Beskrivelse
Baggrund
Barretts øsofagus (BE) er en præmalign forandring i øsofagus. BE er områder indeholdende både synlig velafgrænset ændret slimhindefarve ≥ 1 cm oralt for den anatomiske gastroøsofageale overgang (GEO) samt cylinderepitel med intestinal metaplasi, ved histologisk undersøgelse.
Incidensen af cardiacancer er femdoblet i de sidste 30 år. Incidensen af adenokarcinom og/eller svær dysplasi i øsofagus er ca. 0,5/100 personår hos patienter med BE. Risikofaktorer for udvikling af adenokarcinom sekundært til BE er:
1) Mænd
2) >45 år
3) Længden af BE segment
4) Hyppige reflukssymptomer (>3 gange/uge)
5) Kronisk tilstand (>10 år)
6) Kaukasisk race
7) BMI>30
8) Familiær disposition til gastrisk cancer
9) Rygning
10) Ulceration eller striktur ved BE
Endoskopi
GEO lokaliseres endoskopisk, hvor ventriklens længdegående folder ophører og den rørformede øsofagus begynder. Såfremt Z-linien (den makroskopiske overgang mellem cylinder- og pladeepitel) er beliggende ≥ 1 cm oralt for GEO, mistænkes BE. Prag-klassifikationen anvendes til at beskrive udstrækningen af BE. Den circumferentielle længde angives med C og den maksimale længde med M, begge efterfulgt af længden angivet i cm. Prag-klassifikationen ses nedenfor og på endoskopistuen.
Før bioptering gennemses BE området grundigt med både almindeligt lys og narrow band imaging (NBI) og der fotodokumenteres. Eventuelle suspekte områder (ændret kartegning, overfladeniveau/-struktur eller ulcus/erosion), fotograferes og biopteres altid. Lokalisation i forhold til tandrækken angives. Der kvadrantbiopteres herefter lige over, hvor ventriklens længdegående folder ophører (GEO). Herefter tages kvadrantbiopsier for hver 2 cm af det samlede BE segment, sv.t. den maksimale længde (M). Ved fravær af circumferentielt afsnit, biopteres der fra tunge(r).
For at opnå en optimal undersøgelse, er det næsten altid nødvendigt med i.v.-sedation.
Ved svær øsofagitis (grad C og D efter Los Angeles klassifikationen – se klinisk vejledning), kan vurdering af BE være vanskelig. Disse patienter behandles med PPI i dobbelt standarddosis i 4 uger og herefter fornyet endoskopi med biopsi.
Histologi
Kvadrantbiopsier sendes separat for hvert niveau. Lokalisation af biopsier angives i rekvisitionen, inkl. højde over GEO. For at stille diagnosen BE, skal biopsier fra mistænkt BE indeholde intestinal metaplasi med bægerceller. Intestinal metaplasi fra en makroskopisk normal Z-linje, er ikke BE og er ikke forbundet med cancerrisiko. Cylinderepitelmetaplasi uden bægerceller (gastrisk metaplasi) i mistænkt BE, er sjælden ved sufficient bioptering. Der anbefales ny endoskopi med biopsitagning.
Kontrol
Efter informeret samtykke, kan kontrol tilbydes potentielle kandidater til endoskopisk eller kirurgisk behandling af svær dysplasi eller cancer. Der foretages individuel vurdering af forventet restlevetid og komorbiditet. Patienter uden tidligere dysplasi, kan normalt afsluttes ved 75 år. Der anbefales kontrolskopi to gange det første år, hvis den første skopi, ikke er foretaget efter høj standard og jf. gældende rekommandationer (6 mdr. kontrol). Se flowchart – se vedhæftede bilag. Vær opmærksom på, at afslutte pt. uden intestinal metaplasi eller uden endoskopisk tegn på BE, efter 2 sufficiente biopteringer/skopier.
Behandling
Intestinal metaplasi uden dysplasi:
PPI i standarddosering eller optitreret til symptomfrihed. Overvej muligheden af laparoskopisk fundoplicatio, ved utilstrækkelig syrehæmning ved PPI.
Low Grade dysplasi:
Dobbelt standarddosis PPI i 3 måneder. Herefter fornyet endoskopi mhp. at adskille inflammatoriske reaktive forandringer og dysplasi. Hvis fortsat dysplasi, henvises til vurdering på AVA (Aalborg) og eventuelt tilbydes RFA behandling.
High Grade dysplasi:
Patienten tilmeldes ØGC konference. Stillingtagen til endoskopisk behandling eller operation.
Danske Guidelines: https://www.dsgh.dk/index.php/ovre-gi/barrets-osofagus-diagnose-kontrol-og-behandling
Europæiske Guidelines: Guidelines – European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Forkortelser: BE: Barretts øsofagus. GEO: Gastroøsofageale overgang. PPI: Protonpumpehæmmer. NBI: Narrow band imaging. RFA: Radiofrekvensablation (fx HALO®system). EMR: Endoskopisk mukosaresektion. AVA: Avanceret endoskopi Aalborg. ØGC: Øvre gastrointestinal cancer.
