Håndtering af børn med mistanke om sepsis neonatorum og børn med øget risiko for sepsis neonatorum
Formål
At beskrive symptomatologi, udredning og behandling af nyfødte med sepsis.
Definitioner
Tidligt indsættende sepsis (”early onset sepsis”):
Sepsis med symptomdebut ≤72 timer post partum (p.p).
Senere indsættende sepsis (”late onset sepsis”):
Sepsis med symptomdebut >72 timer p.p.
Langvarig vandafgang
Vandafgang >18 timer.
Beskrivelse
Incidensen af sepsis med bakteriæmi er relativ høj hos nyfødte – specielt hos præmature – og ledsages relativt ofte af meningitis.
Symptomatologien er ofte vag og mangeartet initialt (takypnø, stigende iltbehov, temperaturinstabilitet, hypotoni, sløvhed, spiseproblemer, irritabilitet, bleghed, icterus, abdominale symptomer, apnø- og/eller bradykarditendens etc.).
Progressionen ubehandlet er derimod hurtig. Udredning og evt. start af behandling er derfor indiceret på en bred indikation. På den anden side kan mistanken oftest be- eller afkræftes indenfor 2-3 døgn.
Mere end 90% af tidlig indsættende neonatal gruppe B streptokoksygdom (GBS) og næsten 100% af de fatale tilfælde debuterer <24 timer pp (median 1 time). 10% har tillige meningitis.
Risikoen for sent indsættende sepsis er større hos præmature børn og mature børn med medicinske eller kirurgiske sygdomme, der kræver invasive procedurer.
Der er klar evidens for, at håndteringen af børn i risikogrupperne bør afhænge af, hvor mange timer før fødslen, der er givet antibiotika.
Ætiologi
Hos nyfødte ses oftest gruppe B streptokokker (GBS), E. Coli eller staph. aureus. Men også selv mindre invasive og patogene bakterier optræder hos nyfødte – specielt præmature, der har et relativt svagt humoralt og umodent cellulært immunsystem (koagulase negative stafylokokker, H. influenzae, Listeria, andre enterobacteria (enterobacter, Klebsiella, Serratia, citrobacter, pseudomonas etc.).
Risikogrupper
Børn født af kvinder med:
1. Tidligere barn med invasiv GBS sygdom.
2. GBS bakteriuri i aktuelle graviditet.
3. Præterm fødsel.
4. Febrilia (≥38,2o C) intra partum.
5. Langvarig vandafgang (>18 timer)
Ved gestationsalder <35 uger er risikoen for GBS sygdom ca. 10-15 gange større i forhold til ældre børn.
Udredning
Ved klinisk mistanke om infektion tages følgende blodprøver: CRP, Hæmoglobin, Blodsukker, Leukocytter, Differentialtælling og Venyler.
Eventuelt tages også røntgen af thorax.
Eventuelt trachealsekret, urin, ventrikelaspirat osv.
Ved klinisk tegn på infektion eller CRP> 20, konfereres barnet med neonatologisk bagvagt, Aalborg Universitetshospital (ring 60000 og omstillingen viderestiller til neonatal bagvagt)
Håndtering af risikogrupper:
Børn født af mødre fra en af risikogrupperne eller som har fået påvist GBS ano-genitalt under fødslen skal observeres 48 timer postpartum, dvs. at fødslen aldrig må foregå ambulant.
Inficeret barn? | Penicillin til mater under fødslen? | Gestationsalder/PROM | Blodprøver | Behandling |
Klinisk mistanke om infektion | | | Se under “udredning” | Konf. med neo og opstart sepsisbehandling |
Ikke klinisk mistanke om infektion | < 4 timer før fødsel | < 37 uger ELLER Vandafgang > 18 timer | CRP x 1 18-24 timer post partum | Afhænig af blodprøvesvar. Ved CRP > 20, konf. med Neo. |
Ikke klinisk mistanke om infektion | < 4 timer før fødsel | > 37 uger OG vandafgang < 18 timer | Ingen | Observation I 48 timer |
Ikke klinisk mistanke om infektion | > 4 timer før fødsel | | ingen | Observation I 48 timer ** |
** Hvis GA ≥ 37, og andre kriterier for udskrivelse er opfyldt, da kan udskrivelse til observation i hjemmet overvejes efter 24 timer. Det kræver at forældrene fuldt forstår instruktionerne for observation i hjemmet. Hvis ikke ovenstående kriterier er opfyldt, da observation på hospital ≥ 48 timer.
Behandling
Initialbehandlingen for sepsis hos børn > 31+6 uger er:
Penicillin 0,07 MIE/kg/dosis OG Gentamicin 5mg/kg/dosis
Benzylpenicillin 1 MIE (0,6 gram) opblandes med 10 ml sterilt vand og doseres efter nedenstående skema:
Gentamicin 3 mg/ml gives ufortyndet intravenøst efter følgende skema:
Legemsvægt i gram | Benzylpenicillin Dosis 0,07 MIE/kg Antal MIE/Dosis | Benzylpenicillin Konc 0,1 MIE/ml Antal ml/Dosis | Gentamicin Dosis: 5 mg/kg Antal mg/dosis | Gentamicin Konc. 3mg/ml Antal ml/dosis |
2000 | 0,14 MIE | 1,4 ml | 10,0 mg | 3,3 ml |
2250 | 0,16 MIE | 1,6 ml | 11,25 mg | 3,8 ml |
2500 | 0,18 MIE | 1,8 ml | 12,5 mg | 4,2 ml |
2750 | 0,19 MIE | 1,9 ml | 13,75 mg | 4,6 ml |
3000 | 0,21 MIE | 2,1 ml | 15,0 mg | 5,0 ml |
3250 | 0,23 MIE | 2,3 ml | 16,25 mg | 5,4 ml |
3500 | 0,25 MIE | 2,5 ml | 17,5 mg | 5,8 ml |
3750 | 0,26 MIE | 2,6 ml | 18,75 mg | 6,3 ml |
4000 | 0,28 MIE | 2,8 ml | 20,0 mg | 6,7 ml |
4250 | 0,30 MIE | 3,0 ml | 21,25 mg | 7,1 ml |
4500 | 0,32 MIE | 3,2 ml | 22,5 mg | 7,5 ml |
4750 | 0,33 MIE | 3,3 ml | 23,75 mg | 7,9 ml |
5000 | 0,35 MIE | 3,5 ml | 25,0 mg | 8,3 ml |
5250 | 0,37 MIE | 3,7 ml | 26,25 mg | 8,8 ml |
Hvis mater har Chorioamnionitis (feber, CRP-forhøjelse og øm uterus trods antibiotisk behandling (Ampicillin), må man dække barnet med mere bredspektret antibiotika initielt. Fx Cefotaxim og Gentamycin. (Cefotaxim er i standardsortiment på akut sengeafsnit)
Hvis mistanke om Listeria hos Mater gives Ampicillin og Gentamycin. (se pædiatrisk afdelings instruks for neonatal sepsis: Sepsis neonatorum ).
Strategien for antibiotisk behandling konfereres med neonatal bagvagt, og der planlægges overflytning til neonatalafdeling.
Verificeret Gr. B streptokokinfektion hos nyfødte
Behandlingen af dyrkningsverificeret GBS sygdom er Penicillin 200.000 IE/kg/d (120 mg/kg/d) fordelt på 4 doser samt Gentamicin som ovenfor anført.
Serum gentamicin (S-gentamicin)
Måles kun hvis behandlingen fortsætter ud over 3 døgn. Tages i givet fald umiddelbart før 4. dosis hos mature og i 3. døgn hos præmature.
Ved S-genta < 1 mg/L uændret dosis. Ved 1-2 mg/L ½ dosis. Ved S-genta >2 mg/L dosis springes over.
Referencer
1. DPS national retningslinje: Forebyggelse af tidligt indsættende neonatal GBS sygdom.
http://paediatri.dk/images/dokumenter/Retningslinjer_2021/DPS_guideline_GBS_sygdom_2021.11.30_.pdf
2. CDC; prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC 2010. MMWR 2010;59(RR-10):1-32.
3. Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn: Recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal (GBS) disease. Pediatrics.2011 Sep;128(3):611-616
4. Stoll BJ; Early onset neonatal sepsis: the burden of group B Streptococcal and E. coli disease continues. Pediatrics 2011 May;127(5):817-26
5. Polin RA; Recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal (GBS) disease.Pediatrics. 2011 Sep;128(3):611-6
6. Faix, JD; Biomarkers of sepsis. Crit Rev Clin Lab Sci. 2013 Jan-Feb;50(1):23-36
7. Standage SW, Wong HR; Biomarkers for pediatric sepsis and septic shock. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011 Jan;9(1):71-9
8. DPS national retningslinje: Neonatal Sepsis og Meningitis http://paediatri.dk/images/dokumenter/Retningslinjer_2021/sepsis_og_meningitis_rev._23.05.21.pdf
