Apopleksi - Det Udgående Apopleksiteam - Tværsektoriel samarbejdsaftale
Beskrivelse
Det Udgående Apopleksiteam
En enhed under Neurologisk Apopleksiafsnit 6Ø. Teamets primære opgave er at kvalitetssikre udskrivelsesforløb for patienter med apopleksi, der udskrives direkte til eget hjem.
Teamet afslutter den akutte indlæggelse i hjemmet hos patienten, færdiggør udredningen direkte i hjemmet, og vurderer patientens behov for rehabilitering hjemme hos patienten selv.
Tværsektoriel samarbejdsaftale
Er indgået med kommunerne omkring udskrivelse af patienter med apopleksi fra Apopleksiafsnit 6Ø og skal bidrage til at sikre smidige patientforløb, hvor der sker så få overgange som muligt for de patienter, der hurtigt kan komme tilbage til eget hjem efter den akutte apopleksibehandling.
Målgruppe for indsatsen
Målgruppen for en ordning i eget hjem er patienter med følger til den let til moderate akutte apopleksi.
Dvs. typisk patienter, der vurderes at have eller kunne udvikle følger svarende til den indsats, der
kendes fra en hovedfunktionsindlæggelse (typisk lettere fysiske - og kognitive problemstillinger eller
medicinsk komorbiditet samt medicinske følger af apopleksien).
Det drejer sig således om patienter, som har mindre følgevirkninger til den akutte apopleksi og som
er relativt selvhjulpne, for hvem færdiggørelsen af den samlede vurdering efter den
akutte apopleksi (inkl. genoptræningsplan) med fordel kan gøres ambulant i eget hjem.
Målgruppens behov kan inddeles i følgende kategorier:
A. Særlige hensyn i overleveringen mellem hospital og kommune – begrundet i patientens
tilstand.
B. Neurofaglig vurdering af kognitiv funktion i eget hjem.
C. Afsluttende udredning og behandling.
Der regnes dog med tre ’submålgrupper’ under målgruppen- Henholdsvis: Borger i egen bolig i den erhvervsaktive alder, den ældre borger i egen bolig samt den ældre borger i plejehjem/i plejebolig. Der vil være variation i hvilken indsats, der er behov for i de enkelte forløb, herunder hvilken grad af samarbejde og parallelle indsatser, der er behov for mellem hospitals-og kommunalt personale. Vejledende vil behovet for kommunal involvering være stigende fra borgeren, der skal tilbage i eget hjem, og til borgeren, der skal tilbage til plejehjem/-bolig.
Indsatser og ansvarsfordeling
I det følgende beskrives den overordnede opgavedeling mellem apopleksiteam, kommune og almen
praksis i indsatsen i eget hjem, efter patienten er udskrevet efter det akutte apopleksiforløb.
| Apopleksiteam | Kommune | Almen praksis |
Indsatsen i eget hjem | Varetager det ambulante forløb knyttet til apopleksien (opfølgning, udredning og vurdering). Lægen som er tilknyttet apopleksiteamet har behandlingsansvaret for alt i relation til apopleksien, herunder komplikationer og afledte følger. Apopleksiteamet skal sikre at patienten ikke slippes fra hospitalsregi, før der er sikret klar aftale med kommune og/eller almen praksis. Der er sikret opfølgning på alle relevante indsatser, herunder fx medicin forud for afslutning, jvf. sundhedsaftale om behandling og pleje. | Indsatser efter gælden-de aftaler i den tværsektorielle sundhedsaftale, specifikt i relation til udskrivelsen. Varetager de kommunale tilbud, som borger er bevilliget efter de enkelte kommuners visitationsretningslinjer. | Almen praksis varetager alene opgaver, der ikke har relation til apopleksien |
. Efter afslutning af ind-sats i eget hjem (patienten er afsluttet i hospitalsregi) | Rådgivningsfunktion: Almen praksis og kommune tilbydes rådgivningsmulighed tre måneder efter patienten er afsluttet. Tilbageløbsmulighed: Opfølgning ved genhenvisninger (typisk revurdering og evt. indsats efter behov). | Indsatser efter gældende aftaler i den tværsektorielle sundhedsaftale. Fx indsatser i relation til genoptræningsplaner og opfølgning på plejeforløbsplan. | Indsatser efter gældende aftaler i den tværsektorielle sundhedsaftale, fx behov for opfølgning på epikrise. |
Apopleksiteamet
Nedenfor beskrives det Udgående Apopleksiteams indsats under forløbet.
Under indlæggelse og ved udskrivelse | Indsatsen i eget hjem | Efterforløb |
(PFP) i henhold til den tværsektorielle grundaftale m.h.p. tidligt samarbejde og dialog med patientens hjemkommune om udskrivningsplaner, herunder at iværksætte hurtig sagsbehandling i såvel hospitalsregi som i hjemkommunen. samarbejde med pårørende. sikres planlægning og koordinering af videre behandling og pleje i patientens eget hjem. Ved udskrivelsen: Apopleksiteamets læge epikrise, der sendes til den praktiserende læge, og plejeforløbsplan og udskrivningsrapport i henhold til den tværsektorielle grundaftale. Det skal i plejeforløbsplanen fremgå, at patienten tilknyttes et ambulant tilbud ved apopleksiteamet. | Tilrettelægge og medvirke til en sikker overlevering fra hospitalsregi til hjemmet/hjemkommunen. • Apopleksiteamet har ansvar for at levere den hospitalsbaserede indsats hos patienten, indtil der er sket udredning og vurdering af evt. behov for genoptræning i kommunalt regi, og at der ved relevans er udarbejdet genoptræningsplan.
apopleksien. Der angives direkte kontaktnummer til neurologien, som kan anvendes døgnet rundt. Ved afslutning af det ambulante forløb: Og meddelelse om afslutning af det ambulante forløb i henhold til den tværsektorielle grundaftale. og det kommunale personale. Apopleksiteamet retter kontakt til kommunen med henblik på fælles afklaring af behovet. | Rådgivningsfunktion: Apopleksiteamet vil varetage rådgivningsfunktion. Kontaktpunkt for det kommunale personale og egen læge ved spørgsmål i relation til patienter, som har været omfattet af en ambulant indsats. Kan kontaktes i en tre mdr. periode efter afslutning af den ambulante indsats. Rådgivningsfunktionen har mulighed for sparring og backup fra relevante fagspecialister på hospitalsniveau (fx speciallæge, logopæd og neuropsykolog)) Tilbageløbsfunktion (herunder genvurdering og udredning ved behov) Tilbageløbsmulighed i tilknytning til det neurologiske område ved genhenvisning. Det vurderes individuelt i forhold til patienten, hvilke genvurderinger og indsatser der er behov for. Indsatsen, herunder udredning og genvurdering, for genhenviste patienter vil kunne udføres bådes stationært og ambulant i hospitalsregi eller ambulant ved apopleksiteamet. |
Kommunen
Nedenfor beskrives den kommunale indsats under forløbet.
Under indlæggelse og ved udskrivelse | Indsats i eget hjem | Efterforløb |
Modtager plejeforløbsplan og iværksætter de indsatser, der fremgår af plejeforløbsplanen. Eksempelvis pleje, sygepleje, Depothjælpemidler og kropsbårne hjælpemidler. Hjælpen udmåles i henhold til kommunens visitationskriterier og kvalitetsstandarder. | Tilrettelægger og medvirker til en sikker overlevering fra hospitalsregi til eget hjem. | Rehabilitering baseret på hele borgerens livssituation, hvor kommunen i samarbejde med borgeren er ansvarlig for en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Typisk forankret i den kommunale hjerneskadekoordinatorfunktion. |
| Modtager den afsluttende plejeforløbsplan og handler derefter i henhold til kommunens visitationskriterier og kvalitetsstandarder. | Genoptræning i henhold til genoptræningsplan i samarbejde med alle relevante regionale og kommunale aktører. |
| Dialog og kontakt til apopleksiteamet vedrørende sparring og samarbejde (ift. visitation og plejeindsats). Herunder sikres, at der er et kontaktpunkt til kommunen og direkte kontaktoplysninger til brug for Apopleksiteamet, fx i forbindelse med behov for koordinering ved hånd-til-hånd overlevering. | Dialog og kontakt med rådgivningsfunktion mhp. sparring og backup fra relevante fagspecialister på hospitalsniveau. |
| I de situationer, hvor genoptræningsplanen er udfærdiget ved udskrivelse opstartes genoptræning i kommunalt regi. | |
| Opfølgning og observation på eksempelvis kredsløbsproblemstillinger, synke/tyggebesvær, medicinering etc. | |
Almen praksis
I den periode, hvor patienten modtager en indsats ved apopleksiteamet i eget hjem, varetager den
praktiserende læge alene opgaver, der ikke har relation til apopleksien.
Efter afslutning af indsatsen ved apopleksiteamet varetager almen praksis opgaver i overensstemmelse med de aftaler der indgået i sundhedsaftaleregi.
Definition af begreber
Hovedfunktionsniveau er kendetegnet ved:
• Hjerneskade af begrænset (let til moderat) kompleksitet, ofte med geriatriske problemstillinger.
• Behov for en moderat og ofte standardiseret rehabiliteringsindsats rettet mod primært fysisk - og kommunikativ funktionsevnenedsættelse.
• Plejebehov varierende fra let til betydelig.
• Evt. sværere apopleksipatienter, hvor komorbiditet bevirker at neurorehabilitering på højere niveau ikke kan lade sig gøre.
TSM
GOP
• Genoptræningsplan ”GOP” anvendes som elektronisk henvisning mellem sygehuse, og mellem sygehus og kommune, i forbindelse med en patient/borgers behov for genoptræning og/eller rehabilitering efter udskrivelse fra sygehus.
Evaluering
Der afholdes årligt et møde mellem UAT og de kommunale hjerneskadekoordinatorer i Region Nordjylland
Målgruppe – modtagere af retningslinjen
Hospitalsafsnit/læger, klinisk og administrativt personale. Almen praksis og kommunale samarbejdspartnere ( terapeuter, hjemmepleje og –sygepleje ).
Formål
Retningslinjen beskriver samarbejdsaftale, der er udarbejdet mellem primær- og sekundærsektor i forbindelse med etablering af Det Udgående Apopleksiteam, Neurologisk Apopleksiafsnit Aalborg Universitetshospital.
Referencer
Faglig visitationsretningslinje vedr. genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade,
Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade 2011.
Sundhedsaftale om indlæggelse og udskrivelse 2015 - 2018
