Sygepleje til patienter, der er indlagt til trombolysebehandling.
Beskrivelse
At sikre en høj faglig kvalitet, omsorg samt patientsikkerhed i sygeplejen til patienter der er indlagt til trombolysebehandling.
Definition af begreber
Trombolyse er en behandling til opløsning af blodpropper hos patienter med akut/subakut opstået ekstremitetsiskæmi og ved alle tilfælde af pludseligt opstået forværring af bestående symptomer. Behandlingen består i kontinuerlig infusion af lavdosis Actilyse via trombolysekateter i a. femoralis. Behandlingen pågår i maximalt 72 timer.
Indikatorer og tærskelværdier
Kontraindikation:
• Hæmoragisk diatese eller pågående blødning bortset fra almindelig menstruation.
• Fødsel, operationer eller større traumer indenfor de seneste 2 uger.
• Cerebrovaskulære blødninger inden for de seneste 2 måneder.
• Hvis patienten har fået foretaget hjertemassage inden for de seneste 2 uger, konfereres med kardiolog.
Relativ kontraindikation
• Systolisk blodtryk over 200
• Diastolisk blodtryk over 120
• Ulcererende blødning inden for de seneste 2 måneder, endocarditis og graviditet.
Se bilag: Lægefagligt kontrolskema til trombolysepatienter.
Se standardplejeplan for patienter i trombolysebehandling. Er også sidst i dette dokument.
Pleje af patienten inden A-grafi og evt. trombolysebehandling
Koordinering
Sengeafdelingen er af karkirurg orienteret om, at patienten muligvis er kandidat til trombolysebehandling.
Pga. hyppige kontroller overvejes enestue.
Information/undervisning og medinddragelse
Se instruks for indlæggelsessamtale.
Observation / overvågning
Der tages væsketal, Hgb, thrombocytter, INR, APPT, blodtype, BAC, ABS og EKG, Lipidstatus hvis den er over 3 måneder gammel. Se instruks for blodprøver ved operationer og undersøgelser.
Ernæring
Ernæringsscreening og ernæringsplan i henhold til retningslinje.
Patienten skal ikke være fastende før eller under behandlingen.
Hvis patienten har NIDDM og behandles med Metformin (Orabet / Glucophage), skal patienten holde pause med præparatet, så længe thrombolysebehandlingen pågår. Metformin behandling må først genoptages 48 timer efter sidste kontrastindgift, og såfremt se-kreatinin er indenfor normalområdet eller lig udgangsniveauet. Hvis dette er tilfældet, så skal blodsukker kontrolleres x 4 dagligt og evt. gives p.n. Insulin efter skema fra Endokrinologisk Afdeling.
Cirkulation
Der anlægges grøn venflon.
Lægemiddeladministration
Hvis patienten ikke i forvejen er i Magnyl-behandling, gives tabl. Magnyl 150 mg som engangsdosis.
Som præ medicin kan gives tabl. Dormicum 3,75-7,5mg efter sygeplejefagligt skøn.
Hud/væv
Begge lysker inspiceres. Evt. behåring klippes med saks eller el-klipper.
Psyko/socialt
En høj grad af information om trombolysebehandlingen, og hvad der kan forventes i forløbet, er en vigtig del af, at patienten skal føle sig tryg ved behandlingen. Patientpjece om trombolysebehandling udleveres.
Man sikrer sig, at patienten føler sig velinformeret, og at alle spørgsmål er besvaret. Desuden at pårørende er informeret om behandlingen.
Pleje af patienten med kontinuerlig infusion af Actilyse.
Obs. – sygeplejerske må ikke opstarte behandlingen før læge har underskrevet trombolyseskema.
Aktivitet
Patienten skal være t.l. under hele behandlingen.
Hovedgærdet må eleveres til 45°.
Patienten må lejres på siderne/skifte stilling under hensyntagen til, at trombolysekateteret kun er fikseret med plaster.
Udskillelse
Der anlægges KAD ved kvinder og KAD eller uridom ved mænd, såfremt patienten ikke kan bruge en urinkolbe.
Ernæring
Der føres væskebalance.
Lægemiddeladministration
Patienten skal under behandlingen have Inj. Fragmin 0,2 ml = 2500 IE × 2 dgl.
Fragmin administreres 1. gang før opstart af trombolysebehandlingen.
Under behandlingen må der ikke gives i.m. injektioner, og s.c injektioner bør undgås.
(Fragmin og Insulin undtaget)
Der gives tabl. Magnyl 75 mg x 1 dagligt.
Smerter
Der er stor variation i patienternes smerteintensitet under trombolysebehandlingen. Det vil derfor være individuelt, hvilken smertebehandling patienten har brug for.
Såfremt patienten er startet smertebehandling hjemmefra fortsættes denne.
Milde smerter behandles med tabl. Paracetamol 1 g x 4 eller p.n.
Stærke smerter behandles med Inj. Morfin 2,5mg i/v i refrakte doser. Til nyreinsufficiente patienter gives Inj. Ketogan 1,25mg i/v i refrakte doser.
Hvis patienten ikke har en venflon, eller ovenstående behandling ikke har den ønskede effekt, kan der gives mikstur Oxynorm 2,5mg i refrakte doser.
Se retningslinie for smertebehandling i Karkirurgisk afdeling V.
Cirkulation
Kontrol af blodtryk og puls hver halve time den første time efter behandlingens indledning, derefter hver time. Såfremt værdierne ligger stabilt i 5 timer, forlænges intervallerne til 2 – 3 timer.
Observationer
I forhold til øget blødningsrisiko cerebalt og gastroentestinalt
Indstikssted observeres for blødning eller udvikling af hæmatom med samme intervaller som kontrol af blodtryk og puls. Såfremt der udvikles større hæmatom, eller der opstår blødning, der ikke stopper ved kompression, tilkaldes læge, og behandlingen afbrydes.
Kontrol a-grafi foretages én gang dagligt efter aftale med Radiologisk Afdeling.
Actilyse–opløsning til kontinuerlig behandling
Actilyse opløsningen skal infunderes med 1 ml/time svarende til 0,5 mg Actilyse/time.
Håndtering af Actilyse
• 20 mg rt-PA (Actilyse) blandes med den medfølgende ampul, hvori der er 20 ml sterilt vand.
• Label med angivelse af koncentration (1mg/ml), dato og klokkeslæt sættes på hætteglasset.
• Opløsningen skal opbevares i hætteglasset i køleskab og kasseres efter maximum 24 timer.
• Ved administration blandes 5 ml Actilyse opløsning (1mg/ml) med 5 ml sterilt isotonisk NaCl i en 10 ml luer lock sprøjte, således at man har en blanding med 0,5 mg/ml.
• Når patienten har fået anlagt sheat i Røntgen og kommer retur i afdelingen til start af trombolyse, skal saltvandssprøjte og slange skiftes ud med Actilysesprøjte og ny slange, som fyldes med Actilyse inden den påsættes, og der flushes med 1,5 ml Actilyse. Herme er hele systemet fyldt med Actilyse og behandlingen kan påbegyndes.
• Sprøjten i injektomaten skiftes hver 8.time.
HUSK at lukke trevejshanen ved indstiksstedet inden sprøjten fjernes fra injektomaten.
Actilyse opløsningen har en holdbarhed uden for køleskab på 8 timer, og en holdbarhed på 24 timer i køleskab.
Pleje af patient ved ophør af trombolysebehandlingen.
Koordinering
• V- forvagt fjerner sheaten på afdeling V 2 timer efter Actilysebehandlingens ophør. Der komprimeres på indstiksstedet i mindst 10 minutter eller til blødning er ophørt. Herefter skal patienten være TL i 2 timer.
• Ved Actilysebehandlingens ophør fortsættes behandlingen med inj. Fragmin 2500 IE × 2 s.c. til næste dags morgen. Herefter skiftes til inj. Fragmin 5000 IE s. c. x 1 dagligt i de følgende5 dage.
Se bilag: Lægefagligt kontrolskema til trombolysepatienter.
Se standardplejeplan for patienter i trombolysebehandling. Er også sidst i dette dokument.
Standardplejeplan for patienter der skal have foretaget trombolysebehandling
SYGEPLEJEFAGLIG CHECKLISTE OG STANDARDPLEJEPLAN FOR PATIENT, DER SKAL HAVE FORETAGET TROMBOLYSEBEHANDLING.
Mål: At sikre høj faglig kvalitet, omsorg samt patientsikkerhed i sygeplejen til patient, der skal have foretaget trombolysebehandling
Sign. = plan fulgt A= afvigelse * = se statusarkSep. = afsluttet behandling
Handlesøgeord | | Dato/sign. | | | |
Information og undervisning | Indlæggelsessamtale med patienten iht. instruksen | | | | |
| Patienten er tilbudt hjælp/støtte til evt. rygestop | | | | |
| Oprettelse af individuel sygeplejeproblem i Clinical Suite | | | | |
| Sikre at informationspjece er udleveret | | | | |
| KRAM-screening og evt. -intervention | | | | |
| Patienten er informeret om trombolysebehandling | | | | |
| Trombolyseskema er udfyldt | | | | |
| Patienten er informeret om T.L. regime | | | | |
Grundlæggende sygepleje | Ringpude i sengen | | | | |
Observationer | Blodtryk og puls, højde og vægt, ernæringsscreening og evt. ernæringsintervention | | | | |
Speciel sygepleje | Identifikationsarmbånd påsat | | | | |
| ABS | | | | |
| EKG | | | | |
| Væsketal, Hgb, trombocytter, INR, APTT, blodtype, BAC-test | | | | |
| Anlæggelse af grøn venflon | | | | |
| For diabetespatienter: Blodsukkermåling og Insulin efter skema | | | | |
| Ved behandling med Orabet/Glucophage holdes pause med præparatet under trombolysen. Behandlingen må først genoptages 48 timer efter sidste kontrastindgift, hvis se-creatinin er lig med udgangsniveauet. | | | | |
| Anlæggelse af KAD ved kvinder Anlæggelse af KAD eller uridom eller kolbe ved mænd | | | | |
| Behåring i lysken klippes med saks ved behov | | | | |
| Sikre at kontrolskemaet er udfyldt og underskrevet af læge | | | | |
Lægemiddel-administration | Der gives tabl. Magnyl 150 mg, hvis patienten ikke i forvejen er i Magnyl-behandling. Herefter gives tabl. Magnyl 75 mg x 1 | | | | |
| Der gives inj. Fragmin 2500IE s.c. x 2 dgl. Første injektion gives før trombolyse-behandlingen indledes. | | | | |
| Administration af smertestillende medicin | | | | |
| Ved behov medgives ampul Morfin til brug i Røntgenafdelingen | | | | |
| Administration af tablet Dormicum (3,75 mg/7,5 mg) | | | | |
Blanding af Actilyse: | | | | | |
| 20 mg rt-PA (Actilyse) blandes med den medfølgende ampul, hvori der er 20 ml sterilt vand Label med angivelse af koncentration (1 mg/ml), dato, klokkeslæt sættes på hætteglas | | | | |
| Opløsningen skal opbevares i hætteglas i køleskab og kasseres efter maks. 24 timer | | | | |
| Ved administration blandes 5 ml Actilyse-opløsning (1 mg/ml) med 5 ml sterilt isotonisk NaCl i en 10 ml luer lock-sprøjte, således at man har en blanding med 0,5 mg/ml | | | | |
| Når patienten har fået anlagt sheat i Røntgen og kommer retur i afdelingen til start af trombolyse, skal saltvandssprøjte og slange skiftes ud med Actilysesprøjte og ny slange, som fyldes med Actilyse inden den påsættes, og der flushes med 1,5 ml Actilyse. Herme er hele systemet fyldt med Actilyse og behandlingen kan påbegyndes. | | | | |
| Sprøjten i injektomaten skiftes hver 8. time. (Opløsningen har en holdbarhed på 8 timer udenfor køleskab) Husk af lukke trevejshanen, inden sprøjten fjernes fra injektomaten | | | | |
| Actilyse-opløsningen infunderes med 1 ml/time sv.t. 0,5 mg Actilyse pr. time | | | | |
| Der flushes med 1,5 ml Actilyse efter hver kontrol | | | | |
Træning | Patienten skal være T.L. under behandlingen med Actilyse | | | | |
| Hovedgærdet må eleveres 45 grader | | | | |
| Patienten må lejres på siderne/skifte stilling under hensyntagen til, at trombolyse-kateteret kun er fikseret med plaster | | | | |
Observationer | Væskebalance | | | | |
| Oprettelse af observationsskema | | | | |
| Måling af blodtryk og puls samt observation for blødning/udvikling af hæmatom hver ½ time den første time, herefter x 1 i timen. Ved stabile værdier i 5 timer måles blodtryk/puls, og indstikssted kontrolleres for blødning hver 2-3 time. | NV DV AV | | | |
| VED BEHANDLINGENS OPHØR | | | | |
Koordinering | Forvagten fjerner sheathen 2 timer efter Actilyse-behandlingens ophør | | | | |
| Der komprimeres i mindst 10 min. eller til blødning er ophørt | | | | |
| Evt. udleveres udskrivningspjece | | | | |
Træning | Patienten skal være T.L. 2 timer efter sheathen er fjernet. | | | | |
Lægemiddel-administration | Inj. Fragmin 2500 IE s.c. x 2 dgl. fortsættes til næste dags morgen. | | | | |
| Herefter gives inj. Fragmin 5000 IE s.c. x 1 dgl. i de følgende 5 dage | | | | |
| Der fortsættes med tabl. Magnyl 75 mg livslangt | | | | |
Speciel sygepleje | KAD fjernes | | | | |
| Venflon fjernes | | | | |
Referencer
Kirurgi – sygdomslære og sygepleje s. 151-173
Hans O. Myhre, Karkirurgi, s. 49-51
Vejledning for trombolysebehandling med kontinuerlig infusion. Karkirurgisk Afdeling V, Allan K. Hansen.
