Graviditet og coronavirus, retningslinjer for håndtering af gravide
Indhold
Relevante koder om graviditet og COVID-19
DZ038PA1Observation pga. mistanke om COVID-19 infektion.
DB342ACOVID-19 infektion uden angivelse af lokalisation (anvendes ved positiv test).
DO985Anden viral sygdom som komplicerer graviditet, fødsel eller barselsperiode (anvendes som bidiagnose ved påvist COVID-19).
Baggrund
Langt de fleste gravide oplever et mildt forløb i forbindelse med COVID-smitte. Dette skyldes, at den virus variant (Omikron), som dominerer i dag er mindre patogen samt at langt de fleste gravide nu, er fuldt vacicneret for COVID. Man har derfor ændret på kontrolprogrammet således, at gravide smittet med COVID følger vanlige retningslinjer for obstetriske komplikationer.
Symptomer på COVID-smitte
Asymtomatiske
En stor del af de smittede, vil ikke have nogen symptomer på COVID-smitte
Milde/moderate symptomer
Feber, hoste, træthed, nedsat smags- eller lugtesans, hovedpine, generel ømhed.
Svære symptomer
Indlæggelseskrævende symptomer: Vejrtrækningsbesvær, åndenød, talebesvær, bevægelsesbesvær eller forvirring, brystsmerter.
Håndtering af gravide med COVID-smitte
Siden marts 2022 har sundhedstyrelsen anbefalet, at fosterovervågning med ultralyd af COVID-smittede
gravide følger generelle retningslinjer. Dog henledes opmærksomheden på følgende
• at placenta sendes til undersøgelse, hvis den gravide har været COVID-positiv indenfor den sidste måned eller der er/har været tegn på placentainsufficiens.
• at, gravide som er indlagt på grund af COVID-symptomer tilbydes ultralyd med forstertilvækst og flow efter en individuel plan.
• skærpet opmærksomhed på COVID-smittet gravide, som henvender sig med mindre liv
Ambulant kontrol af gravide i isolation
Ambulant kontrol af gravide med COVID-smitte, som kræver isolation, foregår hele døgnet på fødestue 6, som er indrettet med CTG (Monica) og UL-skanner. Kontrollen foretages af jordemoder og vagtholdet på Fødegangen.
Gravide med indlæggelseskrævende COVID-infektion
Håndteringen af gravide med COVID foregår i et tværfagligt team, som inkluderer infektionsmedinsk bagvagt, anæstesiologisk bagvagt og obstetrisk bagvagt.
Ved behov for indlæggelse pga. respiratoriske symptomer, vil indlæggelsen som udgangspunkt foregå i stationært sengeafsnit enten i Infektionsmedicinsk Afdeling eller Obstetrisk Sengeafsnit med mulighed for overflytning til Intensiv Afsnittet efter behov. Visitationen af gravide med COVID afhænger af GA samt risikoen for sectio på enten føtal eller maternel indikation. Ved høj risiko for sectio anbefales indlæggelse på sygehus nord enten på Obstetrisk Sengeafsnit eller Intensiv, idet forløsning tilstræbes at foregå på OP på sygehus nord.
Visitation
GA<26Indlæggelse i Infektionsmedicinske Afdeling.
GA 26-30Individuel vurdering i det tværfaglige team med inddragelse af obstetriker/føtalmediciner.
GA>30Indlæggelse på Obstetrisk Sengeafsnit.
Overflytning til Intensiv Afdeling, hvis patienten ikke kan holde saturation>95% med 5 liter O2.
Foster monitorering under indlæggelse
GA≤25+0 Monitorering af hjertelyd med doptone x 1 dagligt samt ultralydsscanning efter aftale.
GA >25+0CTG x 1 dagligt, (husk hjemmemonitorering) samt flow x 2 ugentligt.
Ved mindre liv eller abnorme fund ved fosterovervågningen, laves individuel plan ved obstetrisk bagvagt.
Monitorering af den gravides respiratoriske funktion
Den gravides respiratoriske funktion skal observeres tæt. Udgangspunktet er TOKS x 3 dagligt, men hyppigere, hvis iltbehovet stiger.
Hvis der bliver behov for behandling med O2, skal anæstesien orienteres. Man forsøger O2-behandling op til 5 liter O2 på næsekateter. Hvis patienten ikke kan holde saturation >95% på denne behandling tilkaldes anæstiologisk vurdering mhp. overflyning til Intensiv og behandling med højtryks O2 og evt. respirator. Der findes Hudson-masker med reservoir til behandling med minimum 8 liter O2. Disse masker må udelukkende anvendes ved transport til Intensiv, og patienten skal være under konstant opsyn, når maskerne anvendes.
Behandling
Monoklonale antistoffer
Der tilbydes aktuelt behandling med monoklonale antistoffer (Sotrovimab) til udvalgte gravide med særlig risiko for et alvorligt forløb. Der planlægges behandling i dagtid indenfor 10 dage efter påvist smitte med COVID.
For definition af høj og moderat risiko se bilag (Tabel)
Formålet med behandlingen er at nedsætte risikoen for alvorlig maternel sygdom og at nedsætte risikoen for sygdomsrelaterede langtidsvirkninger. Der er i øjeblikket ikke sikkerhed for, at mAb bedrer barnets udkomme. Gravide kan behandles med monoklonale antistoffer i alle gestationsaldre. Der er ingen tegn på skadelige effekter for hverken mor eller barn – men der er begrænset evidens på området. Vi informerer patienten om behandlingstilbuddet – se forslag til patient informationlavet af DSOG (Tekst). Behandlingen foregår altid i tæt samarbejde med infektionsmedicinsk bagvagt, som ordinerer behandlingen og sender medicinen til det relevante afsnit. Hvis den gravide er indlagt, foregår infusionen i det pågældende sengeafsnit. Hvis infusionen gives ambulant, foregår dette i enten i infektionsmedicinsk regi eller på stue 6 på Fødegangen (isolationsstuen).
For håndtering af Sotrovimab se (Opskrift). Infusionen skal foregå over 30 minutter med et 0,20 μm filter (leveres fra Infektionsmedinsk Afdeling sammen med medicinen). Der skal foretages TOKS ved infusionsstart, 1 x under infusion samt 1 time efter infusionens indløb. Allergiske reaktioner er meget sjældne.
Behandling med steroid og antiviral behandling
Ved behov for maternel iltbehandling tilbydes desuden steroid (Dexametason) og evt. antiviral behandling (Remdesivir). Denne behandling ordineres via infektionsmedicinsk bagvagt.
Ved begyndende respirationsinsufficiens, på trods af ovenstående, skal man overveje, om der er behov for forløsning ved sectio mhp. at bedre mors lungekapacitet forud for evt. respiratorbehandling. Disse overvejelser inddrager altid det tværfaglige team.
Tromboseprofylakse
COVID-19 øger risikoen for tromboemboli, og derfor anbefales vægtjusteret tromboseprofylakse til alle gravide, der er indlagt med COVID-19 infektion. Efter udskrivelsen kan profylaksen ophøre, såfremt der ikke er andre risikofaktorer, men den gravide skal opfordres til mobilisering og god væskebalance.
Foster lungemodning
Ved behov for forløsning før GA 34 + 0 skal der gives steroid mhp. lungemodning. Hvis mor får Dexametason pga. respiratoriske symptomer, kan dosis øges til 6 mg x 2 dagligt i 2 døgn, og barnet er fuldt dækket efter 48 timer. Hvis ikke mor får Dexametason gives Betapred efter vanligt regime.
Ved behov for forløsning på maternel indikation skal man ikke afvente fosterlungemodning, her er det det maternelle behov, som vejer tungest.
Hvilke obstetriske patienter skal podes for COVID
Nedenstående gravide skal podes uanset vaccinationsstatus
Laboratoriediagnostik
Diagnosen stilles ved PCR-diagnostik på sekret fra de nedre luftveje eller svælgpodning. Ved podning i svælget er det vigtigt, at der podes fra svælgets bagvæg og den ene mandel uden at berøre tungen eller mundhulen. Der anvendes testmateriale UTM eller E-swab, som ligger tilgængeligt på alle modtageafsnit. Prøven rekvireres via NordEPJ via KBA på Nord. Der er oprettet en prøve, som hedder Corona/COVID-19, og der printes labels til podningsglasset. Prøven analyseres 24 timer i døgnet med en forventet svartid på 1-2 timer. (link til laboratorievejledning)
Modtagelse af obstetriske patienter smittet med COVID-19
Alle obstetriske patienter, som er smittet eller mistænkt smittet, modtages på fødestue 6.
Jordemoder og læge er iført værnemidler*.
Patienten skal hentes på parkeringspladsen.
Patienten udstyres med mundbind og føres via korteste vej til fødestuen 6.
Pårørende behandles ud fra samme isolationsprincipper som patienten.
Hvis patienter undtagelsesvis møder uvisiterede op i FØMO/Fødegang og opfylder kriterier for coronavirussmitte, skal patienten føres til fødestue 6 og følger derefter regime for mistænkt COVID-smitte.
Relevante værnemidler til sundhedspersonale*
Der bruges værnemidler som ved vanlig isolation for f.eks. MRSA. Det vil sige anvendelse af lyseblå dragter, handsker, normale mundbind og visir/beskyttelsesbriller. De specielle FFP-3 ansigtsmasker anvendes udelukkende ved hosteprovokerende procedurer f.eks. svælgsugning.
Fødsel ved mistænkt eller bekræftet COVID-19 smitte
Ved fødsler er jordemoder og andet personale på stuen iført værnemidler. Jordemoder anvender grøn vandtæt OP-kittel, det øvrige personale anvender lyseblå kittel, som ovenfor beskrevet.
Den fødende behøver ikke at anvende maske på fødestuen, såfremt personalet anvender relevante værnemidler. Men såfremt den fødende flyttes til andre afsnit f.eks. OP eller barselsafsnit, skal patienten anvende maske under transporten.
Følgende principper gælder for fødslen med COVID-smitte:
• Den fødende inviteres til afdelingen allerede i latensfasen.
• Podning for COVID-19 foretages. Podning skal dog ikke udføres, hvis den gravide har været COVID-19-positiv indenfor 8 uger, idet testen i så fald vil være falsk positiv pga. inaktivt virus RNA.
• Ved tidligere positiv test og symptomfri >48 timer gælder, at den gravide kan føde uden isolation.
• Der tages følgende blodprøver: BAC-test, hæmoglobin og koagulationstal.
• Skalpelektrode, skalplaktat og cup-forløsning kan anvendes.
• Spinal og epidural analgesi samt lattergas kan anvendes.
• Ved symptomatisk COVID-infektion tilrådes tidlig epiduralblokade således, at man kan reducere behovet for generel anæstesi og luftvejshåndtering i tilfælde af akut sectio.
• TOKS med blodtryk, puls, temperatur og saturation x 1 i timen (evt. mere ved svært påvirket patient).
• Feber under fødslen håndteres på vanlig vis, dvs. med profylaktisk antibiotika og post partum indlæggelse til observation.
• Maternel saturation skal holdes over 94 %. Der kan gives supplerende ilttilskud efter konference med anæstesilæge.
• Ved moderat påvirket almentilstand skal der føres væskeskema mhp. at undgå overhydrering, som kan forværre lungesymptomerne.
• Ved svært påvirket almentilstand pga. COVID-19 infektion skal patienten håndteres individuelt i et tæt samarbejde mellem infektionsmediciner, anæstesilæge og obstetrisk bagvagt. Sectio kan overvejes.
• Efter fødslen kan barnet lægges ved moderens bryst, dog skal mors mave, bryst og arme afvaskes med vand og sæbe.
• Hvis den fødende har symptomatisk COVID skal placenta altid sendes til histopatologisk undersøgelse post partum. På henvisningen skal der tydeligt markeres, at den fødende er testet positiv for COVID-19.
• COVID-19 virker hyperkoagulerende, og derfor skal post partum tromboseprofylakse overvejes, især ved andre samtidige risikofaktorer, se instruks ”Trombose/emboli”
• Fødestuen rengøres efter samme principper som ved isolation pga. MRSA.
Fosterovervågning
Gravide med symptomatisk COVID skal have kontinuerlig CTG under aktiv fødsel pga. mulig øget risiko for asfyksi.
For ikke fuldt vaccineret gravide med tidligere COVID-infektion gælder, at der skal anvendes CTG indtil 4 uger efter positiv COVID-test. Hvis ultralydsskanningen efter 4 uger er normal, er kontinuerlig CTG ikke indiceret pga. tidligere COVID-infektion alene.
Fuldt vaccineret gravide, som ikke længere har COVID-symptomer, behøver ikke kontinuerlig CTG i fødslen pga. tidligere COVID-infektion alene.
Hjemmefødsel
Hjemmefødsel er ikke en mulighed for gravide med symptomatisk COVID. Dette gælder også, hvis andre end den gravide i husstanden er smittet med COVID. Baggrunden for dette er behov for kontinuerlig CTG samt en øget risiko for smitte af personalet ved arbejde i hjemmet.
For ikke fuldt vaccinerede gælder, at de ikke kan føde i hjemmet indenfor 4 uger efter positiv test pga. behov for kontinuerligt CTG under fødslen. Ved normal ultralydsskanning efter 4 uger kan fødsel foregå i hjemmet.
For fuldt vaccineret gravide gælder, at fødsel kan foregå i hjemmet, hvis den gravide har været uden COVID-symptomer i > 48 timer.
COVID-positiv partner ved fødsel
Hvis partner er COVID-smittet, men uden symptomer, kan partneren, som udgangspunkt deltage ved fødslen på fødestuen. Der kan dog opstå situationer, hvor dette ikke kan tilbydes pga ressourcemæssige eller fysiske årsager – dette besluttes i samråd mellem vagthavende læge og afdelingsjdm.
Den COVID-positive partner kan således ikke følge med i tilfælde af overflytning til hhv. OP, afsn. for familiebarsel eller B11 (se særligt afsnit om indlæggelse på Neonatal afsnittet).
Hygiejneprocedure vedr. COVID-positiv partner til fødende på fødegangen
Par hentes på p-plads og følges til isolationsstue på FØ (jf. etableret procedure).
Hygiejneregler på fødestuen
1. Partner spritter hænder ved ankomst til fødestuen.
2. Partner bærer mundbind.
3. Partner forbliver, så vidt det er muligt, siddende i stolen ved vinduet, eller stående ved hovedgærdet.
Hygiejneregler ifm. toiletbesøg
1. Partner, som skal på toilet, spritter hænder inden fødestuen forlades, har mundbind på.
Må gerne røre håndtag, da der lige er sprittet hænder, og hænderne da anses for rene. Overtrækskittel behøves ikke.
2. Må gerne gå alene til anvist toilet.
3. Efter toiletbesøg sprittes hænder, og et skilt med ” Må ikke anvendes-afventer rengøring” sættes på døren. Partner gåer herefter direkte til fødestuen.
Sectio/rød blødning ved mistænkt eller bekræftet COVID-19 smitte
Akut sectio/rød blødning
Rødt sectio - aktiver ”rødt sectio knap”, ring til OP-koordinator (6- 3295) og meld coronaisolation.
Patienten køres ad korteste vej til isolationsstue på OP.
Patienten/pårørende skal have mundbind på under transporten.
Portør anvender værnemidler, hvis der er direkte patientkontakt f.eks. ved patientløft.
Sengegavle skal afvaskes med klorklud inden transporten.
Personalet på OP-stuen iføres værnemidler: kittel, handsker, mundbind og visir. Operatør, operationssygeplejerske og jordemoder anvender vanlig grøn kittel. Øvrigt personale anvender lyseblå kittel.
Elektivt sectio
Samme procedure som beskrevet ovenfor, dog foretages operationen om muligt som sidste operation på dagen.
Barsel ved mistænkt eller bekræftet COVID-19 smitte
B11/ NEO orienteres hurtigst muligt i tilfælde af, at patienten og/eller barnet skal indlægges efter fødslen. Der er dog ikke belæg for, at barnet får alvorlig sygdom, hvis det smittes i forbindelse med fødsel eller barsel. Derfor anbefales ambulant fødsel (med mindre der er andre grunde til indlæggelse efter fødslen). Udskrivelse med let telefonisk adgang til fødestedet (telefonnummer til B11 noteres på informationsbrevet til forældrene), indenfor de første 3 uger efter fødslen.
Der udleveres skriftligt materiale med beskrivelse af vigtige symptomer at bemærke ved barnet. Der anbefales ikke rutinemæssig podning af barnet efter fødslen. Dette udelukkende ved symptomer. Pædiatrisk vagthavende involveres efter behov.
Brev til forældre
Brev til forældre på engelsk
Idet COVID-19-infektion øger risikoen for venøs tromboemboli, skal der gøres en individuel risikovurdering af den gravide mhp. tromboseprofylakse efter fødslen. COVID-19 skal opfattes som en enkeltfaktor i denne vurdering, og skema for risikovurdering fra PRI-instruks om tromboemboli i graviditeten kan anvendes. Se instruks Trombose/emboli.
Mor har lettere symptomer og kendt eller mistænkt coronavirus
Der tilskyndes ambulant fødsel hos gravide med coronavirussmitte, såfremt dette er muligt – også hos førstegangsfødende. Mor og barn forbliver samlet efter fødslen. Mor anvender mundbind og god håndhygiejne. Amning anbefales, og brystet skal afvaskes med vand og sæbe før hver amning. Denne procedure fastholdes indtil mor har været symptomfri i 48 timer.
Raske pårørende opfattes også som smittede.
Mor har svære symptomer og kendt eller mistænkt coronavirus
Såfremt mor har svære symptomer på coronavirusinfektion, anbefales en rask pårørende at være primær omsorgsperson for barnet f.eks. en rask far. Raske pårørende opfattes også som smittet og skal derfor isoleres med barnet ved behov for indlæggelse. Dog anbefales også i denne situation ambulant fødsel.
Indlæggelse på Neonatal
Neonatalafsnittet rummer syge nyfødte og for tidligt fødte børn, og har kun få enestuer. Der vil være situationer, hvor den nyfødte har behov for intensiv behandling og hvor det i den akutte situation ikke vil være muligt, at det kan foregå på isolationsstue (hvilket er nødvendigt hvis coronasmittede forældre skal være tilstede hos barnet). Barnets behandling er altid førsteprioritet.
Der vil i alle tilfælde blive fortaget en individuel vurdering, som tager hensyn til barnets sygdom/særlige risiko, familiens samlede situation og risiko for smitte til andre indlagte og personalet. Således vil forældre, der er svært syge af coronavirus, eller ikke kan anvende værnemidler, ikke kunne være på Neonatalafsnittet. Hvis forældrene kun har milde symptomer, vil de så vidt muligt blive isolere sammen med barnet. Alle retningslinjerne, knyttet til kontakt mellem forældre og barn, kan fraviges efter skøn ved livstruende sygdom hos enten forældre eller barn, eller hvis der gælder andre særlige forhold.
Placentaundersøgelse
Placenta sendes til undersøgelse ved COVID-smittede med symptomer samt ved vanlige kriterer, som præeklampsi, væksthæmning og præterm fødsel. Desuden sendes placenta til undersøgelse, hvis den gravide har haft symptomatisk COVID-infektion indenfor 8 uger inden fødslen.
Relevante links
Retningslinjer fra Jordemoderforeningen og DSOG
Klinisk+vejledning+vedr+hand+tering+af+COVID19_+gravide+fødende+og+barslende+kvinder_ve+rsion+11_final_april+2022.pdf (squarespace.com)
Link til infektionsmedicinsk selskab
COVID-19 - Dansk Selskab for Infektionsmedicin (infmed.dk)
DSOG dokument om gravide med svære forløb efter COVID-smitte
Microsoft Word - 20211209 Rapport over svære COVID-19 tilfælde blandt gravide i Danmark - marts - november 2021 (squarespace.com)
Information til gravide om COVID-19 fra SST
https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2020/Corona/Informationsmateriale/Gode-raad-til-gravide.ashx?la=da&hash=0B2F268C0F1A0B574989FEBDEF4823387B279207
Brev til forældre:
Brev til forældre på engelsk:
Tabel
Forslag til patientinformation ved behandling med mAb
Gennem flere måneder har gravide kvinder internationalt og nu også i Danmark fået tilbudt behandling med monoklonale antistoffer (Sotrovimab) for at forhindre alvorlig COVID-19 infektion. Gravide kvinder med COVID-19 er dog ikke blevet inkluderet i forskningsforsøg med Sotrovimab. Manglen på forsøg hos gravide betyder ikke, at det er skadeligt for gravide kvinder eller deres fostre, men det betyder, at vi endnu ikke har offentliggjort sikkerhedsdata for medicinen. Der er langvarig erfaring med lignende medicin til andre sygdomme under graviditet, f.eks. ved skoldkoppeinfektion hos kvinden, og der er ikke set negative virkninger på graviditeten eller fosteret/barnet.
Opskrift på håndtering af monoklonale antistoffer (Sotrovimab)
Klargøring til fortynding
1. Tag et hætteglas med Sotrovimab ud af køleskabet (2°C – 8°C). Lad hætteglasset stå i cirka
15 minutter (beskyttet mod lys), så det kan opnå stuetemperatur.
2. Gennemse hætteglasset for at sikre, at det ikke indeholder partikler eller har synlige skader.
Hvis hætteglasset viser sig at være ubrugeligt, skal det kasseres, og klargøringen skal startes
forfra med et nyt hætteglas.
3. Rotér forsigtigt hætteglasset adskillige gange før brug uden at frembringe luftbobler.
Hætteglasset må ikke omrystes eller udsættes for andre voldsomme bevægelser.
Vejledning i fortynding
1. Træk 8 ml op af en infusionspose, der indeholder 50 ml eller 100 ml natriumchlorid 9 mg/ml
(0,9 %) injektionsvæske, opløsning eller 5 % dextrose til injektionsvæsker.
2. Træk 8 ml op af hætteglasset med Sotrovimab.
3. Injicer de 8 ml Sotrovimab ind i infusionsposen via membranen.
4. Bortskaf eventuelt resterende indhold i hætteglasset. Hætteglasset er kun til engangsbrug og
må kun anvendes til én patient.
5. Vug forsigtigt infusionsposen frem og tilbage 3-5 gange inden infusionen. Infusionsposen
må ikke vendes på hovedet. Undgå at danne luftbobler
Vejledning i infusion
Infusionen skal foregå over 30 minutter med et 0,20 μm filter (leveres fra Infektionsmedicnsk Afdeling).
TOKS jævnfør instruksen.
