Prismetræning, Neuroenhed Nord

Beskrivelse

Instruksen omhandler baggrund og fremgangsmåde for prismetræning ved Neuroenhed Nord.

Definition af begreber

Neglekt: Neglekt er en samlet betegnelse for en række forstyrrelser, hvor en person ikke orienterer sig mod eller reagerer på stimuli fra den ene side af rummet eller kroppen uden at dette kan forklares af samtidige forstyrrelser i sanse- eller bevægeapparatet. Neglekt inddeles i motoriske og sensoriske neglektformer med en række forskellige underkategorier. Prismetræning er træning målrettet spatiel neglekt, som er en sensorisk neglekt. Spatiel neglekt er en forstyrrelse i den spatielle opmærksomhed for det visuelle rum.

KF -NAP: Screeningsredskab udviklet af Kessler Foundation. Der foretages en scoring på baggrund af ADL observationer f.eks. omkring påklædning, spisning og blikretning.

Målgruppe

Målgruppen er patienter indlagt til neurorehabilitering ved Neuroenhed Nord, Brønderslev.

Problemstilling

Neglekt kan have stor betydning for udbytte af rehabilitering samt har betydning for sikkerhed og faldrisiko. Neglekt kan ramme såvel højre som venstre side især i den akutte fase, hvor der henholdsvis ses at 50-85 % har venstresidig neglekt og 30-60% har højresidig neglekt. Patienterne har ofte neglekt indenfor flere domæner såsom motorisk og spatiel neglekt. Videre ses ofte andre udfald såsom sensibilitetsforstyrrelser, nedsat indsigt mv., hvilket gør det til et komplekst område. Neglekt kan remittere for nogens vedkommende, men for andre patienter kan træning være en vigtig del af en genoptræningsindsats.

Prismetræning er målrettet spatiel neglekt. Der er tale om bottom up metode, hvor man påvirker adfærd gennem udefrakommende stimuli. Rationalet er, at udefrakommende stimuli kan føre til ændret adfærd og læring, der facilitere patientens topdown styring og fører til mindsket neglekt og øget evne til kompensation.

Der findes flere studier, der viser positiv effekt af prismetræning, som metode til at modulere neglekt via adfærdsintervention. Prismetræningen er umiddelbart mest effektiv ved moderat til svær spatiel neglekt. Træningen skal være intensiv over en periode af 2 ugers varighed, men der er variation i studierne om træningen foretages en eller 2 gange dagligt. Der er umiddelbar effekt af prismetræningen, og forskningen viser, at forskydnings effekten varer længere hos ramte end hos raske. Videre anbefales prismetræning som en af metoderne i MTV-rapporten.[1]

Generelt ses dog en række begrænsninger af forskningsstudierne omkring prismetræning i form af lavt deltagerantal, variation i målemetoder, manglende kontrolgrupper og der findes ikke randomiserede kontrollerede studier. Dette begrænser studiernes kvalitet og konklusioner. Ligeledes er effekt i forhold til subpopulationer og øvrige kognitive vanskeligheders indvirkning på udbytte sparsomt beskrevet.

Praktisk erfaringer viser, at behandlingen ikke er standardiseret og udførslen varierer. Erfaring viser, at nogle patienter er mere motiverede for standardiseret neglekt træning end ADL træning. I nogle tilfælde har reducering af visuel neglekt betydning for andre modaliteter, som negligeres såsom krop, lyd og sensibilitet. Videre kan træningen bidrage til øget erkendelse af egne vanskeligheder. Dette kan være væsentligt i en subakut rehabiliteringsfase med henblik på at øge selvstændighed og funktionsevne.

Trods denne positive effekt beskrevet såvel i litteraturen som gennem praksiserfaring, er det ikke muligt at konkludere, om prismetræning er bedre end anden form for træning.

Metode

Indikation for prismetræning.

Ud fra observationer tværfagligt i dagligdagen om tegn på nedsat opmærksomhed, (såsom at patienten overser ting ud mod en side, eller går ind i ting til den ene side) påbegyndes udredning af om det er tale om spatiel neglekt og behov for prismetræning. Dette vil blive noteret ved konferencenotater.

Der foretages en vurdering af neuropsykolog, hvor der bl.a. inddrages Behavioral Inattention Test (BIT), samt der foretages andre neuropsykologiske delprøver. Efter vurdering kategoriseres patienten i en af 3 kategorier: Ingen neglekt, ” Grænsetilfælde”, neglekt i let, moderat eller svær grad. Videre beskrives om der er indikation for opstart af prismetræning.

Derudover foretages scoring med KF-NAP vurderingsskema af patientens team. Ergoterapeut har ansvaret for at dette bliver udført. Der forefindes manual på bagsiden af skemaet ift. scoring.

Herefter vurderes om prismetræning igangsættes ud fra en samlet tværfaglig vurdering, herunder prioritering i forhold til øvrige problemstillinger.

Generel introduktion.

Forud for prismebehandling foretages en samlet tværfaglig vurdering, som beskrevet ovenover.

KF-NAP skema udfyldes efter behandlingsforløb, som led i evaluering. Desuden sammenlignes tidsforbrug af selve eksponeringssituationen samt evt. en sammenligning af den visuelle pegning fra 1. dag og 10. dag.

Behandling med prismebriller skal foretages 1 gang dagligt i 10 dage (pause i weekends). Behandlingen udføres af ergo- eller fysioterapeut samt studerende (terapeut, pleje og psykologstuderende). Udstyret til prismetræning forefindes i kognitivt rum på plan 2, hvor der er specialdesignet kasse med påført målebånd, samt prismebriller til både højre og venstre neglekt.

Noter tidspunkt for start af selve prismebehandlingen. Der kan opstå ubehag som eksempelvis svimmelhed ved anvendelse af prismebrillerne. Patienten må derfor kun have brillerne på i maksimal 20 minutter pr. gang og behandlingen skal afsluttes. Der noteres hvor mange pegninger patienten har opnået, således man kan vurdere om patienten bliver hurtigere til opgaven.

• • Spatial neglekt mod venstre; anvend prismebriller, hvor glasset er tykkest mod patientens venstre side.

• • Spatial neglekt mod højre; anvend prismebriller, hvor glasset er tykkest mod patientens højre side.

• • Prismebriller skal sprittes af efter brug.

• • Tag hensyn til at patienten ikke forstyrres af for meget/lidt lys forfra og til siderne.

Start og slut måling (udføres 1. og 10. dag)

Patienten sidder oprejst i enten kørestol eller almindelig stol. Patienten skal placeres, så ”0” midtfor svarer til patiens navle/næsetip.

Sig til patienten.; ”Nu holder jeg en blyant op. Du skal holde din hø/ve hånd på brystkassen, peg derefter hen hvor jeg holder blyanten. Mellem hver ”pegning” skal din hånd føres tilbage til brystkassen.

Patienten skal pege frem og inde i kassen, evt. holde fingeren på plastpladen til terapeuten har aflæst placeringen.

Terapeut fører pen én gang til højre, venstre og midtfor.

Noter pt.s markeringer på arbejdsark: V(enstre), M(idtfor) og H(øjre).

Prismebehandling

Patienten sidder centreret ved bordet. Vigtigt at patienten ikke kompenserer for sin neglekt ved eksempelvis at dreje hovedet på skrå, men altså sidder opret og i alignment. Prismekassen er stadig på bordet og patienten har prismebriller på.

Sig til patienten; ”Hold din hø/ve hånd på dit bryst og peg direkte hen på toppen af den blyant jeg holder foran dig i forskellige positioner. Du skal ramme oppefra og ned på toppen af blyanten. Jeg placerer blyanten 30 gange midtfor, 30 gange til højre og 30 gange til venstre. Du skal hver gang have hånden tilbage til brystet, før du peger på toppen af blyanten”.

Terapeut sidder ret foran og i tilfældig rækkefølge placerer blyant 30 gange til patientens venstre og højre side, samt midtfor. Det er vigtigt, at patienten rammer blyanten med pegefinger oppe fra og ned på blyantens top. Det foregår således over kassen, så vær opmærksom på bordhøjden i denne forbindelse. Efter 20 minutter, som er den maksimale tid patienten må have brillerne på, skal behandlingen afsluttes.

Der anvendes arbejdsark til at notere hver pegning i henholdsvis V(enstre), M(idtfor) og H(øjre). Opnås ikke en hel gennemført behandling (90 pegninger) indenfor de 20 minutter, noteres i stedet antal pegninger, som patienten har opnået. Antal pegninger og tidsforbrug kan også bruges som måleværdi om patienten øger opmærksomheden til negligeret side.

Dokumentation af forløbet.

Når en patient indgår i prismetræningsforløb, bør der målsættes sammen med patienten specifikke og målbare mål for neglekt.

Startnotat.

Det er aftalt, at ved opstart noteres i journal, at: ” Patienten er opstartet behandling med prisme for neglekt. Patienten vil 1 x dagligt de næste 10 hverdage modtage behandling med prismebriller, yderligere dokumentation føres på papir. Evaluering af forløb vil ske efter 10. prismebehandling.”

Slutnotatet.

Slutnotatet kan indeholde:

• • Pt.s tidsforbrug ift. de 90 pegninger med prismebriller på.

• • Andre relevante observationer under behandling, fx ej længere behov for ekstra stimuli.

• • Før og efter score på KF-NAP (scoring maks. 2 hverdage efter afslutning af prismebehandling).

• • Såfremt visuel opmærksomhedsfelt er øget, kan det også noteres.

• • Eventuelt andre betragtninger/ændringer ift. patienten, fx øget indsigt.

Eksempel:

Patienten har d.d. afsluttet 10 x prismebehandling fordelt på alle hverdage over de seneste 2 uger. Patienten har første gang måtte anvende 17 minutter i eksponeringsfasen, mens han til sidst kun bruger 5 minutter. KF-nap starttest scorer patienten 1,81 point, hvilket svarer til en moderat neglekt. Slut KF-nap scorer patienten 1,51, der stadig indikerer en moderat neglekt. Patientens synsfelt mod venstre er via proprioceptiv pegning målt 1. gang til 3 og slut måling er på 5, dvs. patienten i testsituation har udvidet sit synsfelt med 2 cm.

Referencer

Fasotti et al. (2013) Novel insights in the rehabilitation of neglect. (review)

Gade et al. (2011) Klinisk neuropsykologi – kapitel 8.

Roger et al. (2012) Prisms and neglect: What have we learned. (review)

Rode et al. (2017) Complexity vs. Unity in unilateral spatiel neglect.

Sundhedsstyrelsen (2011) Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk teknologivurdering.

BILAG

Arbejdsark til prismebehandling.

KF-NAP Scoringsark og kort instruks.