Anæstesi til elektiv kraniotomi

Definitioner af begreber

Kraniotomi er en operation, der indebærer fjernelse af en del af knoglen fra kraniet (knogleplade) for at skabe en åbning, hvorigennem kirurgi kan udføres (billede 1).

Denne åbning giver adgang til det område af hjernen, der kræver behandling, såsom fjernelse af en læsion eller reparation af et beskadiget blodkar eller væv.

Baggrund

Kraniotomi foretages ved rumopfyldende læsioner samt vaskulære malformationer i hjernen.

Anatomisk er cerebrum separeret fra cerebellum ved tentorium cerebelli i det supratentorielle og infratentorielle rum.

Supratentorielt kan fossa cerebri anterior og media indeholde patologisk væv, med langsom udvikling af kliniske symptomer uden forhøjet intrakranielt tryk (ICP).

Infratentorielt i fossa posterior som er et lille rum, kan patologisk volumen fra tumor hurtigt udvikle sig til livstruende kompression af medulla oblongata, respiratorisk insufficiens og død.

Hos neurokirurgiske patienter som har fået foretaget kraniotomi, er der tæt sammenhæng mellem kvaliteten af anæstesi, postoperativ opvågning samt risiko for komplikationer.

Intrakranielle rumopfyldende processer opdeles i

• • Primære intrakranielle rumopfyldende processer
  - supratentorielle (glioblastom, meningeom, hypofyseadenom, astrocytom)
  - ArterieVenøsMalformation (AVM), hæmatomer, ”kold” aneurisme
  - infratentorielle (neuronom, meningeom, inklusionstumor, hæmangioblastom, hjernestammetumor,
  AVM, arachnoideacyste.

• • Sekundære hjernetumorer (metastaser fra en primær tumor andetsteds i organismen)

• • Abscesser

• • Hæmatomer (SAH, SDH, EDH, ICH)

Formål med operation

• • Fjernelse af cerebral tumor til præcis diagnose og kemoterapi

• • At reducere volumen af rumopfyldende intrakranielle læsioner

• • Fjernelse af hæmatom

• • Fjernelse/korrektion af AVM

• • Drænage af intracerebral absces

• • Kranium-plastik efter traume, kraniektomi

• • Dura-plastik ved lækage

Forkortelser

AVMArterioVenøs Malformation

BISBispectral Index

CBFCerebral Blood Flow (cerebral blodgennemstrømning)

CMRO2 Cerebral Metabolic Rate of Oxygen (hjernens metabolisk iltforbrug)

CPPCerebral Perfussion Pressure (cerebralt perfussionstryk)

CSF Cerebrospinal Fluid (cerebrospinalvæske)

CSWSCerebral Salt Wasting Syndrom

DCIDelayed Cerebral Ischemia (forsinket cerebral iskæmi)

ETCO₂ End Tidal CO2 (kapnografi, måling af kuldioxid i udåndingsluften)

GCS Glasgow Coma Scale

GIK drop (Glukose, insulin, kalium infusion)

HRHeart Rate (hjertefrekvens)

HT NaClhypertonisk natriumklorid (1 mmol/ml)

i.v.intravenøs

IBPInvasiv Blood Pressure (invasivt blodtryk)

ICP Intracerebral Pressure (intrakranielt tryk)

KOLKronisk Obstruktiv Lungelidelse

Koldt aneurisme - ikke bristet aneurisme

MAP Mean Arterial Pressure (Arterielt middel tryk)

NIBPNon Invasive Blood Pressure (ikke invasivt blodtryk)

NMBANeuromuscular Blocking Agents (muskelrelakserende midler)

PONV Post Operative Nausea and Vomiting (postoperativ kvalme og opkast)

SAH Subarachnoid Hemorrhage (subaraknoidal blødning)

SaO₂ Oxygen Saturation (pulsoximetri)

SBP Systolic Blood Pressure (systolisk blodtryk)

SIADHSyndrom of Inappropriate Antidiuretic Hormon (syndrom af forstyrret vasopressin produktion)

TCI Target Controlled Infusion (målestyret infusion)

TCRTrigeminal Cardiac Reflex

TD Timediurese

TIVA Total Intravenous Anaesthesia (total intravenøs anæstesi)
TOFTrain of four

Præoperativ vurdering og forberedelse

• • Neurologisk status - præoperativ neurologisk undersøgelse og beskrivelse af neurologisk deficit (GCS) (parese, paralyse, afasi) på anæstesiskema til sammenligning med postoperativ tilstand, epilepsi samt observation med henblik på symptomer på forhøjet intrakranielt tryk, kvalme, opkast, nedsat bevidstheds niveau

• • Kardiologisk status - observation af habituelt blodtryk, hypertension. I tilfælde af anamnese med iskæmisk hjertesygdom, klappatologi, pulmonal hypertension, atrial septal, ventrikel septal defekt – vurdering af hjertets pumpefunktion ved kardiologisk tilsyn (ekg, EKKO)

• • Pulmonal status, endokrinologisk status - anamnese om astma, KOL, diabetes, stofskiftesygdom- overvej klinisk undersøgelse og optimering ved tilsyn

• • Medicin status med fokus på præmedicinering, bivirkninger, risiko for komplikationer: antiepileptiske midler, glukokortikoider, koagulationshæmmende midler, beta-blokkerende-, calcium-blokkerende midler, insulin, inhalationer

• • Præoperative blodprøver: Hb, Na+, K+, kreatinin, INR, blodtype, BAC test ekg og evt. ekstra efter anæstesiologisk vurdering (f. eks. DIC, rtg.)

• • Præoperativ optimering kan være nødvendigt ved centralt udløste endokrinologiske forandringer eller ved medicin bivirkninger

Præmedicinering

• • Der skal individuelt fokuseres på patientens aktuelle tilstand samt komorbiditet

• • Patienter med forhøjet ICP kan være meget følsomme for opioider samt benzodiazepiner, og disse midler skal undgås, indtil monitorering er påsat

• • Patienterne skal så vidt muligt fortsætte med deres daglige medicin og suppleres med medicin ordineret af neurokirurg, antibiotika, steroider (Medrol)

• • Patientens vanlige medicin ordineres præoperativt, i det omfang det stabiliserer patientens habituelle tilstand, vanlige inhalationer, β−blokker, calcium-blokker, antiarytmisk behandling, antiepileptika, smertestillende behandling, syrepumpehæmmer, inhalation behandling ved KOL

• • Der ordineres GIK drop til patienter med diabetes, både IDDM og NIDDM

• • Der ordineres tablet Paracetamol 750-1000 mg per os

• • Tablet Clonidin 50-100 mikrogram per os hos patienter med forhøjet BT

• • Patienten tager præmedicin senest to timer før operationen

• • For at undgå peroperativ hypotension pauseres ACE-hæmmere, Angiotensin II-antagonister og diuretika pga. lang virkning med risiko for utilstrækkelig cerebral perfusion (CPP) og forsinket hjerneiskæmi (DCI)

Lejring og opstilling

Kraniotomi er en tidsmæssig lang procedure, og lejring kræver stor opmærksomhed fra operations- og

anæstesipersonale mhp. at eliminere risikoen for

• • Nervelæsion (tryk på under- og overekstremiteter)

• • Medulla læsion (flektering, rotation af nakke)

• • Tryksår

• • Øjenskade (lækage i øjenplastre, tryklæsion)

• • Kompromiterede luftveje (kinket trakealtube, frakobling, sekret i trakealtube/luftveje i bugleje

• • Venøs stase, reduceret preload, reduceret slagvolumen og MAP i bugleje.

Lejring

• • Rygleje evt. sideleje, hvis tumor er lokaliseret supratentorielt

• • Bugleje i tilfælde, hvor tumor er lokaliseret infratentorielt

Operationsforløb (stimulations intensivitet)

• • Fire punkt fiksering: Kort men pludselig stærk smertetestillende stimulation, med risiko for takykardi og hypertension. Påkræver dyb anæstesi
  Lokal analgesi og skalp-blok udført af neurokirurg samt i.v. indgift af bolus Fentanyl 50-100 mikrogram eller øget ”target” af Remifentanil og Propofol (på TCI pumper), kan forebygge hæmodynamisk påvirkning ved fiksering af hovedet

• • Præ-incisions forberedelse/præparation: Lejring, afvaskning, anlæggelse af i.v. adgang, registrering af stereotaksi. Anæstesidybde kan reduceres

• • Kirurgi start: Frilægning af skalp, fjernelse af knogleplade – anæstesidybde øges

• • Dura åbning: Massiv smertestillende stimulation. Dyb anæstesi.

• • Intrakraniel manipulation (hjernen har ikke smertereceptorer): Anæstesidybde kan reduceres

• • Afslutning af operation: Sårlukning, hæmostase, duralukning, indsættelse af knogleplade, skalplukning - stærk smertestillende stimulation. Påkræver dyb anæstesi

Fremstilling

Se venligst Fremstilling til anæstesi og monitorering i neurokirurgisk anæstesiafsnit

Monitorering

Ved indledning til anæstesi monitoreres patienten med ikke-invasivt blodtryk (NIBT), ekg, pulsoximetri (SpO2), anæstesidybde (BIS), TOF. Dernæst når patienten sover, anlægges arteriekanyle med, mindre der er indikation for dette før indledning.

Efter indledning: Invasivt BT (IBT), timediurese og temperaturmåling fra termo-KAD, ETCO2, a-gas.

Hvis forventet stort blodtab, patologi beliggende i fossa posterior, eller hvis patienten er kendt med kardiologisk sygdom, da anbefales hæmodynamisk monitorering med EV1000.

Anæstesi

Anæstesi til kraniotomi medfører specielle udfordringer grundet behov for hurtig opvågning, og vurdering af patientens neurologiske tilstand efter en lang operation (3-6 timer).

• • Der skal sikres både per- og postoperative neurofysiologiske parametre: Et stabilt intrakranielt tryk (ICP) og cerebralt perfussionstryk (CPP) samt tilfredsstillende cerebral oxygenering

• • Det kræver præcis, individuel justering af anæstesimidler, stabilisering af peroperative hæmodynamiske parametre, fornuftig dosering af opioider og forebyggelse af postoperativ kvalme og opkast (PONV)

Valg af anæstesimidler

• • TCI/TIVA rekommanderes, se venligst TIVA/TCI-system

• • Propofol reducerer CMRO2, CBF, CBV og ICP, men påvirker ikke autoregulation samt hjernens reaktion på CO2.

Ved anvendelse af Propofol samt Remifentanil/Fentanyl opnås gode operationsvilkår.

Infusion af Propofol sikrer en hurtig opvågningsfase, og er potentiel neuroprotektiv.

Propofol/Remifentanil infusion har kort eliminations halveringstid med hurtig opvågningsfase, som er vigtig i forhold til vurdering af patientens kognitive funktion efter kraniotomi.

• • Opioider dæmper reflekser fra luftvejene, samt hæmodynamisk reaktion på laryngoskopi og intubation, og har minimal effekt på hjernens fysiologiske parametre, så længe MAP er opretholdt.

• • Remifentanil er et ultrakort virkende opioid, brugt til kontinuerlig infusion med hurtig klinisk effekt og ingen kumulering.

• • Engangsbolus Haldid anbefales lige før anlæggelse af fire-punkt-fiksering ved lejring til operation.

  • • Gas-anæstesi er kontraindiceret på grund af den kardilaterende effekt, og stigning af ICP hos patienter med intracerebral patologi

Ved kraniotomi hos patienter med primært forhøjet ICP, kan videre øgning af ICP under gas-anæstesi resultere i besværlige operationsvilkår, risiko for hjerneødem samt iskæmi.

Muskelrelaksantia

Anvendelse af NMBA giver de bedste vilkår for trakeal intubation, og kan reducere risikoen for øvre luftvejs- læsion og postoperativt ubehag.

Fravalg af NMBA øger risikoen for vanskelig laryngoskopi samt intubation, desaturation og kan provokere stigning i BT samt ICP.

Non-depolariserende muskelrelaksantia påvirker ikke den cerebrale fysiologi, og har ingen effekt på ICP.

Hvis hovedet skal fikseres med pins under kraniotomien, påkræves kontinuerlig infusion af NMBA, for at undgå peroperativ bevægelse, med risiko for blødning fra skruer eller cervikal medulla læsion.

Suxameton (depolariserende muskelrelaksant) kan provokere kort stigning af ICP, men anvendes til akut indledning i dosis 1 mg/kg. Stigningen af ICP kan reduceres ved indgift af lille dosis af NMBA (Cisatracurium 1,5 mg i.v. eller Rocuronium 2 mg i.v. før bolus Suxameton).

Hvis Suxameton er kontraindiceret, skal Rocuronium 1,0 mg/kg i.v. anvendes til akut indledning.

Mål ved anæstesi

• • Glat intubation uden desaturation

• • Normoventilation: ET CO2 4,2-4,5 kPa, saturation 98-100 %

• • Tilstrækkeligt og stabilt MAP, tilstrækkelig CPP, normovolæmi

• • Stabilt ICP, ”relakseret hjerne”, den ”ideelle” anæstesidybde

• • Normotermi, temperatur 36,6 C grader, forebyggelse af tryklæsioner

Indledning til anæstesi

Formålet ved indledning er

• • At undgå stigning af intrakranielt tryk (ICP) ved relevant medicinering samt ventilation, først og fremmest hos patienter med præoperativt forhøjet ICP

• • Stabil hæmodynamik med stabil CPP
   

• • Patienten præoxygeneres med 100 % ilt på tætsluttende maske

• • Der startes infusion Propofo/Remifentanil med gradvis øget ”target”, se TIVA/TCI-system

• • Anbefalet ”target” til intubation: Remifentanil (Cp/Ce) 8-10 mg/ml

• • Propofol (Cp/Ce) 4-7 mikrogr/ml

Det er essentielt at justere ”target” på anæstesimidler med henblik på patientens individuelle behov (BIS 40-50, BT samt HR), (se BIS-monitorering med BISx på neuroanæstesiafsnit)
 

• • Normoventilationen opretholdes. Det er essentielt at undgå hypoventilation. Patientens ventilation assisteres/overtages, da CO2 retention fører til stigning i ICP (stigning i PaCO2 med 1 mmHg øger CBF med 1-2 ml/100 gr/min)

• • MAP 65-80 mmHg med hensyntagen til patientens habituelle BT, og med henblik på det optimale CBF og CPP

• • Ved fald i MAP anbefales hurtig indgift af NaCl (200 ml i.v.) samt bolus Efedrin 2,5-5 mg i.v., da Efedrin øger CO (cardiac output) samt ilt-transport til hjernen

• • Ved fortsat lavt MAP anvendes i.v. infusion af Metaoxedrin eller Noradrenalin

• • Bradykardi under intubation skyldes parasympatomimetisk stimulation (nervus vagus) eller trigeminal cardiac refleks (TCR) og behandles med bolus Atropin 0,5.-1,0 mg i.v.

• • Der gives relaksantia når patienten er bedøvet tilstrækkeligt med BIS mellem 40-50:
  - bolus Rocuronium (Esmeron) 0,6 mg-0,9 mg/kg eller
  - Cisatracurium (Nimbex) 0,15 mg/kg i.v. med efterfølgende infusion 0,09 mg/kg/t ved fire-punkt-fiksering af hovedet

• • Patienten intuberes, tube fikseres ifølge afdelingens rekommandation, cufftryk kontrolleres, øjne beskyttes med plastre

Vedligeholdelse

Fortsat infusion Propofol/Remifentanil via TCI system, styret af individuelt tilstrækkeligt BT, HR, CPP og den ideelle BIS 40-50

- Propofol Ce 2,8-4,5 mikrogr/ml og

- Remifentanil Ce 8-14 mg/ml

Fokuspunkter ved anæstesi

• • At sikre balanceret og sufficient anæstesi til kirurgisk stimulation uden hypertension og minimal hypotensiv effekt, samt en hurtig opvågning, og vurdering af patientens postoperative neurologiske tilstand

• • At sikre optimale operationsvilkår (”afslappet” hjerne)

• • At undgå peroperativ stigning i ICP med:
  - uforstyrret cerebral venøs drænage ved relevant hovedlejring med hovedet eleveret 15 grader, PEEP
  <10 cm H2O
  - normoventilation PaCO2 4,6-5,0 kPa, (stabil, fysiologisk CBF)
  - evt. kortvarig hyperventilation med PaCO2 4,0 kPa efter neurokirurgisk anmodning, da CBF falder
  med 3-4 % per 1 mmHg i PaCO2
  - bolus hyperton NaCl (1 mmol/ml) 30-50 ml i.v. efter neurokirurgisk anmodning

• • At sikre optimal cerebral perfussion (CPP) og hjernens oxygenering med
  - PaO2> 12 kPa
  - Hb >5,6 mmol/l

• • Forebyggelse af arytmier og hypotension; MAP >65 mmHg hos patienter, der ikke er kendt med hypertensio arterialis, og MAP >80 mmHg hos patienter kendt med hypertensio arterialis

• • At sikre relevant væskeindgift med NaCl infusion, med fokus på pH samt elektrolytbalance (evt. Ringer laktat).

• • At sikre koagulationsstatus hos blødende patienter (ROTEM)

• • At sikre normotermi (36,6 C gr.) (blodvarmer, BairHugger)

• • At sikre postoperativ neuromonitorering og observation på intensivt afnit

I.v. adgang

• • Tre-fire perifere venflon (17GA,18GA).

• • CVK ved patienter med ASA >III, eller hvis planlagt indgift af hyperton saltvand, inotropi eller karkontraherende midler

• • Anlæggelse af CVK i vena jugularis interna undgås, da dette kan medføre stigning i ICP pga. kompromitteret cerebral venøs drænage

Der anbefales adgang i vena subclavia, vena femoralis eller vena basilica.

Væskeindgift

• • Der anbefales primært infusion af 0,9 % NaCl, men obs. risiko for hyperkloræmisk acidose efter massiv infusion (3-5 l), der rekommanderes skift til Ringer laktat.

• • Positiv væskebalance kan provokere eller forværre hjerneødem, mens hypovolæmi kan reducere CPP med risiko for hjerneiskæmi

Vasopressor behandling

• • Ephedrin (Efedrin) virker ved stimulering af α₁-, β₁- og β₂-receptorer med positiv kronotropisk, inotropisk og dromotropisk effekt

Dette medfører øget systolisk kraft af venstre ventrikel og slagvolumen, blodgennemstrømning samt ilttransport til hjernen.

Rekommanderet bolus 2,5-5 mg i.v.

• • Phenylephrin (Metaoxedrin) og Noradrenalin virker ved primær α₁-receptor-stimulation med vaso-kontraherende effekt på perifere blodkar, men også potentielt reduceret cardiac output (CO) samt reduceret ilttransport til hjernen.

Rekommanderes til kontinuerlig i.v. infusion med gradvis udviklet karkontraherende effekt og stigning i blodtryk.

Postoperativt

Der seponeres infusion muskelrelaksantia (når tumoren er fjernet), og der kontrolleres for muskelaktivitet ved train of four (TOF) stimulator. Patienten kan reverteres med Robinul/Neostigmin.

Alle parametre og vitalværdier tjekkes og sikres: BT, temperatur, saturation, ETCO2, pH, Hb før planlagt ekstubation.

Der opstartes infusion Paracetamol 1 g i.v./15 minutter.

Da denne patientgruppe har høj hyppighed af PONV, gives inj. Ondansetron (Zofran) 4 mg i.v. før vækning. Hvis højrisiko for kvalme og opkast i præoperativ anamnese, suppleres med forebyggende behandling med inj. Dexametazon 4 mg i.v.

Postoperativ kvalme og opkast er potentielt farligt, på grund af for højt intrakranielt tryk og cerebralt intravaskulært tryk, med risiko for udvikling af hjerneødem, intracerebral blødning og hæmatomdannelse.

Derfor skal der anvendes både peroperativ profylakse af PONV og en straks behandling på NOTIA.

Hver patient skal individuelt vurderes af en anæstesilæge, med henblik på om ekstubation på operationslejet er muligt.

Sædvanligvis vækkes patienten på operationslejet, og der gøres grovneurologisk undersøgelse (GCS, bevægemønster) som beskrives på anæstesiskema.

I situationer, hvor opvågningsfase er forudsigelig lang (>20 min) eller patientens bevidsthedsniveau ikke er tilfredsstillende (GCS <13), skal ansvarlig neurokirurg tilkaldes, med henblik på stillingtagen til akut postoperativ CT- skanning af cerebrum. GCS skal kontinuerligt tjekkes under transport til NOTIA.

Efter ekstubation fortsættes iltbehandling med nasal O2, 3 l/min.

Sengens hovedgærde eleveres cirka 10-20 grader.

Der opstartes smertestillende infusion Remifentanil (2-4 ml/t).

Ved postoperativ hypertension (SBT >180 mmHg) gives inj. Labetalol (Trandate) 5 mg i.v.

Patienten skal postoperativt observeres/monitoreres på intensivt afsnit NOTIA.

GCS skal kontinuerligt tjekkes under transport til NOTIA.

Patienter med dårlig præoperativ neurologisk status (GCS <9), eller patienter med peroperative komplikationer (stor blødning, hjerneødem), skal ikke ekstuberes umiddelbart efter operationen.

Neurokirurg anlægger intrakraniel trykmåling (Camino) ved den fortsat intuberede patient til intensiv neuromonitorering på NOTIA.

Se Intrakranielle operationer, postoperativ behandling på NOTIA

Se Kraniotomipatienten, - postoperativ observation og pleje

Postoperativ smertestillende behandling

Ikke effektiv smertestillende behandling efter kraniotomi kan provokere postoperative komplikationer og forlænget indlæggelse på hospitalet.

Effektiv smertestillende behandling er essentiel, for at undgå arteriel hypertension med efterfølgende neurologiske konsekvenser.

Den smertestillende behandling må ikke påvirke patientens neurologiske tilstand, da postoperativ monitorering af GCS er vigtig i forhold til mulige postoperative komplikationer.

Analgesi bør ikke påvirke patientens respiration, da CO2 retention kan være årsag til sekundær stigning i ICP.

Trods forsøg med aggressiv post kraniotomi analgetisk behandling, mangler der randomiserede studier med klare rekommandationer.

Aggressiv opioid behandling har begrænsninger på grund af potentiel effekt på patientens neurologiske og kognitive tilstand, samt maskering af forværring i kliniske status og mistanke om dannelse af intrakranielt hæmatom.

Det er vigtigt, at kirurgen anlægger peroperativ skalp blok med langtidsvirkende lokal anæstetikum - 0,25 % Marcain med Adrenalin.

NSAID er kontraindiceret i det første postoperative døgn, da risiko for intrakraniel hæmatomdannelse øges.

NSAID kan anvendes efter 24 timer postoperativt.

Postoperative komplikationer

Intrakraniel sivning/reblødning med hæmatomdannelse og stigning i ICP (descenderende GCS)

Hjerneødem omkransende det opererede felt med sekundær stigning i ICP (descenderende GCS)

Neurologisk deficit (parese, paralyse, afasi)

Dysfunktion af kranienerver (efter fossa posterior operation)

Hypertension

Krampeanfald

PONV

SIADH

Billede 1

Reference

1. 1. Bilotta F. et al. Update on anesthesia for craniotomy, Curr Opin Anesthesiol 2013, 26: 517-522.

2. 2. Paisansathan Ch. Et al. Anesthesia for craniotomy, www.uptodate.com 2018

3. 3. Pasternak J. et al. Neuroanesthesiology Update, Neurosurg Anesthesiol Volume 29, nr 2, April 2017.

4. 4. Miura Y et al. Superior recovery profiles of propofol –based regimen as compared to isofluran-based regimen in patients undergoing craniotomy for primary brain tumor excision; a retrospective study. J Anesth 2012; 26: 711-720

5. 5. Hansen MS et al. Pain treatment after craniotomy: where is the procedure-specific evidence? A qualitative systematic review.Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 821-829

6. 6. Flexman A et al. Infratentorial neurosurgery is an independent risk factor for respiratory failure and death in patients undergoing intracranial tomor resection. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, July 2014; vol 26: Issue 3: 198-204

7. 7. Davies Rh. Et al. Anaesthesia for Neurosurgery, Anaesthesia and Intensive Care Medicin, october 2007.

8. 8. Yang XY et al Cerebral hyperaemia after isoflurane anesthesia for craniotomy of patients with supratentorial brain tumor.Acta Anaesthesiol Scand.2013 Nov; 57(10): 1301-7

9. 9. Haure Ch.P. Kraniotomipatienten, - de postoperative observationer efter elektiv kirurgi –PRI dokument.

10. 10. Gupta A.K. Anaesthesia for craniotomy. Neurosurgery:Anaesthesia and Intensiv Care Medicine, 2005 176-80.

11. 11. Priebe H.J. Aneurysmal subarachnoid haemorrhage and the anaethetist. Br J Anaesth 2007: 99(1):102-18

12. 12. Ori C. et al. Perioperative care in Neurosurgery-Intraoperative Monitoring. Anaesthesia, Pain, Intensive Care and Emergency A.P.I.C.E- 2008,p.313-323Newfield J.E. Handbook of Neuroanaesthesia, 4th Ed. P. 2007

13. 13. Kelly.K.P. et al Controversy of non-steroidal antiinflammatory drugs and intracranial surgery: et ne nos inducas in tentationem? Br.J.An 107(3): 302-5 (2011).

14. 14. Cole CD et al. Total intravenous anesthesia: advantages for intracranial surgery.Neurosurgery. 2007 Nov; 61(5 Suppl 2): 369-77

15. 15. MarkoN. F. Hypertonic saline, not mannitol, should be considered gold-standard medical therapy for intracranial hypertension. Critical Care 2012, 16:113 16. http://ccforum.com/content/16/1/113

16. 16. Lundstrøm L.H.et al.Effects of avoidance or use of neuromuscular

blocking agents on outcomes in tracheal intubation: a Cochrane systematic review

Br J Anaesth. 2018 Jun;120(6):1381-1393

1. 17. Zeiler FA et al. The ketamine effect on ICP in traumatic brain injury. Neurocritic Care

2014 Aug;21(1):163-73.