Formål1

Definition af begreber1

Beskrivelse1

Patofysiologi1

Ætiologi2

Symptomer og kliniske fund2

Udredning3

Billeddiagnostik3

Billeddiagnostisk tolkning og inddeling3

Behandling4

Forebyggende behandling4

Profylaktisk antibiotisk behandling5

Behandling af akut forværring5

Selvbehandlingsplan5

Andre behandlingsforslag6

Efterbehandling og kontrol6

Patienter med anden tilgrundliggende sygdom6

Overordnet strategi6

Planlagte kontroller6

Mikrobiologisk6

Referencer7

Appendix 1: Billeddiagnostik7

Reference 2: Selvbehandlingsplan for bronkietasi7

Reference 3: Sådan opsamler du en opspytsprøve7

Formål

Vejledning til personale i indikationer og forholdsregler ved bronkiektasier.

Definition af begreber

Bronkiektasier er en irreversibel tilstand af abnorm dilatation af luftvejene. Tilstanden kan være enten lokal eller udbredt.

Der findes ikke sikre tal for forekomsten af bronkiektasier. De svære kliniske tilfælde er i aftagende, men til trods for, at diagnosen stilles hyppigere på grund af forbedret radiologisk diagnostik i form af CT-scanninger, er den stadig underdiagnosticeret.

Beskrivelse

Patofysiologi

Bronkiektasier er at betragte som en komplikation til forskellige tilstande, hvoraf de erhvervede er langt hyppigere end kongenitte. Den abnorme dilatation i bronkievæggen skyldes destruktion af de muskulære og elastiske komponenter. Det viser sig som transmural inflammation, arvæv, ulceration eller ødem. Bronkiektasier forekommer hyppigere hos nogle patienter med kroniske sygdomme, f.eks. sero-positiv rheumatoid artrit og kronisk inflammatoriske tarmsygdomme.

Bronkiektasier opstår hyppigst som følge af en insufficient behandlet infektion, evt. på baggrund af kompromitteret drænage fra bronkierne, luftvejsobstruktion, eller på baggrund af værtens eget immunologiske respons.

De anatomiske forandringer i bronkierne medfører sekretstagnation, hvilket giver grobund for bakteriel kolonisering og infektion, der atter kan forårsage yderligere destruktion. Det er ikke usædvanligt at lungeparenkymet peribronkialt og distalt for disse forandringer bliver destrueret sekundært til bronkiektasierne.

Ætiologi

De hyppigste kongenitte årsager til bronkiektasier er cystisk fibrose, ciliær dyskinesi og alfa-1-antitrypsin mangel. Cystisk fibrose (CF) skyldes en mutation i CF transmembran konduktans proteinet og afficerer de exokrine kirtler. Primær ciliær dyskinesi er en autosomal recessiv lidelse, som afficerer dynein og medfører en defekt ciliefunktion.

Primær nekrotiserende infektion kan forårsages af adskillige patogener, hvoraf følgende bakterier og vira traditionelt er relateret til bronkiektasier: Klebsiella species, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis samt Mycobakterium spp., Mycoplasma pneumonia, Bordetella pertussis, morbilli, influenza, herpesvirus, humantimmundefektvirus (HIV), respiratorisk syncytialvirus og adenovirus.

Bronkial obstruktion, som følge af endobronchiale tumorer, stenose, tryk fra hilære lymfeknuder eller fremmedlegeme aspiration kan føre til lokaliserede bronkiektasier. En særlig form af dette er mellemlaps syndromet, der skyldes en abnorm vinkling af højre mellemlaps segmentbronkus, førende til obstruktion.

Allergisk bronkopulmonal aspergillose er ledsaget af en hypersensivitetsreaktion overfor inhaleret Aspergillus antigen. Den immunologiske reaktion og luftvejsobstruktion med svampehyfer menes at resultere i bronkiektasier.

Immundefekttilstande er som oftest medfødte omend sjældne. Disse kan potentielt behandles og er derfor vigtige. Hyppigst er hypogammaglobulinæmi, der viser sig ved recidiverende sinuitis og luftvejsinfektioner. HIV medfører en immunologisk dysfunktion der i sig selv kan føre til bronkiektasier, udover recidiverende infektioner.

Kongenitte anatomiske malformationer som Wiliams-Campbell syndrom, og Yellow-nail syndrom kan alle lede til bronkiektasier.

Autoimmune sygdomme, som rheumatoid arthrit, Sjögrens sygdom, ankyloserende spondylitis og inflammatorisk tarmsygdom kan være ledsaget af bronkiektasier.

Bronkiektasier forekommer hos ca. 40-60 % af patienter med svær KOL og hos ca. 15 % af patienter med astma.

25 % af patienterne har imidlertid idiopatisk sygdom.

Traktionsbronkiektasier på baggrund af mekanisk forvridning af luftvejene som følge af fibrose medfører dilaterede luftveje. Patofysiologien er her helt anderledes end hos de ovennævnte tilstande, men symptomatologien kan ikke skelnes.

Symptomer og kliniske fund

Symptombilledet spænder bredt hos bronkiektasi-patienterne; fra patienter uden daglige symptomer med langvarige sygdomsforløb i forbindelse med nedre luftvejsinfektioner over patienter med daglig let hoste og ekspektoration uden voldsom sygdomsprogression over tid, til patienter med daglige store mængder hoste og purulent ekspektorat og hastig degeneration i lungefunktion.

De klassiske manifestationer af bronkiektasier erkronisk produktiv hoste med mucopurulent slim i større eller mindre mængder. Hæmoptyse er almindeligt, oftest blot som blodtingering af det mucopurulente slim, men massive og livstruende hæmoptyser kan forekomme. Respiratorisk piben og pleurale smerter forekommer forholdsvis hyppigt.

En del patienter har samtidige symptomer fra øvre luftveje i form af sinuit.

Ved udbredte bronkiektasier kan ses vægttab og dyspnø.

Der opstår hyppigt, selv hos patienter som ikke har en tilgrundliggende obstruktiv lungesygdom, en obstruktiv lungefunktionsnedsættelse ad åre.

Karakteristisk er exacerbationer med øget og ændret mucopurulent sekret, almen utilpashed, træthed samt tiltagende dyspnø. Patienterne kan være subfebrile/febrile og have CRP-stigning men dette indgår ikke definitorisk i exacerbationen.

Udredning

Klinisk undersøgelse

Mange af ovenstående symptomer er diffuse, og kan være svære at skelne fra symptomer på associerede sygdomme som for eksempel KOL. Det samme er tilfældet for de kliniske fund, der ofte er uspecifikke eller relaterede til grundsygdommen.

Hyppigst finder man ved stetoskopi normale forhold eller lokaliseret krepitation, ronchi eller piben.

Clubbing kan være til stede, men er ikke patognomonisk.

Paraklinik

Standardudredning: Spirometri, HR-CT scanning af thorax, blodprøver (CRP, Hb, IgA, IgM, IgG og subklasser, mannan bindende lektin), ved symptomer på nedre luftvejsinfektion ekspektorat til dyrkning og resistens.

Evt. yderligere udredning: Udvidet lungefunktion, Aspergillus titer (galactoman bindende antigen), α-1-antitrypsin, cystisk fibrose (svedtest/gentest), ciliær dyskinesi (NO-måling, sakkarintest, mucociliær clerance, næseslimhindebiopsi), S-ACE.

Bronkoskopi med BAL (bakteriologi, mykobakterier, svampe).

Billeddiagnostik

Konventionelt røntgen af thorax kan ikke vise bronkiektasi-forandringerne.

Bronkiektasier diagnosticeres med HR-CT scanning. Undersøgelsen bør foretages med 1 mm snit med en scanningstid på maksimum 1 sekund.

Definition:

Den indre diameter af bronkus skal være større end diameteren af tilstødende arterie

Der skal være manglende indsnævring af det bronkiale volumen over mere end 2 cm

og/eller

Der er synlige bronkier <2 cm fra pleura.

Bronkiektasierne kan inddeles i cylindriske, varikøse, eller mindre hyppigt, cystiske. Forandringerne findes oftest i under- og mellemlapper. Eventuelt udføres CT af sinus hos patienter med sinuitis symptomer.

Billeddiagnostisk tolkning og inddeling

Som overfor anført er der definitorisk tale om bronkiektasier, når den indre diameter af bronkus er større end tilstødende arteries diameter. Dette kræver, hvis strukturerne er skråt skåret, stor omhu med nøjagtig udmåling af den direkte tilstødende arteries mindste diameter. Såfremt bronkus er luftfyldt, vil man ofte kunne se bronkievæggen fremstå som fortykket, uden at der dog foreligger nogen standardiseret udmåling af dette.

Cylindriske bronkiektasier

Billedet af en luftfyldt bronkus og tilstødende kar beskrives ofte som en signetringskonfiguration.

Mucøst udtamponerede bronkier vil derimod ofte fremtræde som noduli (tree-in-bud). (se fig. 1, appendix 1)

Varikøse bronkiektasier

Varikøse bronkiektasier karakteriseres ved fokale konstriktioner i ellers dilaterede luftveje, og vil derfor billeddiagnostisk kunne fremtræde som perler på en snor. Det kan være svært at skelne varikøse og cylindriske bronkiektasier på tangentielle snit, differentieringen vil ofte afhænge af snit-retningen. (se fig. 2, appendix 1)

Cystiske bronkiektasier

Cystiske bronkiektasier fremstår oftest tyndvæggede, og luftfyldte men kan være delvist mucusfyldte og derfor have væskespejl. Ofte har de mistet den direkte relation til nærliggende kar. Dette kan give et lidt anderledes billede hvor øvrige cystiske lungesygdomme må overvejes (se fig. 3, appendix 1)

Kronisk inflammation vil forårsage forandringer længere distalt i bronkiesystemet og vil i givet fald kunne ses som bronkiektasier i de ydre 2 cm af lungen.

I sygdommens slutstadier har den inflammatoriske proces ofte forårsaget diffus parenkymatøs forandring af lungevævet, hvilket kan reducere volumen af mellem og underlapper markant, alternativt føre til total lobær atelektase.

Andre undersøgelser

En stor del af patienter med bronkiektasier vil have luftvejsobstruktion, og op til 30 % har bronkial hyperreaktiviet, men anden komorbiditet kan også være årsagen hertil. Der foretages derfor spirometrimed reversibilitet og evt. udvidet lungefunktionsundersøgelse med diffusionsmåling.

Behandling

Såfremt en tilgrundliggende sygdom kan identificeres skal behandlingen følge relevante retningslinjer.

Med hensyn til behandling af selve bronkiektasi-sygdommen er de vigtigste formål ved behandling at forebygge infektioner samt at give antibiotisk behandling ved akut forværring.

Forebyggende behandling

Instruktion i brug af PEP-fløjte anvendes ofte og med subjektiv symptomlindring hos patienterne. Patienter som har daglige symptomer skal instrueres i daglig brug af PEP-fløjte, ved exacerbation bør patienterne intensivere brugen. Patienter som kun har symptomer i forbindelse med nedre luftvejsinfektion skal instrueres i brug af PEP-fløjte i den forbindelse.

Influenzavaccination hvert efterår reducerer blandt andet hyppigheden af akutte exacerbationer hos patienter med KOL. Effekten ved bronkiektasier er ikke dokumenteret, men bør, pga. den kroniske lungesygdom, anbefales.

Tilsvarende er det vist at pneumokokvaccination hos andre patientkategorier ikke ændrer hyppigheden af, men reducerer risikoen for svære pneumokok-infektioner med sepsis.

Om end der ikke er strikte videnskabeligt belæg herfor opfordres patienterne til hyppig fysisk aktivitet til tale-dyspnø grænsen.

Profylaktisk antibiotisk behandling

Profylaktisk antibiotisk behandling med lav dosis antibiotika til patienter med hyppige exacerbationer (>4 per år).

De anvendte regimer omfatter:

Azithromycin 250 mg x 1, 3 gange pr uge
Patientens levertal kontrolleres efter 14 dages behandling og herefter hver 3. måned. Der er meddelelser fra udlandet om hørenedsættelse i forbindelse med behandlingen, hvorfor patienten opfordres til at få foretaget høreprøve. Desuden orienteres patienten om prompte at stoppe behandlingen i tilfælde af tinnitus.

Kombination af sulfamethizol og trimetoprim (400/80 mg dagligt)

Pseudomonas infektion behandles med inhalation af eksempelvist Colistin (1-2 mio IE x 2 dagligt) eller Tobramycin (300 mg x 2 dagligt i 4 uger), Tobi Podhaler 112 mg x 2 dagligt i max 28 dage eller Gentamicin (40 mg x 2 dagligt i 3 dage). Forud for påbegyndelse af inhalationsbehandling skal foreligge 3 resultater fra ekspektoratprøver foretaget over minimum 3 måneder. Der bør søges enkelttilskud til behandlingen.

Behandlingens primære formål er at reducere mængden af bakterier i luftvejssekret og derved hyppigheden af akutte exacerbationer. Sekundære formål er begrænsning af inflammation i luftvejene.

Behandling af akut forværring

Da op imod 80 % af alle patienter med bronkiektasier er koloniserede med potentielt patogene bakterier

i stabil fase, er definitionen af den akutte forværring en ren klinisk diagnose (øget dyspnø, øget ekspektorat mængde, øget ekspektorat purulens og eventuelt almensymptomer). Tilsvarende gælder at den potentielt patogene bakterieflora har en anden fordeling hos patienter med bronkiektasier, hvor den hyppigst isolerede bakterie er Hæmophilus influenzae. Patienter med lav lungefunktion (FEV1 < 30 % i stabil fase), hyppige (>4/år) infektioner og/eller nylig infektion (< 3 måneder) har høj risiko for Pseudomonas-kolonisation.

Relevant antibiotikavalg ved akut forværring er således primært penicillinpræparat med dækning overfor gram negative bakterier. Amoxicillin med clavulansyre ved mistanke om β-lactamaseproducerende bakterier. Ved Pseudomonasinfektion skal patienten to-stofs behandles efter resistens-svar. Inhaleret antibiotika kan være det ene medikamina i en sådan behandling.

Behandlingsvarighed ALTID min. 14 dage.

Selvbehandlingsplan

Patienter med >2 exacerbationer/år bør udstyres med selvbehandlingsplan. Håndtering af selvbehandlingsplaner er en specialistopgave og varetages af lungemedicinsk ambulatorium. Iværksættelse af selvbehandling skal ALTID forudgås af indsendelse af et ekspektorat. Umiddelbart efter patienten har produceret ekspektoratet kan behandlingen imidlertid påbegyndes. Patienten vil kun blive kontaktet af Lungemedicinsk Afdeling såfremt der er behov for at ændre antibiotika-behandling. Patienten er mundtligt og skriftligt informeret om produktion af og håndtering af ekspektorat, om behandlingsvarighed, om, at hun kun kontaktes i forbindelse med behov for at ændre antibiotikabehandling samt om at hun skal tage lægekontakt såfremt symptomerne forværres efter påbegyndt behandling eller såfremt der ikke er tegn til bedring efter to behandlingsdøgn (se reference 2)

Andre behandlingsforslag

Inhalationssteroid: Såfremt patienten har en grundsygdom der kræver kortikosteroid skal denne behandling selvfølgelig fortsætte. Kortikosteroid har ingen plads i behandlingen af idiopatiske bronkiektasier, tværtimod kan behandlingen forværre tilstanden.

β2-agonist: Der findes ingen kontrollerede studier vedrørende effekten af korte eller langtidsvirkende beta-2-agonister på bronkiektasier.

Mukolytica: Der foreligger ingen dokumenteret effekt af hverken orale mukolytika eller inhalerede mukolytika. Ved non-cystisk fibrose bronkiektasier er der studier, der tyder på en mulig skadelig effekt af Pulmozyme.

Mannitol er endnu på eksperimentel plan, men lovende som mucolytika.

Kirurgi anvendes sjældent og kun ved helt lokal sygdom.

Efterbehandling og kontrol

Patienter med vedvarende symptomgivende sygdom kontrolleres i bronkiektasi-ambulatoriet, Lungemedicinsk Afdeling. Der foretages også her udredning af patienter med mulige bronkiektasier.

Patienter med anden tilgrundliggende sygdom

(se venligst ætiologi)

Bør følges i henhold til gældende retningslinjer for disse og med særlige hensyn til komplikationer herunder tilstedeværelsen af bronkiektasier.

Overordnet strategi

Hos bronkiektasi-patienten som ikke er i profylaktisk antibiotikabehandling kan man vælge en kombination af planlagte kontroller hver 6.-12. måned afhængig af sygdommens sværhedsgrad og symptombetinget kontakt i form af selvbehandlingsplan. Patienter i profylaktisk antibiotika-behandling ses hver 3.-6. måned afhængig af sygdomssværhedsgrad. Der foretages dog blodprøvekontrol hver 3. måned.

Planlagte kontroller

Ved den planlagte kontrol bør følgende undersøgelser udføres:

Lungefunktion

Patienterne bør have foretaget spirometri årligt for at følge et eventuelt fald i lungefunktionen.

Billeddiagnostik

Rutinemæssig billeddiagnostik bør, når diagnoserne er stillet, ikke være nødvendig i stabil fase. Konventionel røntgen af thorax kan tages i forbindelse med exacerbationer.

Mikrobiologisk

Patienten foretager ekspektoratundersøgelse i forbindelse med aktivering af selvbehandlingsplanen. Når selvbehandlingsplanen udleveres instrueres patienten i opsamling af ekspektoratundersøgelse og pjecen ”Sådan opsamler du en opspytsprøve” udleveres (se reference 3). På følgesedlerne til KMA noteres i notatfeltet: Bronkiektasi, selvbehandlingsplan, att UMW. Patienterne orienteres om, at vi tager kontakt til dem, såfremt udkommet af ekspektoratundersøgelsen gør, at der skal ændres antibiotika, ellers orienteres de om fundet ved næste ambulante besøg.

Referencer

Appendix 1: Billeddiagnostik

Reference 2: Selvbehandlingsplan for bronkietasi

Reference 3: Sådan opsamler du en opspytsprøve