Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Tuberkulose crash - Vejledning for Lungemedicinsk Afdeling

 

 

Problemstilling1

Målgruppe1

Definition af begreber1

Formål2

Diagnostik af tuberkulose2

Mikroskopi og dyrkning2

Logisktisk fordeling af patienter med tuberkulosebehandling4

Børn med tuberkulose4

Behandling af tuberkulose4

Isolation4

Anmeldelse4

Standardbehandling4

Bivirkninger5

Leverpåvirkning5

Udslæt og kløe6

Information af patienten6

Hygiejniske foranstaltninger i forbindelse med pleje af TB-patienten7

Compliance/DOT7

Syge-/raskmelding7

Kontrol af patienter i behandling for aktiv tuberkulose7

Miljøundersøgelse7

Metode9

Referencer til evidens9

 

 

Problemstilling

Tuberkulose (TB) er en samlebetegnelse for infektioner forårsaget af den humanpatogene bakterie Mycobacterium tuberculosis (MT).

 

Målgruppe

Patienter med mistanke om tuberkulose

 

Definition af begreber

TB inficerer regionale lymfeknuder primært regionale lynfeknuder og ligger her latent. Latent TB kan blusse op og blive til aktiv TB-sygdom på et senere tidspunkt. Hos nyligt smittede er risikoen 5-10% i løbet af livet

Det er udelukkende lungetuberkulose, som er smittefarlig. Jo mere man hoster, jo mere smitter man. Af samme grund skal patienter mistænkt for lungetuberkulose være isolerede fra det øjeblik mistanken opstår.

 

Formål

Shortguide til diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering af patienter inficeret med Mycobacterium tuberkulosis complex(MT).

 

Diagnostik af tuberkulose

Sikker diagnose stilles ved dyrkning af MT fra relevant materiale.

Tentativ diagnose stilles ved:

Påvisning af syre-alkoholfaste stave ved mikroskopi

Polymerase chain reaction (PCR) positive for MT

Typiske histologiske forandringer

Typisk klinik

Positiv tuberkulin hudtest (Mantoux)

Positiv IGRA (T-spot eller QuantiFeron)

 

 

Mikroskopi og dyrkning

Hvis røntgen af thorax giver mistanke om TB sendes ekspektorat x 3 til Statens Serum Institut til mikroskopi, PCR og dyrkning. Prøver fra TB patienter indeholder typisk få bakterier sammenlignet med andre infektionssygdomme, hvorfor god prøvekvalitet og tilstrækkelig ekspektorat mængde er afgørende. PCR vil være positiv ved tilstedeværelsen af mere end 103 bakterier. Hvis pt. ikke ekspektorerer, eller der er TB-suspekte forandringer på røntgen af thorax og/eller klinisk mistanke om TB trods negativ direkte mikroskopi/PCR, gøres bronkoskopi med bronkial lavage (BL). Opretholdes mistanken, opretholdes isolation til patienten har gennemført 14 dages behandling

Ved TB-pleurit er pleuravæsken kun positiv hos 25% selv ved gentagne dyrkninger. Dyrkning af pleurabiopsi er næsten 100% diagnostisk.

Biopsimateriale fra glandler/operationer med TB-suspekte fund sendes til mikroskopi og dyrkning (SSI).

Billeddiagnostik

Røntgen af thorax tages på alle patienter – også ved ekstrapulmonal TB. Røntgenfotografering af smittefarlige tuberkulosepatienter foregår i Røntgenafdelingen, patienten skal transporteres i en ren seng og bærer mundbind under hele opholdet uden for isolationsstuen.

Ved positivt fund af MT undersøges patienten biokemisk med:

CRP, leukocytter med differentialtælling, hæmatologi incl trombocytter, levertal, incl INR, væsketal incl albumin Hepatitis-screening og HIV-test

 

Logisktisk fordeling af patienter med tuberkulosebehandling

I henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger varetager Lungemedicinsk Afdeling al behandling af lungetuberkulose, med mindre patienten er HIV-positiv eller har multiresistente bakterier ved dyrkning. Behandling af latent tuberkulose foregår ligeledes i Lungemedicinsk Afdeling. Behandling af ekstrapulmonal tuberkulose kan foregå såvel i lungemedicinsk regi som i infektionsmedicinsk regi, dog skal der altid foretages miljø-opsporing i lungemedicinsk regi. Børn med tuberkulose indlægges på Børneafdelingen i isolationsperioden. Børn med latent tuberkulose varetages i Lungemedicinsk Afdeling.

Børn med tuberkulose

Børn med mistanke om tuberkulose udredes og indlægges ved behov på Børneafdelingen, der udfører ventrikelskyllevandsundersøgelse og røntgen af thorax. Udlevering af den medicinske behandling og miljøundersøgelsen varetages af Lungemedicinsk Ambulatorium.

Lungemedicinsk Afdeling varetager den ambulante kontrol af børnene i samarbejde med børneafdelingen.

 

Behandling af tuberkulose

Ved behandlingsstart udfyldes tuberkulosebehandlingsskema og medicinen ordineres i FMK. Der henvises til miljø-opsporing.

 

Isolation

Alle patienter indlagt på mistanke om lunge-TB skal isoleres. Patienten kan, såfremt de hjemlige forhold tillader det, hjemmeisoleres i hele eller dele af isolationsperioden. Efter 14 dages medicinsk behandling er patienten (sædvanligvis) ikke længere smittefarlig.

 

DOT-behandling

Patienter som er socialt skrøbelige eller hvor adheræns-problematik til behandlingen forudses tilbydes direct observed therapy (DOT) behandling. Patienten skal acceptere dette tiltag. DOT ordineres i journalen og kan kun ophøre ved lægelig seponering. DOT varetages i kommunalt regi.

 

Anmeldelse

Alle patienter skal, så snart diagnosen er verificeret, anmeldes til embedslægeinstitutionen på ”blanket til anmeldelse af smitsomme sygdomme”, blanket nr. 1515.

 

Standardbehandling

Standarddosering for en person på 50 kg eller derover er

Isoniazid/Pyridoxin 300 mg/20-60 mg x 1 i min. 6 måneder

Rifampicin 600 mg x 1 i min. 6 måneder

Ethambutol 1200 mg x 1 i min. 2 måneder eller til patienten er mikroskopi-negativ

Pyrazinamid 2000 mg x 1 i min. 2 måneder eller til patienten er mikroskopi-negativ

Til børn doseres medicinen efter vægt (NB: dosis for det enkelte medikament må ikke overstige voksendosis).

Isoniazid 10(10-15) mg/kg

Rifampicin 15 (10-20) mg/kg

Etambutol 20(15-25) mg/kg

Pyrazinamid 35(30-40) mg/kg

NB: Al medicin i forbindelse med TB-behandling udleveres gratis!

Reduceret medicindosis gives i tilfælde af:

Vægt <50 kg (bilag 1, tabel 1 og 2)

Nedsat nyrefunktion (bilag 1, tabel 3)

Svært nedsat leverfunktion

 

Bivirkninger

Patienterne skal give ambulatoriet besked, hvis der kommer bivirkninger.

Leverpåvirkning

Leverprofil uden INR undersøges 14 dage efter påbegyndt behandling og herefter månedligt i behandlingsperioden.

Al behandling standses ved:

Svær kvalme

Gentagne opkastninger

Leverenzymstigning over 6-8 gange øvre normalgrænse

Bilirubinstigning til > 2 gange øvre normalgrænse

OBS: 3 dage efter ophør af behandling må patienterne anses for at være smitsomme.

Behandlingen genoptages trinvist, et stof ad gangen.

 

 

Udslæt og kløe

Ved kløe og usikkert udslæt fortsættes behandlingen, eventuelt med tillæg af antihistamin. Ved kraftigt udslæt pauseres med al behandling indtil hududslættet er svundet og derefter genoptages behandlingen trinvist, et stof ad gangen.

Særlige situationer

Hvis pt. ikke kan indtage medicin per oralt kan i.v.-behandling gives med Isoniazid og Rimactan og Etambutol, suppleret med Moxifloxacin. Der skal søges enkelt udleveringstilladelse til præparaterne.

 

Information af patienten

Patienten skal informeres om grundlag for behandling og forstå og acceptere behandlingens omfang, varighed og almindeligt forekommende bivirkninger – herunder relevante medicininteraktioner og mådehold angående alkohol. De bivirkninger der bør nævnes for patienter er:

Træthed, ledsmerter og svien i maven

Sløret syn; denne bivirkning skal få patienterne til straks at kontakte øjenlæge eller lungemedicinsk afdeling.

At urin, sved og tårer kan farves rødt og bløde kontaktlinser kan optage den røde farve

At P-piller ikke er effektive som gravitetsprofylakse

Patienterne skal kontakte ambulatoriet hvis de får:

Generende kløe og/eller udslæt uanset udseende

Dårlig appetit, kvalme eller opkastninger

 

Syge-/raskmelding

Alle patienter skal sygemeldes de første 14 dage. For patienter, som har professionel kontakt til børn, vuggestuer, børnehave, skoler eller andre institutioner, eller som har kontakt til personer med nedsat immunitet gælder følgende: smittefarlige patienter skal sygemeldes i mindst 1 måned.

Patienter med lungetuberkulose, som ikke er smittefarlige, skal sygemeldes i 14 dage.

 

Kontrol af patienter i behandling for aktiv tuberkulose

Beskrivelse af kontrolforløb se bilag 2 ”Aktiv kontrol hver måned”.

Ved udskrivelse af patienterne fra afdelingen skal medgives:

Tid til miljøundersøgelse, såfremt denne ikke er udført under indlæggelse

Medicin til næste ambulante kontrol

Kontrol af CRP og levertal bestilles og tages forud for næste kontrol, givet der ikke er set tegn til leverpåvirkning under indlæggelsen, ellers tidligere, efter aftale med den tuberkulose-ansvarlige.

Patienterne ses hos sygeplejerske efter 1 måned, hos læge efter 2 måneder, og så fremdeles hver 2. måned til behandlingsophør, samt efter yderligere 3 måneder til lægekontrol samt kontrol-foto efter 12 mdr uden ambulant besøg. Der foretages ekspektoratundersøgelse forud for 2. ambulante kontrol

Såfremt der ved lægekonsultationen efter 2 måneder vedvarende er synlige syrefaste stave ved direkte mikroskopi skal patienten fortsætte 4 stofs antituberkuløs behandling og medgives ekspektoratdåse, som indsendes en uge før 3 måneders kontrol, som konverteres til en lægekonsultation. 4 stofsbehandlingen samt månedlige lægekontroller fortsætter, til der ikke længere er synlige bakterier ved mikroskopi. Herefter fortsætter patienten med 4 måneders to stofsbehandling og følger samme algoritme for kontroller som øvrige patienter i to stofsbehandling, hver 2. måned hos sygeplejerske, hver 2. måned hos læge.

 

 

Referencer til evidens

Dansk Lungemedicinsk Selskab, Diagnostik af tuberkulose, 2019.

Dansk Lungemedicinsk Selskab, Behandling af tuberkulose, 2019.