kan fås ved henvendelse til ITsupport (ITsupport@rn.dk)

Definition af begreber

Patientjournalen/EPJ: Den elektroniske patientjournal = den kliniske IT-arbejdsplads, som er alle de helbredsoplysninger, som registreres til brug for behandling

Sundhedsjournalen: Oplysninger overført fra EPJ-systemer i regionerne som findes på sundhed.dk og kan tilgås af sundhedspersoner eller af patienten selv ved anvendelse af NEM-ID.

Privatmarkering: En begrænsning i sundhedsjournalen så patienten selv og/eller sundhedspersoner ikke har direkte adgang til patientens helbredsoplysninger.

Samtykkemodulet: Modulet i EPJ, hvor samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger noteres – se nærmere om udfyldelse her - Clinical huskeseddel

Sundhedsperson: Personer, der er autoriserede i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses vegne, jfr. sundhedslovens § 6

Værdispringsreglen: Når man handler imod tilkendegivelsen, fordi det er nødvendigt for berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre.

Målgruppe – modtagelse

Alle medarbejdere i Region Nordjylland, som foretager opslag i EPJ og andre elektroniske systemer enten til patientbehandling eller til andre formål.

Formål

Formålet er at sikre, at der sker en ensartet registrering af patientens tilkendegivelse om begrænsning af adgang til indhentning og videregivelse af oplysninger i EPJ.

Referencer

Sundhedsloven - LBK nr 1286 af 02/11/201